COMUNE DI CAORSO. Provincia di Piacenza OGGETTO: DOMANDA D AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE

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1 COMUNE DI CAORSO Provincia di Piacenza AL COMUNE DI CAORSO OGGETTO: DOMANDA D AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE Il/la sottoscritto/a, in qualità di genitore. c h i e d e per l anno educativo 2017/2018 l ammissione al servizio di Nido d Infanzia Comunale Il Delfino di: Nato/a a il Residente a TIPO DI SERVIZIO RICHIESTO: _ tempo pieno _ part-time (fino alle ore 12,30) A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di false dichiarazioni e della perdita automatica dei benefici eventualmente ottenuti a seguito delle stesse, DICHIARA PADRE Cognome e nome nato/a a il È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: Recapiti telefonici: MADRE Cognome e nome nato/a a il È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: Recapiti telefonici:

2 Sorelle/fratelli Cognome e nome nato/a a il nato/a a il nato/a a il nato/a a il nato/a a il ALTRI COMPONENTI totale componenti nucleo familiare In caso di separazione legale riportare gli estremi del decreto di omologa: N... Data. Per le famiglie non italiane: specificare la lingua parlata in famiglia... e il livello di comprensione della lingua italiana BUONO SUFFICIENTE SCARSO SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILITÀ DEL BAMBINO PER IL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE (i problemi di salute e la condizione di disabilità del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica) Di aver adempiuto agli obblighi vaccinali prescritti dalla normativa vigente (LR n.19 del 2016 art.6 c.2); CARICO FAMILIARE Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso mancato riconoscimento del figlio abbandono del nucleo. punti separazione divorzio genitori non conviventi altro... punti permanenza di un figlio in lista d attesa nell anno precedente. punti Presenza di un genitore disabile o con invalidità superiore ai 2/3 punti

3 Presenza di un genitore con grado di invalidità dal 33% al 67% punti (i problemi di salute e la condizione di disabilità del/i genitore/i devono essere documentati mediante certificazione medica) N figli in età 0-3 anni: (escluso quello per cui è stata presentata la domanda) N 1.. punti N 2 e oltre punti N figli in età sopra i 3 anni purché minorenni N 1.. punti N 2.. punti Oltre.. punti Presenza di un figlio diversamente abile.punti CARICO SOCIALE I casi sociali vanno accertati dal servizio sociale comunale o segnalati dai servizi AUSL e verificati dalla Giunta Comunale. ATTENZIONE L attribuzione dei punteggi è riservata all Ufficio SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI MADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del Cognome e nome 1 occupata 1 non occupata punti 1 lavoro subordinato 1 lavoro autonomo 1 a tempo pieno punti 1 a tempo parziale 1 fino a 18 ore 1 fino a 24 ore punti 1 turni 1 notturni 1 diurni punti 1 lavoratore trasfertista punti 1 iscritta a graduatoria per conferimento di incarichi/supplenze punti SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del Cognome e nome 1 occupata 1 non occupata punti

4 1 lavoro subordinato 1 lavoro autonomo 1 a tempo pieno punti 1 a tempo parziale 1 fino a 18 ore 1 fino a 24 ore punti 1 turni 1 notturni 1 diurni punti 1 lavoratore trasfertista punti 1 iscritta a graduatoria per conferimento di incarichi/supplenze punti CONDIZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE 1 ISEE FINO A 6000,00 punti 1 da 6000,01 a 7000,00 punti 1 da 7000,01 a 9000,00 punti 1 da 9000,01 a 11000,00 punti 1 da 11000,01 a 13000,00 punti 1 da 13000,01 a 15000,00 punti 1 oltre 15000,00 punti A parità di punteggio totale, il reddito inferiore costituisce criterio di precedenza. Ad ulteriore parità di punteggio, l ordine di precedenza sarà determinato dalla data di nascita del bambino (precede il più vecchio). DICHIARA INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.L.vo 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue: I dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al nido d infanzia Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatica. Il conferimento dei dati è obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. L eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido. I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso l Albo Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza. Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione:

5 Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o giudiziari sarà effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per l accesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Il trattamento medesimo ha le seguenti finalità: iscrizione e frequenza ai servizi educativi per la prima infanzia I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporterà l esclusione dal diritto di frequenza. Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Caorso Piazza Rocca nr CAORSO Il Responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Educativi e di Prossimità al Cittadino. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente. Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell origine dei dati personali, b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per presa visione Firma dell interessata/o......

6 E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: _ Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; _ Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; _ È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; _ È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. Caorso, lì RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta, ai sensi dell art. 38 del DPR 445 del , che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Caorso, lì L addetta/o

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