Sezione Friuli Venezia-Giulia

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1 PROPOSTA DI MODALITA ORGANIZZATIVA REGIONALE PER LA GESTIONE DEI PA- ZIENTI CON IMA AD ALTO RISCHIO Le indicazioni attualmente accettate all angioplastica coronarica nell infarto miocardio acuto sono le seguenti (1): PTCA PRIMARIA (come alternativa alla terapia trombolitica) nei pazienti con sopraslivellamento del tratto ST o nuovo blocco di branca sinistra entro 12 ore dall inizio dei sintomi o oltre le 12 ore, se i sintomi ischemici persistono. PTCA PRIMARIA (come alternativa alla terapia trombolitica) nei pazienti con shock cardiogeno insorto nel contesto di un infarto miocardio acuto esordito da meno di 36 ore e nei quali si possa effettuare la rivascolarizzazione entro 18 ore dall insorgenza dello shock. Dalla metanalisi dei trials di confronto tra PTCA primaria e trombolisi sistemica si evince la superiorità della prima strategia terapeutica in termini di riduzione della mortalità, della incidenza di reinfarto non fatale e di stroke a 30 giorni dall esordio della sintomatologia infartuate. ( 2) La superiorità dell angioplastica primaria sulla trombolisi non emerge viceversa dal suo impiego routinario nel mondo reale, come suggerito dalle casistiche numericamente rilevanti ma non randomizzate di vari registri ( NRMI2-3-, MITI registry, German ALKK registry-4-). Sicchè l opinione corrente è che la terapia interventistica potrebbe essere preferita nei sottogruppi di pazienti con infarto miocardio acuto ad alto rischio (infarto anteriore, pazienti anziani o emodinamicamente instabili) o con controindicazioni assolute o relative alla trombolisi. Problemi di ordine prevalentemente logistico impediscono inoltre un uso generalizzato dell angioplastica coronarica primaria.il suo impiego è possibile infatti solamente in un limitato numero di centri dotati di emodinamica interventistica; rispetto alla trombolisi vi è inoltre un ritardo nell inizio della terapia riperfusoria, che diventa sensibilmente maggiore quando un paziente destinato a PTCA primaria venga trasferito da un ospedale sprovvisto di emodinamica interventistica ad un centro cardiologico di III livello. Nell esperienza di Liem e coll. (5), relativa a pazienti con IMA sottoposti ad angioplastica coronarica primaria, tale ritardo, collegato al trasferimento di alcuni pazienti da ospedale ad ospedale, non si ripercuoteva negativamente sul tasso di mortalità, pur associandosi ad una maggior estensione enzimatica dell infarto e ad una funzione ventricolare sinistra peggiore nel controllo a 6 mesi. Per poter coniugare l efficacia della angioplastica coronarica primaria con la rapidità di impiego della trombolisi sistemica, è stata ipotizzata una terapia combinata, che prevede in prima istanza la trombolisi seguita, quanto prima, da una coronarografia di controllo e da una angioplastica coronarica (definita angioplastica di salvataggio programmata) qualora il flusso della coronaria colpevole non risulti ottimale (flusso TIMI =< 0-2). Questa modalità di intervento è stata recentemente testata in 2 studi controllati.nello studio ceco (Prague study 6-), che utilizzava come trombolitico la streptochinasi, l end point combinato di morte, reinfarto non fatale e stroke a 30 giorni non è risultato significativamente differente nel gruppo di pazienti sottoposto a terapia combinata (trombolisi durante il trasferimento ai centri di riferimento per l esecuzione dell angioplastica coronarica) rispetto al gruppo non trasferito e trattato nell ospedale di primo

2 accoglimento con streptochinasi ev. Risultati significativamente migliori sono stati riportati nel terzo braccio dello studio, i casi trasferiti e randomizzati a PTCA primaria. E verosimile che in questo studio la scelta del trombolitico abbia condizionato pesantemente i risultati, determinando nei soggetti destinati a terapia combinata un numero particolarmente elevato di complicanze soprattutto di tipo emorragico (7). Risultati favorevoli sono stati riscontrati nello studio di Ophuis e coll. (8) ed ancora più incoraggianti sono i risultati del PACT trial (9), in cui ad un primo bolo di rtpa (o placebo) faceva seguito l indagine coronarografica ed una angioplastica coronarica qualora il flusso nella coronaria colpevole risultasse insufficiente. Un flusso coronario ottimale (TIMI 3) era già presente alla coronarografia di controllo nel 33 % dei pazienti pretrattati con rtpa, realizzando in questo gruppo un tempo di ammissione avvenuta riperfusione di 42 minuti inferiore rispetto agli altri casi. I pazienti con flusso TIMI 3, e quindi senza necessità di PTCA, mostravano un trend di sopravvivenza migliore a 30 giorni e ad 1 anno ed un valore medio di FE ventricolare sinistra più elevato sia acutamente che nel periodo di convalescenza rispetto ai casi riperfusi dopo PTCA ed a quelli che comunque non si erano ricanalizzati. Le riserve avanzate in passato sulla reale efficacia della rivascolarizzazione coronarica meccanica dopo trombolisi sistemica sono state ridimensionate sulla base di trials recenti (9), di importanti casistiche recentemente pubblicate (10) e della metanalisi effettuata da Ellis e coll. su alcuni studi storici (11). Sulla base di questi risultati, l ANMCO regionale FVG ha deciso di proporre questo tipo di approccio terapeutico per tutti i pazienti con IMA ad alto rischio ricoverati presso centri regionali non dotati di emodinamica interventistica. Si sottolinea che la modalità operativa proposta non contempla esaustivamente tutte le condizioni per cui può venir richiesta ai centri regionali di III livello una PTCA primaria o di salvataggio, ma prevede semplicemente delle situazioni in cui si consiglia di attivare prontamente la flow chart operativa sottoesposta. Il centro di III livello ricevente ha comunque la piena responsabilità per quanto riguarda la gestione clinica di tutti i pazienti una volta che questi siano giunti colà, compresa la possibilità di rivalutare e ristratificare i pazienti stessi prima di procedere alla coronarografia e ad un eventuale rivascolarizzazione coronarica. Questa rivalutazione però non deve andare a scapito della rapidità d intervento ed è quindi preferibile che venga effettuata dagli operatori già presenti in sala emodinamica all arrivo del paziente. Ulteriori modifiche ai criteri di arruolamento ed al tipo di operatività proposta potranno essere apportate dopo un primo bilancio, da effettuare dopo i primi 6 mesi di entrata in vigore del modello organizzativo. SCOPO Ridurre la mortalita e la morbidita regionale dei pazienti con IMA grave,riducendo al minimo i tempi di riperfusione coronarica negli IMA ad alto rischio ricoverati in prima istanza in centri regionali non dotati di emodinamica interventistica.

3 BIBLIOGRAFIA 1. Gibbons RJ et al.: 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the manegement of patients with acute myocardial infaction: executive summary and reccomandations. Circulation 100:1016, Weaver W. D. et al.: Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA 278: 2093, Tiefenbrunn AJ et al.: Clinical experience with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with alteplase in patients with acute myocardial infaction. J Am Coll Cardiol , Vogt A et al.: Direct percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infaction: predictors of short-term outcome and the impact of coronary stenting. Eur Heart J 19:917, Liem A. L. et al.: Influence of treatment delay on infarct size and clinical outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 32: 629, Widimsky P. et al.: The PRAGUE study Eur Heart J 21: 823, Van De Werf F.: Should we transfer patients with acute myocardial infarction to a tertiary care hospital for primary angioplasty? Eur Heart J 21: 823, Oude Ophuis TJ et al.: Early referral for intentional rescue PTCA after initiation of thrombolytic therapy in patients admitted to a community hospital because of a large acute myocardial infarction. Am Heart J 137(5): 846, Ross A M et al.: The PACT trial. J Am Coll Cardiol 34: 1954, Bar F et al.: Ten-year experience with early angioplasty in 759 patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 36(1): 51, Ellis SG et al.: Review of immediate angioplasty after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: insights from the RESCUE I, RESCUE II, and other contemporary clinical experiences Am Heart J 139(6): 1046, Hochmann J.S. et al.: The Shock Trial. N Engl J Med 341: 625, Morrow et al. : TIMI risk score for ST elevation myocardial infarction : a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation 102 : 2031, The GUSTO investigators.: An international randomised trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction N Engl J Med 329: 673, 1993

4 STIMA DEL SURPLUS DI INDAGINI CORONAROGRAFICHE E PTCA D URGENZA A CARICO DELLE CARDIOLOGIE REGIONALI DI III LIVELLO. Ricoveri annuali per IMA secondo un inchiesta telefonica condotta nel 1998 CARDIO III liv. UTIC DEA PS con trasf. Rian- Trieste 326 Pordenone 243 Tolmezzo 70 Spilimbergo 20 Udine 314 Gorizia 120 Gemona 70 S. Vito 60 Monfalcone 127 S. Daniele 80 Palmanova 120 Latisana La stima di 1600 IMA / anno ricoverati negli ospedali del FVG rappresenta un valore in eccesso, considerando che alcuni casi (non quantificabili numericamente) sono stati trasferiti dai PS ai DEA ed alle UTIC, ed altri da questi ultimi nelle cardiologie di III livello. Tale cifra è circa la metà di quella stimata dall ANMCO a livello nazionale, pari a IMA /anno/milione di abitanti (Struttura e Organizzazione funzionale della Cardiologia pag 11 ANMCO 1996). Considerando che gli IMA con sopraslivellamento di ST non superano il 60% del totale, che gli IMA con shock sono circa il 5% (dati GUSTO 3) e quelli con TIMI risk score => 6 rappresentano il 12% (Marrow et al Circulation 2000), potrebbe essere trasferito alle cardiologie di III livello il 17% del 60% di 960 casi. Quindi in un anno sono ipotizzabili 98 procedure d urgenza, da suddividere tra i 2 centri regionali.

5 INFARTO MIOCARDICO ACUTO con elevazione ST AD ALTO RISCHIO CRITERI ANMCO-FVG DI TRASFERIMENTO PER CORO/PTCA Controindicazioni assolute alla trombolisi Shock cardiogeno da deficit contrattile del ventricolo sinistro Infarto diaframmatico e del Vds con compromissione emodinamica Killip > 2 pregresso IMA-Q eterosede ST sopraslivellato in 6 o più derivazioni Ampio territorio a rischio all eco (6 o più segmenti) IMA anteriore con PA<100 e fc >100 Pazienti di età inferiore o uguale a 75 anni con IMA con sopraslivellamento persistente di ST o nuovo BBsn con inizio dei sintomi entro le ultime 12 ore dalla segnalazione del Centro Periferico (fino a 24 ore in caso di persistenza di dolore e sopraslivellamento ST) associato ad uno dei seguenti criteri di alto rischio : I pazienti <75aa. con SHOCK CARDIOGENO cardiogeno insorto entro 36 ore dall inizio dell infarto DE- VONO venir presi in considerazione per PTCA/CABG entro 18 ore dall insorgenza dello shock. CRITERI DI ESCLUSIONE - Pazienti con malattia extra cardiaca nota a prognosi infausta entro l anno. - Non sono espressamente previsti limiti di età, ma i pazienti di eta superiore a 75 anni dovranno essere discussi caso per caso, in base all età biologica e alla aspettativa di vita. MODALITA OPERATIVA 1. Ospedali di RETE a. Aspirina ( mg), eparina ev (bolo di 60 U/kg, max 4000 U; infusione (potrebbe essere non effettuata o sospesa durante il trasferimento) 12 U/kg/h, max 1000 U/h) e trombolitico fibrino-specifico (da preferire TNK-PA, in base al peso corporeo). In caso di controindicazioni assolute o elevato rischio di emorragia cerebrale inviare immediatamente il paziente per angioplastica primaria. Cio vale anche per quelli che pur non avendo controindicazioni assolute alla trombolisi presentino un rischio elevato di ictus emorragico in seguito a trombolisi sistemica (eta >75 anni, storia di ipertensione arteriosa, peso inferiore ai 70 kg. b. Contatto immediato con l UCIC di riferimento 24h/24h per il trasferimento del paziente. Il trasferimento viene sospeso se, nell attesa della partenza, si verifichino chiari segni clinici ed ECG di riperfusione coronarica 1. c. I pazienti che all arrivo abbiano sviluppato chiari segni di riperfusione potranno non eseguire lo studio coronarografico e verranno ricoverati in UTIC. Tali casi potranno tornare nell ospedale di provenienza entro 24 ore, salvo controindicazioni. In tutti gli altri pazienti verrà eseguita la coronarografia. In presenza di inadeguata riperfusione (flusso TIMI 0 2) verrà effettuata la rivascolarizzazione coronarica. Dopo la procedura il paziente sarà ricoverato presso il reparto di riferimento fino ad avvenuta stabilizzazione (generalmente per le prime 48 ore, tempo necessario per rimuovere gli introduttori). Quindi rientro nell ospedale di provenienza. 1 Chiari segni di riperfusione: riduzione del sopraslivellamento di ST > 50%, associato ad una rapida risoluzione dei sintomi

6 Gli ospedali che accetteranno questa proposta nomineranno un referente medico ed uno infermieristico con i seguenti compiti: Mantenere l elenco di tutti gli infarti ricoverati (anche quelli non trasferiti) preferibilmente utilizzando le schede del progetto RUTA. Organizzare il follow up relativo agli eventi maggiori*** a 30 giorni e ad 1 anno (morte, reinfarto, reptca (non programmata), CABG, sanguinamenti che allungano la degenza e/o richiedono trasfusioni, ictus) Mantenere i contatti con la cardiologia di riferimento.

7 CRITERI ANMCO-FVG DI TRASFERIMENTO PER CORO/PTCA NEI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO con elevazione ST AD ALTO RISCHIO FLOW-CHART Pazienti di età inferiore o uguale a 75 anni IMA con sopraslivellamento persistente di ST o BBsn con inizio dei sintomi entro le ultime 12 ore dalla segnalazione del Centro Periferico (fino a 24 ore in caso di persistenza di dolore e sopraslivellamento ST) associato ad uno dei seguenti criteri di alto rischio Controindicazioni assolute alla trombolisi Shock cardiogeno da deficit contrattile del ventricolo sinistro IMA anteriore con PA<100 mmhg e f.c. >100/min Infarto diaframmatico e del Vdx con compromissione emodinamica Killip > 2 ST sopraslivellato in >6 derivazioni (2 mm nelle derivazioni precordiali, 1 mm nelle periferiche) Ampio territorio a rischio all eco (>6/16 segmenti dissinergici) non eseguibile Pregresso IMA-Q eterosede 1. Aspirina ( mg) 2. Eparina ev (bolo di 60 U/kg, max 4000 U; infusione 12 U/kg/h, max 1000 U/h) - può essere non effettuata o sospesa dutante il trasferimento) 3. Trombolitico fibrino-specifico (preferibilmente TNK-PA, in base al peso corporeo (non in caso di caso di controindicazioni assolute o elevato rischio di emorragia cerebrale). 4. Contatto immediato con l UCIC di riferimento 24h/24h per il trasferimento del paziente. Il trasferimento viene sospeso se, nell attesa della partenza, si verifichino chiari segni clinici ed ECG di riperfusione coronarica

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