Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia

Transcript

1 G It Diabetol Metab 2013;33: Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia RIASSUNTO Da alcuni anni è in atto nell ASL di Brescia un progetto governo clinico nell ambito delle patologie croniche e in particolare del diabete mellito. L obiettivo complessivo è di garantire agli assistiti una presa in carico globale e percorsi di cura appropriati. Il progetto è stato supportato da un robusto programma formativo, attuato attraverso corsi di aggiornamento e soprattutto mediante incontri in piccoli gruppi a livello distrettuale per analizzare e discutere i risultati di governo clinico prodotti anno per anno. Gli strumenti utilizzati nell ambito del progetto sono essenzialmente due: il PDTA (percorso diagnostico terapeutico assistenziale) del diabete mellito e la rete di pratica professionale dei medici di Medicina Generale (MMG) per l audit singolo e di gruppo. Al progetto partecipano attualmente 534 MMG che ricevono periodicamente i report di governo clinico elaborati con indicatori di processo ed esito intermedio, sulla base dei dati che essi inviano all ASL, estraendoli in modo anonimo dalle loro cartelle cliniche mediante apposite query in SQL (structured query language). Tutti gli indicatori hanno mostrato una netta tendenza al miglioramento nel corso degli anni, anche se, soprattutto per quelli di processo, il trend positivo nell ultimo anno (2011) si è arrestato. I risultati più significativi del progetto sono tuttavia i seguenti: 1. la progressiva estensione della partecipazione dei MMG al progetto; 2. i MMG lavorano con obiettivi chiaramente definiti (grazie ai PDTA) e con standard operativi minimi e ottimali verso cui tendere; 3. il progetto costituisce uno stimolo permanente per tutti i medici (MMG e specialisti) ad applicare il PDTA diabete, soluzione che, come è noto, non è né semplice né scontata, e ad attuare una concreta gestione integrata delle persone con diabete. SIMG, Brescia Corrispondenza: dott. Gerardo Medea, via De Gasperi 62, Lonato del Garda (BS) G It Diabetol Metab 2013;33: Pervenuto in Redazione l Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: governo clinico, audit, diabete, PDTA Key words: clinical governance, audit, diabetes, path diagnostic-therapeutic care SUMMARY Clinical governance project for diabetes management in the Italian province of Brescia A clinical governance project in diabetes has been operative for ten years in the Local Health Unit of Brescia. The main aim is to

2 Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia 163 provide patients with full and appropriate care. The project relies on a robust training program with refresher courses and especially meetings of small groups of general practitioners (GPs) at the district level to review and discuss the clinical governance results. The project uses two tools: the diabetes path diagnostic-therapeutic care (PDTA), and the practice network of GPs. Currently 534 GPs are participating. They receive regular reports on clinical governance, with process and intermediate outcome indicators, based on anonymous data extracted from their medical records (through SQL query) and sent to the local health units. All indicators have improved considerably over the years though the positive tendency, especially for the process indicators, stopped in the last year (2011). However, the most important results of the project are: 1. the gradual increase in the number of GPs participating; 2. the GPs work with clearly defined goals and minimum standards, thanks to the diabetes PDTA; 3. the project provides a continuous incentive for all physicians (GPs and specialists) to apply the diabetes PDTA which, as is well-known, is neither simple nor obvious, and to ensure their diabetic patients receive fully integrated care. Introduzione e razionale del progetto Il governo clinico può essere definito come una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, favorendo la creazione di un ambiente che supporti l espressione dell eccellenza professionale. L obiettivo dello sviluppo del governo clinico nell ambito delle cure primarie è garantire agli assistiti una presa in carico globale e percorsi di cura appropriati. Gli strumenti necessari per la realizzazione di un progetto di governo clinico sono diversi, ma essenzialmente comprendono: la formazione, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) e l audit clinico. Sulla base di queste premesse, nel territorio dell ASL di Brescia, fin dagli anni 90, è stato avviato un programma sperimentale di disease management del diabete che ha consentito di realizzare un modello avanzato di gestione integrata del paziente diabetico, in modo da garantire la continuità assistenziale tra il livello di base e il livello specialistico, con il monitoraggio sistematico di indicatori di salute, organizzativi ed economici. L impianto metodologico è stato poi esteso ad altre malattie croniche e fattori di rischio, quali l ipertensione arteriosa, il rischio cardiocerebrovascolare, la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) e lo scompenso cardiaco. Scopo di questo lavoro è di descrivere il progetto di governo clinico dell ASL di Brescia che vede coinvolta la Medicina Generale (MG) (1). Materiale e metodi Gli strumenti utilizzati nell ambito del progetto sono essenzialmente due: il PDTA del diabete mellito e la rete di pratica professionale dei MMG per l audit. Il PDTA diabete La sequenza, rappresentata graficamente nella flow-chart (Fig. 1), riproduce il percorso che è stato individuato consensualmente dai rappresentanti della MG e dei Diabetologi come il più adatto a garantire una gestione razionale e conti- Medicina Generale Iperglicemia Team diabetologico End Diagnosi di diabete IFG/IG Follow IFG/IG Diagnosi diabete Follow-up diabete non complicato Indagini 1 inquadramento diagnostico 1 inquadramento Diabete complicato Problemi clinici Valutazione Diabete complicato Figura 1 PDTA diabete dell ASL di Brescia: iter gestionale. Gestione integrata da personalizzare in accordo con TDO Gestione integrata da personalizzare in accordo con MMG

3 164 nuativa della persona con diabete nello specifico contesto dell ASL di Brescia. In qualsiasi momento il MMG e lo specialista restano liberi di adottare opzioni diverse da quelle indicate nel percorso, esplicitandone in tal caso i motivi al fine di rendere intelligibile il processo clinico attuato. Per rendere più efficaci la comunicazione tra MMG e i Centri Diabetologici (CD) e l applicazione del PDTA si è convenuto che: sia il MMG sia gli specialisti esplicitino i loro orari e recapiti telefonici (e nel caso anche l indirizzo di posta elettronica) per facilitare contatti ed effettuare consulenze tra di loro; il MMG possa indicare sulla prescrizione di visita diabetologica la dicitura: paziente seguito secondo percorso diabete ; il Distretto comunichi ai CD i nominativi dei MMG che aderiscono a progetti correlati ai percorsi. L obiettivo dichiarato del percorso sanitario è ottimizzare la cura della malattia diabetica e prevenirne le complicanze mediante: diagnosi precoce della malattia diabetica; promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia; monitoraggio/gestione metodica del paziente diabetico da parte del MMG (attività di 1 livello); ottimizzazione e razionalizzazione dell accesso ai CD (attività di 2 livello); cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze professionali. Sono stati infine individuati set minimi di indicatori rilevati sia dalla ASL (Tab. 1) sia dai MMG sia dai CD al fine di monitorare i risultati del PDTA. Tabella 1 Indicatori rilevati trimestralmente dalla ASL di Brescia. n diabetici in trattamento farmacologico/1000 abitanti n ricoveri (per qualsiasi causa) dei diabetici/1000 abitanti* n diabetici ricoverati (per qualsiasi causa)/1000 abitanti* n di determinazioni di emoglobina glicata/1000 diabetici in trattamento farmacologico Costo medio per assistito diabetico per farmaci (tutte le specialità) nel trimestre* Costo medio per assistito diabetico per assistenza integrativa nel trimestre* Costo medio per assistito diabetico per specialistica (qualsiasi prestazione ambulatoriale) nel trimestre* Costo medio per assistito diabetico per ricoveri (per qualsiasi causa) nel trimestre* Costo medio per assistito diabetico totale (somma dei precedenti 4 costi) nel trimestre n MMG del campione *Dati riferiti a diabetici in trattamento farmacologico. La rete UNIRE Brescia Nell anno 2002 la sezione bresciana della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) decideva di creare una rete virtuale di MMG (rete UNIRE = UtenNtI millewin in Rete) con i seguenti obiettivi: utilizzare e riflettere sui dati epidemiologici e clinici residenti nelle cartelle cliniche dei MMG, per migliorare le performance professionali di ciascun operatore e di tutto il gruppo; realizzare una rete provinciale di MMG in grado di mettere in atto una sorveglianza attiva (anche in tempo reale) su alcuni importanti problemi sanitari (farmacovigilanza, malattie infettive, neoplasie, ricoveri ecc.); costruire una rete di MMG tecnologicamente pronta a utilizzare i servizi forniti (via Internet) dall ASL e/o da altre strutture pubbliche e private (prenotazioni, refertazione di esami ecc.); definire gli indicatori di processo, relativi ai principali problemi clinici acuti e cronici di pertinenza della MG semplici da rilevare, significativi per la pratica clinica, proponibili a tutti i MMG; definire gli standard operativi minimi, ottimali e raggiungibili per ogni problema considerato; realizzare ricerche epidemiologiche e cliniche in MG; fornire informazioni di carattere epidemiologico e clinico (relative alla provincia di Brescia) a tutti gli operatori sanitari interessati (ASL, ospedali pubblici e privati, Università, Aziende farmaceutiche); individuare alcuni temi critici su cui centrare il percorso formativo del gruppo di MMG facenti parte della rete; innescare un circolo virtuoso per il raggiungimento del miglior standard possibile estendibile dal gruppo di MMG partecipanti al progetto, attraverso il confronto tra pari; migliorare la qualità e la quantità di registrazione dei dati nelle cartelle cliniche elettroniche; aderire e applicare i PDTA dell ASL. Nel 2005 c è stata la prima trasmissione (grazie a query dedicate) di dati all ASL dalle cartelle cliniche informatizzate da parte di 25 MMG della provincia di Brescia; il numero di medici partecipanti è rapidamente aumentato negli anni successivi raggiungendo oggi il 75% dei MMG operanti nell ASL (534 su 715) (Fig. 2). La presenza di medici in rete, che non necessariamente lavorano in gruppo, garantisce la disponibilità di dati aggiornati su prevalenza e/o incidenza di patologie acute o croniche e la possibilità di avere a disposizione sistematicamente informazioni circa la gestione delle patologie croniche a fini programmatori e allocativi. La rete funziona, inoltre, come sistema stabile di benchmarking per la valutazione di performance e (in futuro) di qualità dei patient summary e dei fascicoli sanitari. Gli indicatori di monitoraggio e gli standard per il progetto (condivisi con l ASL) sono stati individuati da un board scientifico e fanno riferimento ai PDTA dell ASL di Brescia. Alcuni di questi indicatori (e relativi standard) sono oggi utilizzati per erogare quote integrative del salario, come stabilito a livello dell Accordo Collettivo Nazionale per la MG.

4 Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia ,5% 54,3% 59,3% 60,5% 70,0% 75,5% 80% 70% 60% 50% 40% % Figura 2 Evoluzione temporale del numero di MMG partecipanti al conferimento dati per il governo clinico fino al ,1% 3,7% n. MMG % pop sul totale ASL (> 14 anni) 20% 10% 0% Alcune favorevoli condizioni hanno favorito la creazione della rete: il software utilizzato dal gruppo è uno dei più diffusi programmi di gestione della cartella clinica nella provincia; alto numeri di MMG utenti facenti parte anche della rete nazionale di ricercatori Health Search (40 in tutta la provincia). I ricercatori Health Search registrano i dati in modo molto completo e rigoroso; il programma utilizzato favorisce e stimola la registra - zione dei dati del lavoro quotidiano con una metodo - logia semplice, ma rigorosa, inducendo un miglioramento nella gestione dei problemi (soprattutto quelli cronici ) e nei risultati clinici (soprattutto in campo preventivo). Risultati Si riportano di seguito i risultati dell ultimo report disponibile relativo ai dati del 2011 e disponibile al sito dell ASL di Brescia. I dati si riferiscono ai pazienti diabetici di 486 MMG riguardanti diabetici, pari al 6,8% dei assistiti da tali MMG. Nella tabella 2 sono riportati i risultati circa gli indicatori di processo e il loro trend dagli anni della trasmissione. Si può notare come la prevalenza sia particolarmente elevata (6,8%) rispetto ai dati ISTAT (4,5%) e in aumento rispetto al Ciò in parte è dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione, ma anche al fatto che i MMG sono progressivamente diventati più attenti alla prevenzione secondaria della patologia. Tabella 2 Indicatori di processo nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale. Periodo MMG partecipanti Totale assistiti Diabetici n % 5,9% 6,1% 6,0% 6,2% 6,8% Diabetici con registrazione n dato valore Hb % 50,3% 52,5% 59,5% 59,2% 57,6% Diabetici con registrazione n dato fumo % 60,1% 66,4% 70,8% 72,3% 76,0% Diabetici con dato PA n registrato negli ultimi 15 mesi % 57,4% 61,9% 61,8% 59,8% 52,4% Diabetici con dato LDL n registrato negli ultimi 15 mesi % 34,1% 39,8% 55,1% 54,9% 53,8% Diabetici con dato n creatinemia registrato % 35,5% 38,8% 47,2% 46,0% 41,6% Diabetici con dato n microalbuminuria registrato % 15,3% 22,1% 37,5% 35,3% 32,4% Diabetici con registrazione n fundus ultimi 24 mesi % 42,5% 42,7% 46,2% 46,6% 43,1% Diabetici con registrazione n ECG ultimi 15 mesi % 29,0% 31,3% 42,7% 42,2% 38,3%

5 166 Si possono notare, inoltre, alcuni indicatori con valori particolarmente alti e significativi come l aumento della registrazione del dato sul fumo (dal 60,1% al 76,0%), e fino al 2010 sul BMI (dal 43,4% al 64,2% per poi attestarsi al 62,1%). Per gli altri indicatori di processo (emoglobina glicata, pressione arteriosa, LDL, creatinina, ECG ecc.) dopo il miglioramento dei primi anni si nota, invece, una stabilizzazione e/o leggera diminuzione della percentuale nell ultimo anno (2011). Si tenga, però, in considerazione che la popolazione di MMG partecipanti (e quindi dei loro assistiti) è dinamica e sempre diversa, quindi i confronti devono essere effettuati con cautela. Nell ultima tornata, per esempio, vi erano ben 64 MMG che partecipavano per la prima volta all invio di report. Per poter ovviare a tali problemi si sono considerati i dati dei soli 263 MMG che hanno trasmesso con la medesima modalità in tutte le 3 ultime tornate dati con un minimo di completezza (Tab. 3). Si può notare come nell arco del periodo vi siano stati: un aumento della registrazione del dato fumo e del BMI; una diminuzione nell ultimo anno di tutti gli altri indicatori. Per quasi tutti gli indicatori di processo dopo una fase di miglioramento nei primi anni del governo clinico e la successiva stabilizzazione (ben documentata nelle relazioni degli scorsi anni) sembra che vi sia un chiaro calo. Un dato sul quale vale la pena riflettere è anche l elevata percentuale di diabetici (di tipo 2) non in terapia farmacologica (32,7%) peraltro in aumento rispetto alle rilevazioni degli anni precedenti. Questo inatteso risultato è a nostro avviso ascrivibile principalmente al fatto che è migliorata in questi anni la capacità dei MMG di intercettare precocemente i nuovi pazienti diabetici grazie alla più puntuale applicazione delle raccomandazioni contenute nel PDTA. Ciò ha avuto come naturale risultato un aumento della quota di soggetti neodiagnosticati, che presumibilmente sono ancora in sola dietoterapia ma compensati dal punto di vista metabolico. Solo in minima parte il dato è invece da ascriversi a errori di registrazione della diagnosi (pazienti con alterazioni del metabolismo glicidico ridotta tolleranza glucidica, alterata glicemia a digiuno che sono in realtà registrati come sospetto diabete di tipo 2, e che il sistema di estrazione rileva invece come veri diabetici) oppure a casi di non compliance al trattamento farmacologico comunque correttamente prescritto (Tab. 4). Tabella 3 Indicatori di processo nel nei diabetici degli stessi 263 MMG Differenza Tendenza p HbA 1c prescritta negli ultimi 15 mesi 70,1% 70,9% 67,8% 2,3% 0,002 Registrazione valore HbA 1c negli ultimi 15 mesi 59,5% 60,1% 58,3% 1,2% 0,3 Registrazione dato fumo 67,8% 72,0% 79,3% 11,5% < 0,0001 Registrazione dato BMI 64,0% 67,9% 70,0% 6,0% < 0,0001 PA registrato negli ultimi 15 mesi 63,2% 61,7% 55,9% 7,2% < 0,0001 Dato LDL registrato negli ultimi 15 mesi 56,3% 57,6% 55,0% 1,3% 0,07 Dato creatinina registrato negli ultimi 15 mesi 47,0% 46,3% 43,3% 3,7% 0,002 Dato microalbuminuria registrato (ultimi 15 mesi) 40,1% 38,3% 35,8% 4,3% < 0,0001 Registrazione fundus ultimi 24 mesi 53,1% 53,6% 50,3% 2,8% 0,0001 Registrazione ECG ultimi 15 mesi 45,1% 44,6% 40,9% 4,2% < 0,0001 Tabella 4 Indicatori di terapia nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale. Periodo Diabetici senza farmaci n % 27,5% 27% 27,9% 29,4% 32,7% Diabetici con biguanide sola n % 17,3% 19,1% 30,3% 29,7% 28,9% Diabetici con altri n ipoglicemizzanti orali % 17,4% 16,2% 14,6% 13,2% 11,4% Diabetici con dato antidiabetici n orali associati % 24,9% 23,5% 12,7% 13,4% 13,4% Diabetici con insulina sola n % 5,7% 6,1% 7,1% 7,0% 6,8% Diabetici con insulina + orali n % 7,3% 8,1% 7,4% 7,3% 6,9% Diabetici con statine n % 41,8% 42,5% 41,7%

6 Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia 167 Il deciso aumento notato nel biennio dei soggetti in trattamento con sola biguanide si è stabilizzato (dal 17,4% al 30,3%): ciò potrebbe essere il frutto dell inclusione negli ultimi anni di nuovi diabetici non particolarmente complicati. In tabella 5 sono riportati gli indicatori di salute riscontrati nelle varie trasmissioni. Le percentuali sono calcolate sul numero di soggetti con dato registrato. Per quanto riguarda il controllo della pressione arteriosa e dell emoglobina glicata si può notare un netto peggioramento degli indicatori nell ultimo anno anche se ciò potrebbe dipendere dall alto numero di nuovi MMG e nuovi diabetici entrati nell ultima tornata. Per superare le problematiche correlate alla diversa composizione delle popolazioni rappresentate nei successivi monitoraggi, sono stati individuati e confrontati con se stessi i soli assistiti diabetici fin dal 2009 che avevano effettuato le rilevazioni con la stessa metodologia (cioè la stessa query) nel triennio passato (Tab. 6). Ovviamente sono stati esclusi i soggetti deceduti e coloro che non hanno eseguito il follow-up. Si noti come nonostante la popolazione sia di 2 anni più anziana vi sia un trend positivo con: una diminuzione del numero di fumatori; un modesto calo dei soggetti obesi; una forte diminuzione dell LDL medio con un aumento della percentuale di soggetti con LDL < 100; Tabella 5 Indicatori di salute nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale. Periodo Diabetici fumatori n % 17,5% 14,8% 14,8% 14,6% 14,7% Diabetici con BMI n superiore a 30 % 39,1% 38,2% 36,4% 36,4% 36,4% Diabetici con HbA 1c < 7% n , ultimi 15 mesi % 55,3% 56,7% 64,5% 65,2% 53,8% Diabetici con PA 130/80 n % 40,5% 43,5% 55,5% 57,9% 45,8% Diabetici con LDL < 100 n % 34,7% 37,3% 37,5% 39,9% 40,0% Diabetici con creatinina n > 1,4 (M) o > 1,3 (F) % 12,8% 11,4% 12,3% 12,4% 10,7% Diabetici con microalbuminuria n > 30 mg/dl % 22,9% 22,1% 28,5% 22,5% 20,7% Tabella 6 Indicatori di salute diabete nel negli stessi soggetti. Indicatore di salute N. soggetti con rilevazioni in tutti gli anni e diabetici Tendenza p già nel 2009 Diabetici fumatori ,9% 14,3% 13,4% < 0,0001 % obesi ,5% 36,9% 36,5% < 0,0001 BMI 29,9 29,04 28,97 < 0,0001 % emoglobina glicata < 7% 56,5% 55,0% 51,3% < 0,0001 % emoglobina glicata > 8% ,2% 14,1% 14,8% = 0,14 Media emoglobina glicata 7,01 7,03 7,12 < 0,0001 Con PA 130/80 (su coloro con dato registrato ultimi 15 mesi) 45,7% 46,4% 47,9% 0,0008 Con PA > 140/90 (su coloro con dato registrato) ,6% 22,4% 21,8% = 0,13 Media sistolica 134,5 134,3 134,0 0,007 Media diastolica 78,3 77,8 77,3 < 0,0001 % con LDL < ,3% 43,9% 48,5% < 0,0001 % con LDL > ,1% 23,9% 20,7% < 0,0001 Media LDL 112,7 108,3 104,8 < 0,0001 Diabetici con creatinina > 1,4 (M) o > 1,3 (F) ,0% 10,5% 12,1% < 0,0001 Diabetici con microalbuminuria > 30 mg/dl ,8% 15,6% 16,6% = 0,8

7 168 una modesta diminuzione della pressione arteriosa con un significativo aumento dei soggetti con PA 130/80. È evoluto, invece, in modo negativo il controllo glicemico con livelli di emoglobina glicata che sono leggermente aumentati e meno soggetti con livelli < 7%. Discussione Relativamente al trend osservato nel tempo dei diversi indicatori di processo (notoriamente legati al fattore organizzazione ), se esso rimane positivo per alcuni di essi (registrazione del dato fumo e del BMI), vi è invece una diminuzione nell ultimo anno di tutti gli altri indicatori rispetto al precedente monitoraggio. Ciò crediamo sia dovuto sia all ingresso nel progetto di governo clinico di nuovi MMG che inevitabilmente dispongono di dati registrati meno accurati sia alla nota difficoltà da parte dei professionisti di prendere in carico, con gli attuali livelli organizzativi della MG, i pazienti cronici e farli rimanere aderenti al percorso di cura. Sembra quasi che nonostante la spinta al miglioramento continuo determinata dall attività di audit e dall applicazione del PDTA, vi sia una oggettiva difficoltà a incrementare ulteriormente i livelli di performance raggiunti relativamente agli indicatori di processo. Tant è che, al contrario, confrontando con se stessi i soli assistiti diabetici che fin dal 2009 avevano effettuato le rilevazioni con la stessa metodologia, i principali indicatori di esito intermedio (più legati invece a conoscenze e capacità cliniche) conservano negli anni un trend nettamente positivo almeno per colesterolo LDL e pressione arteriosa. Anche per l emoglobina glicata, dopo un persistente e consistente miglioramento fino al 2010, si nota comunque un arretramento. Ciò può essere dovuto a diverse ragioni quali: la maggiore difficoltà a raggiungere il target per questo indicatore rispetto ad altri anche perché più dipendente dallo stile di vita seguito dal paziente; l invecchiamento della popolazione osservata e la fisiologica tendenza della malattia a scompensarsi nel tempo, insieme all impossibilità (e alla non-necessità) di raggiungere il target < 7% per tutti i pazienti diabetici. Il target dell emoglobina glicata com è noto è infatti da personalizzare (2). Pertanto, un possibile fattore di correzione per il futuro potrebbe essere la sotto-stratificazione per questo indicatore dei pazienti in base all età e quindi con differenti target di emoglobina glicata. Ma al di là dei risultati dei diversi indicatori di processo ed esito, il progetto di governo clinico dell ASL di Brescia ha raggiunto tre importanti risultati (o successi): 1. la progressiva estensione della partecipazione dei MMG al progetto. I motivi sono a nostro avviso da ricercare non solo in un crescente interesse da parte dei MMG per la valenza scientifica e politica del progetto, ma anche e soprattutto per la capacità del board scientifico di sostenere una metodica che consente un audit clinico semplice, coinvolgente ed efficace. Nessun report è escluso dalla elaborazione dei dati complessivi. Ciò comporta qualche svantaggio (per esempio il risultato per alcuni indicatori può essere molto deludente), poiché l ingresso dei MMG che partecipano per la prima volta all audit in genere contengono dati meno performanti, ma anche qualche vantaggio (si possono osservare sensazionali trend temporali positivi degli stessi); 2. finalmente i MMG lavorano con obiettivi chiaramente definiti (grazie ai PDTA) e con standard operativi minimi e ottimali verso cui tendere (grazie agli indicatori) e tutto ciò, unitamente a un analogo metodo seguito dai CD della provincia (mediante gli annali AMD) (3), sta progressivamente migliorando la qualità dell assistenza, l appro - priatezza prescrittiva e gestionale; 3. il progetto costituisce uno stimolo permanente per tutti i medici (MMG e specialisti) ad applicare il PDTA diabete, soluzione che, come è noto, non è né semplice né scontata, e ad attuare una concreta gestione integrata delle persone con diabete. Ma soprattutto il progetto governo clinico ASL di Brescia ha il pregio di essere stato il primo a descrivere e analizzare tutto ciò che è misurabile in MG e nei CD, con lo scopo di favorire l integrazione dei ruoli tra le varie figure professionali del SSN, di programmare una formazione specifica nell ottica di un miglioramento continuo dell assistenza e quindi in definitiva migliorare lo stato di salute delle persone con diabete. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Scarcella C, Lovati F. Governo clinico e cure primarie. Maggioli / _linee_guida.pdf 3.