IPERTENSIONE ARTERIOSA

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1 IPERTENSIONE ARTERIOSA

2 Un po di numeri. Epidelmiologia La prevalenza è complessivamente pari al 5% Svizzera 2.2% Ungheria 2.5% Polonia 4.9% Turchia 9.0% Grecia Il fattore che 12% ha la maggiore correlazione con l ipertensione è il BMI Portogallo 13% Il rischio relativo di un paziente sovrappeso di sviluppare ipertensione è 3.26 L incidenza è pari a 0.4/100 bambini/anno L incidenza di valori di pressione normale-alta è pari a 1.1/100 bambini/anno In bambini con Diabete tipo 2 è pari a 4/100 bambini/anno Ipertensione arteriosa 2

3 Epidemiologia Nei diversi studi la familiarità per ipertensione è pari a % per la pressione sistolica % per la pressione diastolica Le forme di ipertensione secondaria sono pari a 75-85% Studi recenti hanno sottolineato un netto aumento dell ipertensione primaria anche in età pediatrica Ipertensione arteriosa 3

4 Quando ed a chi misurare la PA? Misurazione PA raccomandata a partire da 3 anni di età Se paziente normoteso rivalutazione ogni 2 anni Se paziente con valori normali-alti di pressione arteriosa ed assenza di danni d organo rivalutazione annuale Ipertensione arteriosa 4

5 Come misurare la PA? Per una corretta misurazione: 1. Il bambino si deve sedere per 3-5 minuti appoggiato ad uno schienale, con il braccio non dominante su un supporto rigido a livello del cuore 2. L altezza della camera d aria dovrebbe essere pari al 40% della circonferenza del braccio nel suo punto medio. Un modo pratico per stimare l adeguatezza di questa misura consiste nell appoggiare la parte corta del bracciale al braccio del bambino nel suo punto medio e valutare che ne circondi poco meno della metà 3. I bracciali piccoli sovrastimano, mentre quelli grandi sottostimano. Nei casi dubbi si consiglia di utilizzare il bracciale leggermente più grande Ipertensione arteriosa 5

6 Come misurare la PA? Per una corretta misurazione: 4. Il fonendoscopio deve essere posizionato a livello dell arteria brachiale, prossimalmente e medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore del bracciale. 5. Il sito riporta gli apparecchi oscillometrici validati dalle società scientifiche. 6. Per fare diagnosi di ipertensione sono necessarie almeno tre misurazioni in momenti diversi. Ipertensione arteriosa 6

7 Come misurare la PA? Per una corretta misurazione: 7. Bisogna effettuare 3 misurazioni a distanza di almeno 3 minuti e fare la media delle ultime 2 8. Se viene utilizzato il metodo oscillometrico è necessario se riscontrata ipertensione avere la conferma con il metodo auscultatorio 9. Alla prima misurazione è necessario valutare la pressione ai 4 arti (se differenza >20 mmhg coartazione aortica) Ipertensione arteriosa 7

8 Qual è la definizione di ipertensione? Classe pressoria Percentile della PA sistolica e/o diastolica Normale < 90 Normale alta > 90 e < 95 > 120/80 mmhg indipendentemente dal valore del 90 percentile negli adolescenti Ipertensione > 95 stadio 1 > 95 e < mmhg stadio 2 > mmhg Ipertensione arteriosa 8

9 Qual è la definizione di ipertensione? Ipertensione arteriosa 9

10 Valori di riferimento Ipertensione arteriosa 10 Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Recommendations for Standard Assessment Hypertension. 2008;52:

11 Holter PA 24h Tutti i bambini con pressione arteriosa > 95 centile devono essere sottoposti a monitoraggio ambulatoriale delle 24h della pressione arteriosa (24h-ABPM) Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Recommendations for Standard Assessment Hypertension. 2008;52:

12 Holter PA 24h Attenzione a valutare il dipping I valori pressori notturni devono essere circa 10% più bassi di quelli diurni per cui il rapporto (night-to-day BP-ratio) deve essere <0.9 Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Recommendations for Standard Assessment Hypertension. 2008;52:

13 Home blood pressure Dati su studi preliminari mostrano : 1. una stretta correlazione con il danno d organo da ipertensione 2. un ottima corrispondenza sulle misurazioni con 24h- ABPM 3. l utilità nella diagnosi dell ipertensione da camice bianco 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

14 Blood pressure during exercise L ipertensione registrata durante sforzo fisico: 1. strettamente correlata con il danno vascolare precoce da ipertensione 2. strettamente correlata alla successiva insorgenza di ipertensione nell età adulta a riposo 3. Necessita di una valutazione 24h-ABPM Reference Values for Exercise Systolic Blood Pressure in 12- to 17-Year-Old Adolescents Am J Hypertens. 2016;29:

15 Inquadramento diagnostico-clinico Anamnesi familiare 1. Ipertensione arteriosa 2. Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari 3. Diabete mellito 4. Dislipidemia 5. Obesità 6. Nefropatie ereditarie (rene policistico) 7. Endocrinopatie ereditarie (feocromocitoma, iperplasia surrenalica, neoplasia endocrina multipla, von Hippel-Lindau) 8. Sindromi associate a ipertensione arteriosa (neurofibromatosi) 15

16 Inquadramento diagnostico-clinico Anamnesi personale 1. Anamnesi perinatale: peso alla nascita, età gestazionale, oligodramnios, anossia, cateterismo arteria ombelicale 2. Anamnesi patologica: infezioni vie urinarie, malattie renali o urologiche, malattie cardiache, endocrine (incluso diabete), neurologiche, ritardo di crescita 3. Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria: disuria, sete/poliuria, nicturia, ematuria, edema perdita di peso, deficit di crescita palpitazioni, sudorazione, febbre, pallore, flushing estremità fredde, claudicatio intermittente virilizzazione, amenorrea, pseudoermafroditismo maschile 16

17 Inquadramento diagnostico-clinico Anamnesi personale 4. Sintomi suggestivi di danno di organi bersaglio: cefalea, epistassi, vertigine deficit visivi, paralisi facciale convulsioni, ictus, dispnea 5. Disturbi del sonno: russamento, apnee notturne, sonnolenza diurna 6. Comportamenti a rischio: scarso esercizio fisico, abitudini alimentari scorrette fumo, alcool 7. Farmaci: ciclosporina, tacrolimus, antidepressivi triciclici, antipsicotici, decongestionanti, contraccettivi orali, droghe 17

18 Inquadramento diagnostico-clinico Esame obiettivo I segni ed i sintomi di Ipertensione nel primo anno di vita sono scarsamente specifici e sono rappresentati da: inappetenza, vomito irritabilità, iporeattività, convulsioni dispnea e tachipnea Oltre l anno di vita, il riscontro di Ipertensione avviene spesso nel contesto di altre malattie o nel corso di visite mediche di controllo (o sportive). Elementi clinici riconducibili all IA sono: cefalea (di solito occipitale che peggiora al risveglio) epistassi difficoltà di concentrazione, irritabilità vomito vertigini, sincopi disturbi visivi 18

19 Inquadramento diagnostico-clinico Esame obiettivo 19

20 Inquadramento diagnostico-clinico Approfondimenti diagnostici 1. Esami ematochimici: - emocromo - urea, creatinina, acido urico, Na, K, Ca, P, glicemia - equilibrio acido-base - profilo lipidico (colesterolo tot, HDL, LDL, trigliceridi) - funzionalità tiroidea - attività reninica plasmatica, aldosterone plasmatico; - cortisolemia, ACTH 2. Esami su urine: - esame urine con proteinuria (prot/creat ratio) quantitativa, microalbuminuria, glicosuria - catecolamine urinarie e loro metaboliti - cortisoluria delle 24h 3. Ecografia addominale con particolare attenzione al rene e alle vie urinarie e con eco color Doppler vascolare del distretto renale 20

21 Inquadramento diagnostico-clinico Approfondimenti diagnostici 4. Elettrocardiogramma ed ecocardiografia per la diagnosi di coartazione aortica, insufficienza valvolare aortica e ipervolemia (consente inoltre di valutare la presenza di danno d organo secondario al processo ipertensivo: aumento di spessore del setto, della parete libera del ventricolo sinistro, incremento della massa miocardica) 5. Visita oculistica con fundus 21

22 Inquadramento diagnostico-clinico Ipertensione secondaria pari a 75-85% 22

23 Valutazione del danno d organo Cuore 1. L IA è la principale causa di ipertrofia miocardica - il sovraccarico pressorio determina ipertrofia miocardica concentrica con alterazioni energetiche e contrattili nella cellula miocardica, aumento del collagene e quindi della fibrosi e, a lungo termine, dilatazione cardiaca e scompenso 2. Non è dimostrato che la normalizzazione della pressione e della massa riporti il rischio cardiovascolare ai livelli del soggetto che non è mai stato iperteso. È importante, quindi, soprattutto in età pediatrica, prevenire l IA o almeno l ipertrofia miocardica 3. La velocità di formazione dell ipertrofia ventricolare da IA è molto rapida nel lattante e ancora di più nel neonato con ipertensione severa 4. La normalizzazione pressoria determina, in un tempo altrettanto breve, una normalizzazione sia della massa che dei parametri funzionali del ventricolo, anche se non se ne conosce l evoluzione a lungo termine 23

24 Valutazione del danno d organo Cuore Il follow-up cardiologico del soggetto con ipertensione dovrà prevedere: per età < 24 mesi: controlli molto ravvicinati bimensili fino ai 2 mesi di vita mensili dopo i 2 mesi fino al mese successivo al raggiungimento del controllo terapeutico trimestrali e semestrali successivamente per età > 24 mesi e IA severa (> 99 centile) non controllata dalla terapia o associata a danno d organo: controllo semestrale per età > 24 mesi e IA controllata dalla terapia e senza danno d organo: controlli inizialmente annuali e quindi biennali 24

25 Valutazione del danno d organo Rene 1. Proteinuria ed ematuria sono i segni distintivi del danno d organo renale precoce 2. Successivamente riduzione del GFR (glomerular filtration rate) e la comparsa di edemi 3. Equilibrio acido base ed elettroliti urinari possono essere ulteriori indicatori 25

26 Valutazione del danno d organo Fundus oculi 1. I dati in età pediatrica sono scarsi e discordanti (8-50%) 2. La retinopatia ipertensiva severa è una patologia rara (emorragia, essudato e edema) 3. La valutazione del fundus è raccomandata in pazienti con sintomi oculari, encefalopatia e iperentensione stadio 2 26

27 Approccio terapeutico Quando iniziare la terapia? La decisione di iniziare il trattamento anti-ipertensivo non si deve basare solo sui valori pressori Valutazione del rischio complessivo di malattia renale o cardiaca Familiarità per - patologie cardiovascolari - iperlipidemia - nefropatie -diabete Eziologia dell ipertensione (primaria o secondaria) 27

28 Quando iniziare la terapia? È raccomandato l inizio della terapia farmacologica dopo 1 anno di terapia non farmacologica se non miglioramento dei valori pressori In pazienti con valori normali-alti di PA se già presenti segni di danno d organo considerare l inizio della terapia farmacologica 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

29 Terapia non farmacologica Approccio terapeutico 1 L attività fisica Deve essere attività fisica dinamica aerobica sottomassimale non eseguita contro una resistenza (ad esempio nuotare, correre, pedalare in pianura) in quanto produce un incremento della PAS e un decremento della PAD Tre sedute settimanali di una durata minima di 30 min per seduta, al 60% del massimo consumo di ossigeno, per un periodo di almeno 3 mesi, producono significative riduzioni della PA pari a 7-12 mmhg di PAS e 2-7 mmhg di PAD L attività isometrica, intesa come un attività anaerobica contro una resistenza (ad esempio sollevare pesi, remare), invece,causa di solito un significativo incremento di PAS e PAD Physical activity reduces systemic blood pressure and improves early markers of atherosclerosis in pre-pubertal obese children J Am Coll Cardiol ;54:

30 Terapia non farmacologica Approccio terapeutico 2 BMI e dieta È raccomandato un BMI<85 pc. Se valori superiori è necessario attuare un regime dietetico con un calo ponderale (1-2 Kg/mese) Eliminare gli zuccheri in eccesso e gli acidi grassi saturi Attuare un regime dietetico con almeno 2 portate di frutta e vegetali/die Ridurre l intake giornaliero di sale. Il sale causa una riduzione della biodisponibilità dell ossido nitrico a livello endoteliale che riduce l elasticità di tale struttura Physical activity reduces systemic blood pressure and improves early markers of atherosclerosis in pre-pubertal obese children J Am Coll Cardiol 2009;54: Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating pattern and risk of elevated blood pressure in adolescent girls Br J Nutr 2012;108: Long term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure Hypertension 1997;29:

31 Terapia non farmacologica Approccio terapeutico 3 Stile di vita È raccomandato coinvolgere l intera famiglia nelle modifiche dello stile di vita sia alimentare che comportamentale Limitare, essendo chiari sulle possibili conseguenze, i contatti con eventuali genitori fumatori Fornire materiale informativo di supporto ai consigli forniti Attuare programmi dietetici e per l attività fisica personalizzati e con obiettivi oggettivamente raggiungibili dal paziente 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

32 Approccio terapeutico Terapia farmacologica I farmaci di prima scelta in età pediatrica sono: ACE-inibitori Betabloccanti Calcioantagonisti Diuretici (tiazidici, dell ansa e risparmiatori di potassio) Sartanici Usare una posologia adeguata, un farmaco a singola somministrazione quotidiana evitando frequenti modifiche terapeutiche per ottimizzare la compliance Considerare prima di eventuali modifiche che l effetto massimo sulla PA si ottiene per i diuretici dopo 1 mese dall inizio della loro assunzione e dopo 3 mesi per gli ACE-inibitori e i sartanici 32

33 Approccio terapeutico Terapia farmacologica ACE-inibitori e sartanici: 1 a scelta nei casi associati ad obesità (dimostrata associazione con ridotta insorgenza di diabete e insulino-resistenza) 1 a scelta nei casi di diabete mellito e microalbuminuria 1 a scelta nei casi di insufficienza renale cronica e proteinuria Controindicati: adolescenti a rischio di gravidanza 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

34 Approccio terapeutico Terapia farmacologica Beta-bloccanti e calcio-antagonisti : 1 a scelta nei casi di emicrania e coartazione aortica trattata controindicati nei pazienti con asma o diabete Diuretici: 1 a scelta nei casi di ipertensione indotta da corticosteroidi controindicati nei pazienti che praticano sport agonistico 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

35 Approccio terapeutico Come monitorizzare l efficacia della terapia? 35

36 Crisi ipertensiva acuta È sempre secondaria a cause renali, endocrine o cardiache si definisce tale in caso di riscontro di valori pressori >20% del limite dell ipertensione stadio 2 (178 mmhg di PAS in pazienti >17aa) i sintomi principali sono: cefalea vertigini nausea/vomito stato confusionale deficit visivi deficit del nervo facciale 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

37 Crisi ipertensiva acuta L encefalopatia ipertensiva e lo scompenso cardiaco acuto secondario a IA vanno trattati prontamente tenendo presenti alcune considerazioni generali: un calo troppo brusco della PA può causare ipoperfusione centrale e periferica va usata cautela nell associazione di vasodilatatori e betabloccanti, insieme potrebbero modificare i meccanismi di compenso a livello della circolazione cerebrale aumenti pressori marcati, ma senza encefalopatia ipertensiva, possono essere trattati per via orale European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescent Hypertension. 2016;34:

38 Take home message Conoscere le modalità e utilizzare strumenti adatti per una corretta rilevazione della pressione arteriosa nel bambino, interpretando i valori secondo le tabelle più ampie e aggiornate a partire dai tre anni di età Ripetere la rilevazione in almeno tre differenti occasioni nel caso di valori indicativi di ipertensione arteriosa o di pressione normale alta Acquisire l esperienza per una prima diagnosi differenziale tra le forme primitive e secondarie, sulla base di anamnesi, esame obiettivo, esami mirati Applicare i principi della terapia dietetico-comportamentale nel trattamento delle forme primitive Inviare a centri di secondo livello i casi più impegnativi o non responsivi alla terapia dietetico-comportamentale Riprendere in carico il bambino iperteso e seguirlo in collaborazione con i centri di secondo livello 38

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