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Erico Santini
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1 SPEDIRE OBBLIGATORIAMENTE IL SEGUENTE MODELLO A MEZZO RACCOMANDATA CON RICEVUTA DI RITORNO Direzione Cultura, Turismo e Sport Settore Sport Alla Regione Piemonte Direzione Cultura, Turismo e Sport Settore Sport Via Avogadro, TORINO MODELLO DI DOMANDA PER L ISCRIZIONE ALL ALBO DELLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE STORICHE DEL PIEMONTE L.R. 18 dicembre 2002, n. 32 art. 2. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA Il/La sottoscritto/a... nato/a a...prov... il... residente in... Prov... Indirizzo... Telefono....Fax.. nella sua qualità di Presidente pro tempore dell Associazione Via... Comune. Prov... Telefono....Fax.. 1

2 C H I E D E che l Associazione medesima venga iscritta all Albo Regionale: nella sezione A), Associazioni costituite da almeno 70 anni; nella sezione B), Associazioni costituite da almeno 70 anni e la cui sede sociale sia la medesima da almeno 50 anni. Il/La sottoscritto/a, inoltre, fornisce, con questa domanda, sotto forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre artt. 46 e 47-, tutti i dati, le notizie e le informazioni a corredo della richiesta di iscrizione nell Albo delle Associazioni sportive storiche del Piemonte, ai sensi della L.R. 18 dicembre 2002, n. 32, art. 2; A L L E G A 1) copia fotostatica dell atto costitutivo del sodalizio o, se non disponibile, copia di documentazione comprovante l effettiva esistenza dello stesso sodalizio da almeno 70 anni (per l iscrizione nella sezione A); 2) copia fotostatica dell atto costitutivo del sodalizio o, se non disponibile, copia di documentazione comprovante l effettiva esistenza dello stesso sodalizio da almeno 70 anni, nonché della permanenza nella stessa sede da almeno 50 anni (per l iscrizione nella sezione B); 3) copia fotostatica dello statuto in vigore, riportante gli estremi della registrazione. 2

3 l'associazione sportiva richiedente: Il/La Sottoscritto/a dichiara che I. si è costituita nell anno.., presso (1).; II. III. IV. con la forma giuridica di (2).. ; attualmente ha la forma giuridica:.; non persegue fine di lucro; V. ha come finalità statutaria lo svolgimento di attività sportiva; VI. è affiliata alla/e Federazione/i sportiva/e (3) ; (indicare l anno di prima affiliazione)... ; è affiliata all Ente/i di promozione sportiva/e (4)......; (indicare l anno di prima affiliazione).....; VII. è in possesso di documentazione e riconoscimenti (articoli di giornali, pubblicazioni, comunicazioni pubbliche, fotografie, filmati, trofei conquistati, etc,) attestanti lo svolgimen- to di attività sportive a partire dall anno ; VIII. svolge attività nelle seguenti discipline sportive ; IX. ha interrotto, eventualmente, l attività per il seguente periodo:.....; X. è in possesso di documentazione contabile a partire dall anno ; XI. è in possesso dei seguenti beni di interesse storico-culturale sportivo: arredi; attrezzi e/o capi di abbigliamento sportivi; documenti, cimeli e trofei 3

4 XII. ha attualmente a disposizione il seguente/i impianto/i sportivo/i per svolgere l attività sociale (5): ; XIII. permane nell attuale sede a partire dall anno in qualità di (6).. (da compilare a cura delle Associazioni che richiedono l iscrizione alla sezione B), dell Albo regionale delle Associazioni sportive storiche del Piemonte); XIV. ha avuto la piena disponibilità di altre sedi a partire da. (indicare l indirizzo delle eventuali sedi e i periodi di permanenza) (da compilare a cura delle Associazioni che richiedono l iscrizione alla sezione B), dell Albo regionale delle Associazioni sportive storiche del Piemonte). Il/La sottoscritta dichiara, altresì, che: XV. è a conoscenza del fatto che non verranno accettate istanze redatte su modello diverso da quello regionale; XVI. le notizie, i dati e le informazioni indicati nel presente modello di domanda corrispondono al vero e che a richiesta dell Amministrazione Regionale, esibirà tutta la documentazione attestante quanto dichiarato...., lí.../.../ (Comune) (data) FIRMA del Presidente e/o Legale Rappresentante (leggibile) NOTE (1) (indicare il luogo); (2) (indicare se si tratta di Associazione sportiva, Società di mutuo soccorso, Comitato, altro); (3) (indicare la Federazione o le Federazioni alla/e quale/i l Associazione è affiliata); (4) (indicare l Ente/i di promozione sportiva al/ai quale/i l Associazione è affiliata); (5) (indicare la tipologia e l esatta ubicazione e l anno di costruzione dell impianto sportivo); (6) (proprietaria, locataria, concessionaria, etc.). 4

5 RICORDARSI DI ALLEGARE LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL PRESIDENTE DELL ASSOCIAZIONE SPORTIVA NORME PENALI - D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 ART Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal Testo Unico, è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. - L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. - Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. CONTROLLI - D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 ART. 71. L'Amministrazione Regionale è tenuta ad effettuare idonei controlli, a campione, ed in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità della Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà. NORMATIVA SULLA PRIVACY - D.lgs.196/2003 e s.m.i. Questa Amministrazione utilizzerà i dati conferiti con queta dichiarazione nel rispetto della normativa in oggetto ed esclusivamente per le finalità inerenti il procedimento ad essa inerente, in ottemperanza ai principi di necessità, pertinenza e non eccedenza del trattamento di cui all'artt. 3 ed 11 del D.gls.196/

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