TESI DI LAUREA LE NEOPLASIE IN GRAVIDANZA: IL RUOLO DELL OSTETRICA NELL ASSISTENZA ALLA GESTANTE CON CARCINOMA MAMMARIO.

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE AMEDEO AVOGADRO FACOLTÀ DI MEDICINA, CHIRURGIA E SCIENZE DELLA SALUTE CORSO DI LAUREA IN OSTETRICIA Presidente del Corso: Prof. Nicola SURICO TESI DI LAUREA LE NEOPLASIE IN GRAVIDANZA: IL RUOLO DELL OSTETRICA NELL ASSISTENZA ALLA GESTANTE CON CARCINOMA MAMMARIO. Relatore: Dott. Michele GIANA Candidata: Valentina MANCINELLI Matr. N Anno Accademico

2 INTRODUZIONE Epidemiologia L incidenza del carcinoma della mammella in Italia è di nuovi casi all anno: circa in età inferiore ai 50 anni, tra i 50 e 70 anni ed altri nelle età più avanzate. Il numero di donne attualmente viventi in Italia che hanno avuto in passato una diagnosi di carcinoma della mammella è stimabile a oltre (dati Ministero della Salute). Colpisce circa 1 donna su 10 Le stime di incidenza, basate sulle statistiche di mortalità e di sopravvivenza e sui dati dei registri tumori, mostrano valori più alti al Nord, intermedi al Centro ed inferiori al Sud: i tassi di incidenza standardizzati per età sono del 30-35% più alti nel Nord che nel Sud. Le differenze geografiche si stanno però riducendo e sono praticamente confinate alle età superiori ai 50 anni: nelle donne più giovani l incidenza è ormai simile in tutta Italia. 1

3 Il Ministero della Salute evidenzia alcuni dati: Incidenza: circa nuovi casi all anno, pari al 27% di tutti i tumori femminili Mortalità: decessi all anno, pari al 18% delle morti per tumore nelle donne Probabilità di ammalarsi nel corso della vita: 1 su 10 Guarigione: 2 donne su 3 guariscono I dati epidemiologici indicano che il carcinoma della mammella si riscontra raramente prima dei 25 anni. Nel nostro paese, infatti, la frequenza per età di questa neoplasia mostra un aumento progressivo fino ai 50/60 anni, ovvero in corrispondenza dell età della menopausa; si osserva, invece, una stasi dai 60 ai 65 anni, mentre dopo i 65 anni l incidenza cresce nuovamente. In Italia il carcinoma della mammella ha fatto registrare, tra il 1993 e il 1998, un aumento di incidenza di oltre il 9%. Allo stesso tempo, si è assistito ad un notevole regresso della mortalità (-9,3%), imputabile soprattutto alla diagnosi precoce e al miglioramento delle terapie, con una sopravvivenza a 5 anni superiore all 80%. Questo significa che è molto importante rafforzare le strategie di diagnosi precoce e prevenzione, consentendo a tutte le donne di accedere facilmente a cure efficaci e ad un equo trattamento a livello nazionale. 2

4 L anticipazione diagnostica del tumore alla mammella, permette di salvare, solo in Italia, almeno donne all anno. Proprio per la sua incidenza ma anche per le grosse possibilità di prevenzione e screening, il tumore al seno è sempre più al centro dell attenzione della sanità e della popolazione. In diverse regioni italiane sono stati attivati programmi di screening mammografico, a cui si sono aggiunte iniziative di potenziamento e messe in rete delle unità diagnostiche senologiche per favorire controlli di elevata qualità. Attualmente i programmi si rivolgono quasi esclusivamente a donne con età compresa tra i 40 e 69 anni, coprono il 35.8% della popolazione femminile, anche se va detto che molte donne effettuano comunque il controllo per iniziativa spontanea. In tutte le regioni dove è stato attivato il programma di screening per carcinoma alla mammella, il tasso di partecipazione è stato relativamente soddisfacente, con una media nazionale di oltre il 50% delle aventi diritto. Il cancro della mammella, ma in genere tutti i tumori femminili, sono estremamente debilitanti per la donna. Non solo per la malattia in se stessa ma per il fatto che colpisce una della sfere più antiche simbolo di femminilità, fertilità e maternità. Gli interventi chirurgici sulla mammella, a differenza di altre 3

5 asportazioni in caso di tumore, sono visibili e sono delle vere e proprie amputazioni che hanno un grosso impatto fisico, psicologico e sociale. Negli ultimi anni sono sorte numerose Unità di Patologia Mammaria che offrono un approccio multidisciplinare, determinato da una visione complessiva della paziente e della sua patologia. All interno di queste Unità, l ostetrica dovrebbe e potrebbe avere un ruolo molto importante facendo parte attiva dell équipe. Nei confronti della paziente oncologica l ostetrica ha un ruolo di sostegno e di continuità assistenziale. L obiettivo diventa quindi offrire la miglior assistenza possibile. 4

6 Eziologia Le cause del carcinoma mammario non sono tuttora ben conosciute. Generalmente l età della paziente è considerata un fattore di rischio, infatti, si può notare un aumento di circa del 25% del rischio di ammalarsi in una donna con età superiore ai 40 anni, rispetto ad una donna con età inferiore ai 30 anni in cui il rischio sembra essere abbastanza raro. I fattori riproduttivi sono strettamente legati a una probabilità successiva di sviluppare un cancro al seno. La nulliparità è associata ad un rischio aumentato mentre la parità lo riduce, anche se alcuni studi dimostrano che il rischio di carcinoma mammario è aumentato transitoriamente dopo la gravidanza 1. Anche la data della prima mestruazione e dell inizio della menopausa sono significative: un menarca precoce e una menopausa tardiva sembrano predisporre la donna alla malattia a causa dell aumento dell esposizione agli ormoni femminili. Le radiazioni ionizzanti possono causare il carcinoma mammario ma il rischio pare contenuto all esposizione in età infantile e giovanile. Evidenze scientifiche dimostrano eccessi di tumori mammari nelle 5

7 lavoratrici nell industria chimica, farmacologica e cosmetica e nelle operatrici dei laboratori di ricerca agronomica e biologica. Il collegamento tra abitudini alimentari e incidenza della malattia non sembra essere così stretto come per altre forme tumorali. Tuttavia si è notato che un alimentazione basata su farine eccessivamente raffinate e su alimenti di origine animale favorisca il tumore al seno. Vi è inoltre una modesta associazione tra il consumo di bevande alcoliche e il carcinoma mammario. Si ipotizza che il tumore al seno potrebbe essere prevenuto da una dieta che da un lato riduca la resistenza insulinica e dall altro garantisca un apporto elevato di fitoestrogeni (sostanze vegetali non steroidee debolmente estrogeniche). L evidenza epidemiologica suggerisce che l allattamento al seno protegge dal cancro al seno. Più lungo è l allattamento, maggiore sarà il ruolo protettivo che svolgerà verso lo sviluppo di un eventuale cancro al seno. Le probabilità di cancro al seno tra le donne che hanno allattato per almeno 16 mesi e le donne che non erano in allattamento è stato dello 0.66% 2. L allattamento infatti riduce il numero di ovulazioni proporzionalmente alla sua durata e intensità e mantiene dunque bassi i livelli di 6

8 estrogeni. Una piccola percentuale dei tumori della mammella è dovuta alla predisposizione familiare, tra circa il 5 e il 10%. Una paziente con la madre o la sorella affette da carcinoma della mammella ha un rischio circa doppio di svilupparne uno anch essa, rispetto ad una sua coetanea senza familiarità. Il rischio aumenta con il numero di familiari affetti e con il grado di parentela. Nelle donne a cui viene effettuata una consulenza genetica, deve essere spiegato che non si eredita il tumore, bensì l alterazione genetica predisponente. I geni fin ora più studiati sono BRCA1 e BRCA2 (BReast CAncer). Risulta dunque molto importante eseguire un accurata anamnesi familiare per una corretta valutazione del rischio individuale. Quasi tutti i fattori di rischio noti per il carcinoma mammario sono quindi in relazione con un meccanismo ormonale, mediato principalmente dagli ormoni sessuali, androgeni ed estrogeni, ma anche dall insulina e da altri fattori di crescita. La tabella (Tab.1) riporta i principali fattori di rischio per il carcinoma mammario. 7

9 Tab.1 (Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario, Coordinatore Umberto Veronesi, I Tumori della Mammella, Linee Guida sulla diagnosi il trattamento e la riabilitazione, Novembre 2003). 8