SERVIZIO DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINE PREPARAZIONE AD ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO IODATO ENDOVENOSO TC E UROGRAFIA

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Fiora Bernasconi
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SERVIZIO DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINE PREPARAZIONE AD ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO IODATO ENDOVENOSO TC E UROGRAFIA (da compilare a cura del Medico prescrittore, barrando ove necessario.

1 SERVIZIO DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINE PREPARAZIONE AD ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO IODATO ENDOVENOSO TC E UROGRAFIA (da compilare a cura del Medico prescrittore, barrando ove necessario. Si prega cortesemente di rispondere a tutte le domande indicate) Il/La Sig/Sig.ra..... ha la necessità di essere sottoposto/a a per la seguente indicazione..... la paziente è in stato di gravidanza (certa o presunta ) o in fase di allattamento Presenta in anamnesi: sì no Paraproteinemia di Waldenström Insufficienza epatica grave Insufficienza renale moderata/severa Mieloma multiplo Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria Ipertireosi Diabete in trattamento con Metformina È in corso terapia anticoagulante orale sì no Diatesi allergica IN CASO AFFERMATIVO INVIARE IL PAZIENTE ALLA STRUTTURA CHE ESEGUIRÀ L INDAGINE Il paziente deve presentarsi il giorno dell esame con gli esiti recenti (massimo 30 giorni precedenti la data di esecuzione dell esame) di - CREATININEMIA - GLICEMIA Data.. Firma del medico.. N.B. La TC del torace e dell addome va effettuata dopo almeno 7 giorni dall esecuzione di altre indagini contrastografiche (studi radiografici dell apparato digerente, urografie, interventistica, ecc ) e dopo almeno 2 giorni dalla esecuzione di indagini endoscopiche. Pag.1/2

2 SERVIZIO DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINE PREPARAZIONE ALL ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO Abbondante idratazione (almeno 1.5 litri di acqua) il giorno prima dell esame. Digiuno per cibi solidi e liquidi da almeno 4 ore prima dell esame. Assumere l abituale terapia domiciliare secondo l indicazione del proprio medico di base ad esclusione di: - Metformina che deve essere sospesa nei due giorni precedenti l esame - β-bloccanti ed ACE-inibitori che devono essere sospesi il giorno dell esame (perchè possono aggravare le ipotensioni e rendere inefficace il loro trattamento). NOTA BENE - si ricorda che il/la paziente dovrà essere accompagnato/a da una persona in grado di guidare, comunque da una persona maggiorenne responsabile, in quanto i farmaci somministrati durante l esame possono compromettere la guida nelle ore successive l indagine - potrebbe essere prevista, dopo l esame, una permanenza in struttura per almeno 30 minuti. Pag.2/2

3 Radiologia CONSENSO INFORMATO TC MEZZO DI CONTRASTO OBIETTIVO: studio delle patologie d organo attraverso le caratteristiche densitometriche e le diverse modalità di captazione del mezzo di contrasto che le caratterizzano, in relazione alla specifica vascolarizzazione. La Tc permette lo studio di encefalo, collo, torace, addome, apparato scheletrico e vascolare. DESCRIZIONE: verranno eseguite acquisizioni Tc basali (senza m.d.c) e con mezzo di contrasto a paziente in genere in posizione supina sul lettino Tc. Il mezzo di contrasto iodato non ionico, utilizzato nella maggior parte delle indagini Tc, serve ad aumentare la diversità fisiologica delle strutture anatomiche che si rendono pertanto più evidenti e maggiormente differenziabili fra loro ed a studiare il variabile comportamento delle strutture normali e patologiche in base alla captazione del mezzo di contrasto nel loro contesto. La somministrazione del mezzo di contrasto avviene per via endovenosa, mediante iniettori programmabili, che ne regolano la quantità ed il flusso a seconda delle necessità imposte dall esame e dal quesito diagnostico. La quantità e la modalità di somministrazione del mezzo di contrasto sono stabilite dal Medico Radiologo presente al momento dell esame e codificate da protocolli scientifici. Il paziente dovrà mantenere la posizione assegnatagli e garantire l apnea quando richiesta. La durata dell esame è variabile a seconda del numero dei distretti corporei da esplorare e della patologia sospettata o già nota in anamnesi. PROBABILITA DI SUCCESSO: l indagine Tc è in grado di fornire le informazioni richieste nella quasi totalità dei casi. Raramente, per problemi tecnici di esecuzione dettati dalla scarsa collaborazione del paziente o dall impossibilità a reperire un adeguato accesso venoso l esame dovrà essere sospeso. EVENTUALI RISCHI E COMPLICANZE, CONDIZIONI MORBOSE CONCOMITANTI CHE COSTITUISCONO ULTERIORE FATTORE DI RISCHIO: LO STATO DI GRAVIDANZA PRESUNTA O ACCERTATA CONTROINDICA L ESAME. Ipersensibilità al mezzo di contrasto iodato: non prevedibile ed indipendente dalla dose somministrata. Assai rara specie con i mezzi di contrasto iodati non ionici attualmente utilizzati. Si può manifestare in modo lieve, moderato o grave. La maggior parte degli incidenti compare nei primi minuti dalla somministrazione ma talvolta anche fino a 24h dopo l'iniezione. Più frequentemente le reazioni di ipersensibilità, si manifestano in modo lieve-moderato con arrossamento cutaneo, orticaria, sensazione di nausea e vomito, disfagia, tosse, dispnea lieve con broncospasmo, sensazione generalizzata di calore, corizza. RADIOLOGIA TC mezzo di contrasto REV 3 ambulatoriale Pagina 1 di 3 AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DI BERGAMO EST SEDE LEGALE: Via Paderno, Seriate (BG) Tel Fax P.IVA/C.F

4 In casi rari si manifestano reazioni gravi da shock anafilattoide con edema laringeo e della lingua, vasodilatazione periferica, tachicardia, ipotensione, dispnea grave, perdita di coscienza, arresto respiratorio e/o cardiaco. La letteratura farmacologica ha segnalato un decesso ogni esami. I servizi di Radiodiagnostica sono attrezzati con i presidi farmacologici per tale emergenza, un Anestesista Rianimatore è sempre reperibile in ospedale per eventuali interventi di sua competenza. Non esistono controindicazioni precise ed assolute all'impiego dei mezzi di contrasto ad eccezione dei gravi stati di insufficienza renale, diabete scompensato, e verosimilmente di mieloma multiplo, grave insufficienza epatica, paraproteinemia di Waldenstrom. Stravasi di mezzo di contrasto: dovuti a fragilità vascolare o a mal posizionamento dell'ago. Possono provocare dolore, bruciore, sensazione di tensione locali, che in genere recedono con il progressivo e abbastanza rapido riassorbimento del mezzo di contrasto, raramente flebiti. EVENTUALI POSSIBILI PATOLOGIE CHE CON MAGGIOR PROBABILITA POTRANNO ESSERE SCOPERTE NEL CORSO DELL ESAME: la Tc consente di evidenziare patologie d organo e di formulare diagnosi in un elevato numero di casi altrimenti non identificabili per sede o natura. EVENTUALI METODICHE DIAGNOSTICHE ALTERNATIVE: Risonanza Magnetica. Ecografia addominale con possibilità diagnostiche nettamente inferiori. POSSIBILI CONSEGUENZE DERIVATE DAL RIFIUTO DELL ESAME: mancata diagnosi, anche in fase precoce, delle patologie sospettate in anamnesi. EVENTUALI CONSEGUENZE TEMPORANEE E PERMANENTI PREVEDIBILI, EVENTUALI RICADUTE NELL AMBITO DELLA VITA FAMIGLIARE E SOCIALE E SULLE ATTIVITA OCCUPAZIONALI: in genere i pazienti possono riprendere da subito la nomale attività quotidiana, a meno del verificarsi delle complicanze sopra descritte. IO SOTTOSCRITTO SIG. DICHIARO DI ESSERE STATO/A INFORMATO CIRCA I POSSIBILI LIMITATI DISTURBI E LA MODALITA DI ESECUZIONE DELL INDAGINE SOPRA DESCRITTA. PERTANTO: ACCONSENTO NON ACCONSENTO DATA:.. FIRMA del PAZIENTE :... Firma del MEDICO... NOTA BENE In caso di acquisizione del consenso con la collaborazione di mediatore - interprete è richiesta, oltre alla firma del paziente, anche quella del mediatore stesso per attestare che il paziente ha compreso quanto contenuto nel foglio informativo dati identificativi del mediatore (nome cognome e data di nascita). FIRMA DEL MEDIATORE INTERPRETE.. RADIOLOGIA TC mezzo di contrasto REV 3 ambulatoriale Pagina 2 di 3

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 DPR , n. 445) In paziente minorenne Io sottoscritto / a... nato/a a... il... residente in... via..... n... consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere genitore del minorenne nato/a a... il... di esercitare la potestà genitoriale che l altro genitore non può firmare il consenso perché deceduto decaduto/sospeso dalla potestà con provvedimento del Giudice assente per lontananza impedimento altro.... che l altro genitore è informato e d accordo al trattamento sanitario illustratomi data: firma (per esteso e leggibile):... di essere stato nominato dal Tribunale di...con provvedimento n...del... tutore affidatario del minore...,,,...nato a...il... data...firma (per esteso e leggibile):... In caso di paziente incapace Io sottoscritto / a nato/a a... il... residente in.... via..... n consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere stato nominato dal Tribunale di.... con provvedimento n... tutore amministratore di sostegno altro di nato/a a... il..... di essere autorizzato a compiere tutti gli atti utili ad assicurare la salute del suddetto a nome e per conto dello stesso data: firma (per esteso e leggibile):... La presente è stata sottoscritta dall interessato: in presenza del dipendente (firma per esteso e leggibile).... mediante esibizione del documento..n. rilasciato da.... presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D. LGS. 30/06/2003, n. 196) I dati acquisiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, dall Azienda Ospedaliera di Seriate, Titolare del trattamento, esclusivamente ai fini del consenso informato al trattamento sanitario per cui sono stati raccolti. RADIOLOGIA TC mezzo di contrasto REV 3 ambulatoriale Pagina 3 di 3

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