Il corretto percorso per la Diagnostica delle Allergie Alimentari: il punto di vista del pediatra di famiglia. Introduzione

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1 Rachele G. Antignani Pediatra di famiglia ASL NA 3 Sud r.antignani@virgilio.it Il corretto percorso per la Diagnostica delle Allergie Alimentari: il punto di vista del pediatra di famiglia. Introduzione L Allergia Alimentare (AA) è una risposta anomala del sistema immunitario, scatenata dal contatto con un alimento che comunemente viene assunto senza problemi. Studi recenti condotti soprattutto negli Stati Uniti rilevano che i disturbi indotti da AA interessano fino al 5% dei bambini di età inferiore a 3 anni e circa il 4% della popolazione adulta (Boyce et al. 2010). Piu recentemente (Sicherer 2011) e stato segnalato che la prevalenza complessiva dell AA è del 3 6%, fino al 10% in alcune zone; varia con l età, la zona geografica e talora con l etnia. Comunque, nonostante l effettivo aumento di incidenza negli ultimi decenni, si nota una sovrastima nella popolazione generale, e purtroppo non solo da parte dei pazienti e delle loro famiglie, ma anche dal personale sanitario. Puo essere dovuta a qualsiasi cibo, ma gli allergeni piu spesso coinvolti, definiti allergeni maggiori,nel bambino sono latte, uovo, arachidi e frutta con guscio, pesce, crostacei, grano e soia (Sicherer et al. 2010). Le manifestazioni cliniche sono dovute a tre diversi meccanismi immunologici

2 ALLERGIA ALIMENTARE IgE mediata SOA Orticaria Angioedema Rinite Asma Anafilassi gastroenterica Mista Dermatite Atopica Esofagite eosinofila Enterite eosinofila Non IgE mediata Dermatite da contatto Malattia celiaca FPIES Sindrome di Heiner Proctocolite Dermatite erpetiforme Sicherer et al., 2010 Le manifestazioni cliniche dell Allergia Alimentare IgE mediate sono caratterizzate da un esordio acuto (entro 2 ore) e coinvolgono uno o piu organi come la cute (Orticaria ed Angioedema), apparato respiratorio (Rinocongiuntivite ed Asma), gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea). Le forme non-ige mediate, ma cellulo-mediate hanno un esordio ritardato o sono croniche, come reflusso gastro-esofageo, stipsi o enterocolite (FPIES = Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome o SEA) E proctocolite, che si manifestano con anemia da carenza di ferro e sangue nelle feci. Le forme cosidette miste IgE e non-ige mediate, anch esse ad esordio ritardato o cronico, sono la Dermatite atopica o le Gastroenteropatie eosinofiliche. Diagnosi I problemi correlati all Allergia Alimentare nel bambino riguardano: Lo stato di salute fisica e mentale Le attivita e le relazioni interfamiliari Lo stress

3 Lo stato economico della famiglia Limitazione dell attivita scolastica L Allergia Alimentare può manifestarsi con quadri clinici diversi e i test diagnostici più comunemente utilizzati (cutanei e/o sierologici) non hanno sensibilità e specificità tali da affermare o escludere in modo definitivo la diagnosi; possono infatti risultare positivi in soggetti che tollerano bene l alimento o, al contrario, almeno alcuni di essi possono risultare negativi in soggetti affetti da allergia non IgE-mediata. Ciò può accadere in particolare in pazienti che presentino sintomi gastroenterici La Diagnosi di AA e complessa perche implica notevoli rischi di isolamento del bambino e tendenza a stati ansiosi e di iperprotezione da parte delle famiglie. Occorre che la diagnosi sia precoce ma anche precisa ed e assolutamente necessario che tutte le figure professionali che si occupano del benessere del bambino parlino un linguaggio univoco e non confondente. Il sospetto diagnostico deve essere posto nell ambulatorio del pdf con accurata anamnesi ed esame obiettivo. Infatti il pdf inizia il percorso di accompagnamento assistenziale del bambino e della sua famiglia fin dalla nascita (nella maggior parte dei casi), per cui puo accumulare moltissimi dati di conoscenza. Puo con il tempo confrontare le sue osservazioni cliniche con i fattori di rischio familiare, riducendo le reticenze ed omissioni, volontarie o inconsapevoli dei familiari. I Centri di II e III livello dovrebbero essere poi facilmente raggiungibili per l accuratezza diagnostica e per il monitoraggio dei casi clinici piu complicati. Anamnesi La raccolta di un accurata anamnesi costituisce la base del percorso diagnostico, ed è spesso sufficiente ad individuare l alimento (o gli alimenti) incriminati, soprattutto nel caso di allergie IgE-mediate, nelle

4 quali le manifestazioni cliniche seguono immediatamente l ingestione dell alimento. Bisogna indagare soprattutto: i sintomi che vengono riferiti dal paziente (dalla mamma) quando è avvenuta l ultima reazione e quanto tempo è passato dalla precedente quale potrebbe essere l allergene in questione la quantità di alimento ingerito l intervallo di tempo intercorso tra l ingestione e la manifestazione clinica se ci sono stati segni o sintomi analoghi in altre situazioni se sono presenti altri fattori, oltre all ingestione dell alimento, perché la reazione si verifichi (come nel caso dell assunzione di alcuni farmaci o di attività fisica intensa). Nell indagine anamnestica non vanno trascurati gli eventuali allergeni occulti. Il fenomeno degli allergeni occulti è legato alla presenza in modo non evidente di un allergene in un alimento, come per esempio la presenza, in un dolce, di gelatina di pesce come semplice guarnizione. La confezione industriale dei cibi ha enormemente amplificato la possibilità di reperire, in modo del tutto inaspettato, allergeni occulti (es: latte o soia nei salumi, caseina nel vino, etc.) con lo scatenamento di reazioni verso cibi ritenuti totalmente innocui. Skin Prick Test Questo test cutaneo, in vivo, rappresenta spesso la prima tappa nella diagnostica allergologica: è infatti sicuro, veloce, economico e di semplice esecuzione anche se di complessa interpretazione. Rileva un ipersensibilità IgE-mediata a livello cutaneo. Viene praticato nell ambulatorio del pdf. Se un prick test risulta negativo si esclude (con un valore predittivo negativo > 90%) la sensibilizzazione del paziente verso l allergene, e quindi l allergia IgE- mediata nei confronti di quell alimento. Il risultato positivo, invece, indica una sensibilizzazione a livello immunologico, che però non sempre si associa a una reattività clinica: il test è quindi altamente sensibile ma poco specifico.

5 Quindi il prick test presenta: SEMPLICITA DI ESECUZIONE ED INTERPRETAZIONE MINIMA INVASIVITA RISCHIO QUASI NULLO DI EFFETTI COLLATERALI COSTI MODESTI PER IL MATERIALE USATO (allergeni, strumenti x il prick e lettura) MINIMO DISAGIO PER IL TEMPO NECESSARIO PER LA LETTURA Prick by prick Questo test è analogo al prick test, ma anziché un estratto commerciale viene usato l alimento fresco. Il test si effettua principalmente per gli alimenti vegetali, le cui proteine sono labili e possono essere alterate dalla preparazione industriale dell estratto commerciale, dando risultati falsamente negativi. Ciò comporta che spesso i prick by prick danno positività cutanee molto evidenti, negli stessi pazienti in cui l estratto ha dato un risultato negativo. Il TPO e il gold standard nella Diagnosi dell Allergia Alimentare e puo essere effettuato in ambiente protetto. La Component-Resolved Diagnosis (CRD) e importante nella diagnostica dell allergia alimentare, ma rappresenta un test di II livello.

6 Anamnesi ed esame obiettivo Alimenti piu volte tollerati Storia non chiara Rifiuto dell alimento La storia suggerisce allergia IgEmediata Rassicurazione Prick test/ PbP e/o IgE specifiche Negativi Positivi Reintroduzione a domicilio Valutare altre diagnosi non IgE-m. Dieta di esclusione Reintroduzione in ambiente protetto TPO Positivo Negativo Esclusione dell alimento TPO dopo almeno 6 mesi Reintroduzione

7 Interazione tra 1 e 2 livello nella diagnosi allergologica Raccomandazioni EAACI Procedure diagnostiche per Allergia alimentare nei bambini Storia di reazione anafilattica agli alimenti SPT and/or sige Positivo Storia di reazione agli alimenti SPT and/or sige Pediatra di famiglia Diagnosi differenziale Livello IgE molto alto Livello IgE basso Forte storia clinica Prick by Prick Food Challenge Allergologo Diagnosi allergene specifica Dieta di eliminazione Breaking frontiers for better early diagnosis P. Eigenmann Allergy 2004: 59: RGA

8 DERMATITE ATOPICA Nella DA molto spesso viene eliminato l alimento senza avere nemmeno la sicurezza diagnostica. Bisogna pensare ad un associazione tra Eczema e AA quando un eczema e grave e non migliora con la terapia topica steroidea, o se necessita di un continuo impiego della stessa e se lo SCORAD e > 40. E ancora bisogna considerare che non sempre i genitori dicono il vero. Bisogna controllare quanti tubi di pomata consumano al mese. Valutare la presenza di una infezione batterica secondaria. Valutare se sono presenti altri sintomi associati, infatti quando e presente Allergia Alimentare e frequente l associazione con sintomi gastrointestinali, deficit della crescita, irritabilita e disturbi del sonno. Le indicazioni date anche dalla Commissione Orticaria e Dermatite atopica della SIAIP sono chiare, ma purtroppo ancora tanti lattanti con Dermatite vengono messi a dieta con latti speciali e per lunghi periodi di tempo. FPIES O SEA La diagnosi si basa fondamentalmente su criteri clinici: età inferiore ai 9 mesi alla presentazione, l esposizione al cibo incriminato provoca vomito ripetuto e/o diarrea entro 4 ore senza altre cause dei sintomi, i sintomi sono limitati all apparato gastroenterico, l eliminazione dell alimento dalla dieta determina risoluzione della sintomatologia e un challenge standardizzato o la riesposizione accidentale all alimento provoca la ricomparsa della stessa. Gli SPT sono tipicamente negativi; l Atopy Patch Test può avere un ruolo ma la sua validità non è sufficientemente chiara in questa patologia; il TPO rimane il gold standard, ma può non essere necessario quando la sintomatologia clinica si presenta dopo l ingestione dell alimento ( particolarmente se in maniera ripetitiva) e non ci sono altre spiegazioni per essa. Sicuramente utile, invece, per monitorare lo sviluppo della tolleranza.

9 La FPIES rappresenta una sindrome non ancora perfettamente conosciuta e cio spiega il numero elevato di indagini che abitualmente vengono eseguite in PS e di diagnosi errate che vengono effettuate prima che venga posta la diagnosi corretta. BIBLIOGRAFIA Boyce et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105. Burks et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906. Heinzerling et al. Clin Transl Allergy 2013;3:3 Burks et al. Pediatrics 2011;128:955. Walsh et al. Br J Gen Pract 2011;61:473. Burks et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906. Giovannini et al. Ital J Pediatr 2014;40:1. Markelund B. et al. Curr Op Allergy Immunol 2007;7: Rance F. et al. Food Allergy in children suffering from atopic eczema. Pediat. Allergy Immunol. 2008;19: