La presa in carico della persona con demenza in Toscana

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1 Progetto Ministeriale Il ChronicCare Care Model, il Punto Unico di Accesso e il Team Aziendale degli specialisti (attuali UVA) per la presa in carico della persona con demenza Giornata di studio sulle relazioni funzionali tra UVM, UVA e Medicina Generale mercoledì 8 maggio 2013 La presa in carico della persona con demenza in Toscana Dr.ssa Barbara Trambusti Dirigente Settore Politiche per l integrazione socio-sanitaria e la salute in carcere

2 IL MODELLO TOSCANO La valutazione multidimensionale e la diagnosi RILEVAZIONE DELLA COMPLESSITA U.V.M. allargata agli operatori necessari vedi Delibera 402/2004 Valutazione condizioni di bisogno Richiesta di diagnosi da parte Centro Alzheimer 1 livello Flusso informativo Centro Alzheimer//UVM Servizio Sociale//Ospedale Regione Toscana MMG UVM Specialista C U P Centro Alzheimer 2 livello

3 IL MODELLO TOSCANO Percorso terapeutico riabilitativo intensivo Assistenza Domiciliare Dedicata Persona Assistenza residenziale temporanea (Modulo specialistico) Centri diurni Alzheimer

4 LE RISPOSTE ASSISTENZIALI Modulo specialistico RSA per persone con Disabilità prevalentemente di natura cognitivo-comportamentale (DGRT n. 402/2004) Centro Diurno Alzheimer Assistenza Domiciliare dedicata Sostegno alle funzioni assistenziali della famiglia

5 Utenti Modulo specialistico RSA (Del.GRT 402/2004 e Regolamento 15/R) Caratteristiche utenza:si tratta di soggetti con decadimento cognitivo medio-grave, conseguente a sindrome demenziale, con prevalenza di problemi attinenti i disturbi del comportamento, come agitazione, aggressività, wandering. Sono soggetti che necessitano di una sorveglianza più stretta, sia per i rischi di fuga che per le cadute. In tali pazienti possono coesistere altre patologie, spesso intercorrenti, ma il problema prevalente è dato dal decadimento cognitivo e dallo stato di dipendenza; modalitàdi accesso:valutazione della demenza da parte delle UnitàValutative Alzheimer (UVA) e presa in carico dal nucleo valutativo multidimensionale territoriale per un inquadramento sia sanitario che sociale della situazione, secondo le specifiche disposizioni sul percorso assistenziale della persona affetta da demenza. durata del ricovero:secondo il piano assistenziale individuale, in cui devono essere indicate obbligatoriamente le valutazioni periodiche da effettuarsi sugli obiettivi posti dal piano stesso e comunque non oltre il terzo mese di permanenza in struttura.

6 Utenti CDA (Del.GRT 402/2004) Tipologia dell utenza Il Centro Diurno è rivolto prevalentemente a persone anziane affette da sindromi demenziali con elevato decadimento, accompagnato anche da disturbi comportamentali, per le quali sia possibile definire e attivare un programma di cura con l obiettivo del miglioramento delle condizioni di vita dell assistito e dei suoi familiari. Finalità e strategie Perseguire l obiettivo di un adeguato programma individualizzato di assistenza per modificare la storia naturale della malattia, per ridurre i sintomi dei processi degenerativi cognitivi, funzionali e comportamentali, per migliorare le abilità relazionali e sociali. L accesso e la presa in carico valutazione multidimensionaledella situazione di bisogno, a livello distrettuale, accompagnata eventualmente dalla diagnosi differenziale da parte della UVA. N.B. di fatto non esiste un riferimento normativo per i requisiti specifici del CDA

7 La residenzialità per le persone anziane con disturbi del comportamento Dati al 31/12/2012

8 n. posti moduli specialistici 85 1% 732 7% 100 1% mod. base mod. 2 mod. 3 mod %

9 Nello specifico: Az. USL 1 Massa Carrara 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Viareggio n. posti moduli specialistici mod. base mod. 2 mod mod

10 Nord-Ovest Sud-Est Mugello Empolese Valdarno Inf. Versilia MEDIA REGIONALE Fiorentina 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 % posti letto Mod. 3 su popolazione ultra 65enne Pisana Bassa Val di Cecina Val di Cornia Elba Livornese Alta Val d'elsa Val di Chiana Amiata Val d'orcia Senese Casentino Valtiberina Valdarno Val di Chiana Aretina Colline Metallifere Colline Albegna Amiata Grossetana Grossetana Alta Val di Cecina Valdera Pratese Valdinievole Pistoiese Piana di Lucca Apuane Valle del Serchio Lunigiana

11 Az. USL 1 Massa Carrara 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Viareggio n. Strutture con modulo Percentuale RSA con Mod. 3 su TOTALE RSA 21% 79%

12 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Viareggio Strutture con posti letto mod. 3 su totale RSA 50,0 % 22,2 % 9,7 % 47,8 % 20,0 % 4,8 % 11,8 % 5,9 % 12,5 % 18,8 % 28,6 % 25,0 % strutture con pp.ll. mod. 3 1 Massa Carrara

13 100% 80% 60% 40% 20% 0% % posti letto mod. 3 su posti letto per non autosufficienti convenzionati 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Viareggio REGIONE TOSCANA 1 Massa Carrara

14 PUNTI NODALI DEL MODELLO La Zona Distretto rappresenta la cabina di regia di tutto il percorso socio-sanitario e assistenziale in quanto rappresenta il governo operativo della rete territoriale; La presa in carico della persona con disturbi cognitivi PARTE dal MMG che avvia il percorso diagnostico-terapeutico, avvalendosi dei presìdi specialistici; Quando il percorso diagnostico-terapeutico diventa anche assistenziale, la presa in carico passa alla UVM, che si avvale dei presìdi specialistici;

15 PUNTI NODALI DEL MODELLO I Presìdi specialistici devono garantire una diagnosi tempestiva, un orientamento assistenziale (finalizzato al PAP), una adeguata informazione ai familiari e la presa in carico delle persone con scompenso comportamentale; Presa in carico tempestiva per quanto riguarda le persone con demenza che necessitano di assistenza sanitaria in regime di ricovero ospedaliero (scompenso clinico in corso di polmonite, frattura femore ecc.), e nei casi di scompenso comportamentale assicurando livelli certi di continuità assistenziale.