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1 FEDERAZIONE ITALIANA PESCA SPORTIVA E ATTIVITA' SUBACQUEE VIALE TIZIANO, ROMA CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA CON ESCHE NATURALI IN TORRENTE 2016 PROVA DI QUALIFICAZIONE ZONA. M O D U L O D I I S C R I Z I O N E Il sottoscritto..... nato a... il... domiciliato a Prov.... CAP... Via... n... telefono... appartenente alla Società con Sede in Prov.... CAP... in possesso: Tessera federale Licenza di Pesca Tessera Agonistica in corso di validità, conferma, nella qualità di finalista, la propria partecipazione alla prova di qualificazione valida per il Campionato Italiano Individuale Seniores di Pesca alla Trota in Torrente 2016 che si effettuerà secondo le Norme del Regolamento Particolare. All'uopo allega il contributo per l'iscrizione fissato in Euro 28,00 (Euro ventotto /00). Dichiara inoltre di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità, inerente alla sua partecipazione alla gara, la F.I.P.S.A.S., il COMITATO di SETTORE, gli UFFICIALI DI GARA e gli ORGANIZZATORI della MANIFESTAZIONE. FIRMA... Il sottoscritto, presidente della Società, dichiara che gli atleti sono in possesso di certificazione attestante l idoneità fisica alla pratica di attività sportiva non agonistica (D.M. 24/04/2013, parzialmente modificato attraverso l art. 42 bis della Legge n. 98 del 9 agosto 2013 (Gazzetta Ufficiale del 30/10/2013, pag.7, legge n 125) depositata agli atti della Società medesima. DATA... ll Presidente della Società FIRMA... N.B. - Compilare in modo esatto e leggibile in ogni sua parte il presente modulo che dovrà pervenire alla F.I.P.S.A.S. VIALE TIZIANO, ROMA entro l 11 marzo Copia dello stesso, unitamente al versamento dovrà essere inoltre inviato alla Società Organizzatrice entro la data stabilita. Non VERRANNO prese in considerazione le iscrizioni che non perverranno tramite la Sezione Provinciale di competenza e senza il contributo previsto (allegare copia Bonifico Bancario Vaglia Postale Assegno Bancario). 1

2 ELENCO DEGLI AVENTI DIRITTO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROVA DI QUALIFICAZIONE ZONALE DEL CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE DI PESCA ALLA TROTA IN TORRENTE 2016 DA CLUB AZZURRO 2015 ZONA A1 N 5 BENAGLIA LIONELLO BG DELLA MARIANNA ANGELO BG FELICINA GIOVANNI BS GIRAUDO DIEGO CN MILESI LUCA BG ZONA A2 N 1 VANONE PAOLO UD ZONA A3 N 0 ZONA A4 N 5 CARSETTI AUGUSTO RM GIZZI LUCA RM MAGINI ALDO AP SINATRA GIUSEPPE FR TOZZI PIERFRANCESCO RM ZONA A5 N 2 BISCEGLIA PIETRO IS COLELLA TOLMINO AV DA CAMPIONATO ITALIANO SPERANZE 2015 ZONA A1 N 1 BADELLINO FABIO TO 2

3 FEDERAZIONE ITALIANA PESCA SPORTIVA E ATTIVITA' SUBACQUEE VIALE TIZIANO, ROMA CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA CON ESCHE NATURALI IN TORRENTE 2016 PROVA DI SEMIFINALE ZONA. M O D U L O D I I S C R I Z I O N E Il sottoscritto..... nato a... il... domiciliato a Prov.... CAP... Via... n... telefono... appartenente alla Società con Sede in Prov.... CAP... in possesso: Tessera federale Licenza di Pesca Tessera Agonistica in corso di validità, conferma, nella qualità di finalista, la propria partecipazione alla prova di semifinale valida per il Campionato Italiano Individuale Seniores di Pesca alla Trota in Torrente 2016 che si effettuerà secondo le Norme del Regolamento Particolare. All'uopo allega il contributo per l'iscrizione fissato in Euro 28,00 (Euro ventotto /00). Dichiara inoltre di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità, inerente alla sua partecipazione alla gara, la F.I.P.S.A.S., il COMITATO di SETTORE, gli UFFICIALI DI GARA e gli ORGANIZZATORI della MANIFESTAZIONE. FIRMA... Il sottoscritto, presidente della Società, dichiara che gli atleti sono in possesso di certificazione attestante l idoneità fisica alla pratica di attività sportiva non agonistica (D.M. 24/04/2013, parzialmente modificato attraverso l art. 42 bis della Legge n. 98 del 9 agosto 2013 (Gazzetta Ufficiale del 30/10/2013, pag.7, legge n 125) depositata agli atti della Società medesima. DATA... ll Presidente della Società FIRMA... N.B. Compilare in modo esatto e leggibile in ogni sua parte il presente modulo che dovrà pervenire alla F.I.P.S.A.S. VIALE TIZIANO, ROMA entro l 11 marzo Copia dello stesso, unitamente al versamento dovrà essere inoltre inviato alla Società Organizzatrice entro la data stabilita. Non VERRANNO prese in considerazione le iscrizioni che non perverranno tramite la Sezione Provinciale di competenza e senza il contributo previsto (allegare copia Bonifico Bancario Vaglia Postale Assegno Bancario). 3

4 ELENCO DEGLI AVENTI DIRITTO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROVA DI SEMIFINALE NORD DEL CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA CON ESCHE NATURALI IN TORRENTE 2016 DA CLUB AZZURRO 2016 n 22 BREGOLI MARIO BS BREGOLI PARIDE BS CANEPA MAURIZIO AL CARMINATI DARIO BG CAPPELLIN SIMONE BL CORRADINI ANDREA SV CUBITTO MASSIMO TO FABERI FRANCESCO BS FABIANI ALESSIO SV FERRARI GIULIANO MO GALELLI MATTEO BG GANDIGLIO RICCARDO BG LEOCA DAVIDE BS MAISTRELLO MICHELE TV MAZZOLINI ALAN BS NEDROTTI ANDREA BS ODELLO ANDREA CN PESENTI LIAM BG POLONIATO MARINO TV SAVOLDELLI ANTONIO BS SELMI CLAUDIO BO ZAMBITO GIUSEPPE CN DA CLUB AZZURRO 2015 n 9 BIANCHI ALEX BS BRIANO ROSSANO SV CARIBONI ALESSANDRO BG CARRARA FABRIZIO BG FUMAGALLI GABRIELE CN GALLI DIEGO BG GIGANTI ANDREA BG POLIGNANO MARCO TV PRANDO NICOLA BG ELENCO DEGLI AVENTI DIRITTO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROVA DI SEMIFINALE CENTRO SUD DEL CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA CON ESCHE NATURALI IN TORRENTE 2016 DA CLUB AZZURRO 2016 n 1 ROMITO FRANCOIS AV DA CLUB AZZURRO 2015 n 1 MELONE VINCENZO IS 4

5 FEDERAZIONE ITALIANA PESCA SPORTIVA E ATTIVITA' SUBACQUEE VIALE TIZIANO, ROMA CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA IN TORRENTE 2016 PROVE DI FINALE M O D U L O D I I S C R I Z I O N E Il sottoscritto..... nato a... il... domiciliato a Prov.... CAP... Via... n... telefono... appartenente alla Società con Sede in Prov.... CAP... in possesso: Tessera federale Licenza di Pesca Tessera Agonistica in corso di validità, conferma, nella qualità di finalista, la propria partecipazione alle prove di finale valida per il Campionato Italiano Individuale Seniores di Pesca alla Trota in Torrente 2016 che si effettuerà secondo le Norme del Regolamento Particolare. All'uopo allega il contributo per l'iscrizione fissato in Euro 56,00 (Euro cinquantasei/00). Dichiara inoltre di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità, inerente alla sua partecipazione alla gara, la F.I.P.S.A.S., il COMITATO di SETTORE, gli UFFICIALI DI GARA e gli ORGANIZZATORI della MANIFESTAZIONE. FIRMA... Il sottoscritto, presidente della Società, dichiara che gli atleti sono in possesso di certificazione attestante l idoneità fisica alla pratica di attività sportiva non agonistica (D.M. 24/04/2013, parzialmente modificato attraverso l art. 42 bis della Legge n. 98 del 9 agosto 2013 (Gazzetta Ufficiale del 30/10/2013, pag.7, legge n 125) depositata agli atti della Società medesima. DATA... ll Presidente della Società FIRMA... N.B. Compilare in modo esatto e leggibile in ogni sua parte il presente modulo che dovrà pervenire alla F.I.P.S.A.S. VIALE TIZIANO, ROMA entro il 11 marzo Copia dello stesso, unitamente al versamento dovrà essere inoltre inviato alla Società Organizzatrice entro la data stabilita. Non VERRANNO prese in considerazione le iscrizioni che non perverranno tramite la Sezione Provinciale di competenza e senza il contributo previsto (allegare copia Bonifico Bancario Vaglia Postale Assegno Bancario). 5

6 ELENCO DEGLI AVENTI DIRITTO DI PARTECIPAZIONE ALLE PROVE DI FINALE DEL CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE SENIORES DI PESCA ALLA TROTA CON ESCHE NATURALI IN TORRENTE DA CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE 2015 LEOCA MARCO BS DA SQUADRA NAZIONALE 2016 BOSCHIAZZO STEFANO SV COLOMBO MASSIMILIANO BG FORCELLA FABIO BS SPINO BRUNOMARIANO TV TIRONI STEFANO BG TODESCHINI RUDY CN DA CLUB AZZURRO 2015 BENEDETTI LUCA AP BERGAMELLI CARLO BG CADEI MANUEL BG COLOMBO GILBERTO SV ROSSO ADRIANO CN N O T A Tutti coloro che hanno acquisto il DIRITTO di partecipare alle varie fasi del Campionato, hanno l obbligo di inviare le iscrizioni e relativi contributi alle Società organizzatrici nei tempi stabiliti tramite le Sezioni Provinciali di competenza. Coloro che non daranno corso a quanto stabilito saranno considerati rinunciatari ed esclusi dalla gara. 6

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