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142 Codice modulo: Esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 16 e dell art. 27 bis della Tabella All. b del D.P.R. 20 ottobre 1972, n. 642 e s.m. Disciplina dell imposta di bollo Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Soprintendenza per i Beni Culturali Ufficio Beni archivistici, librari e Archivio provinciale Piazza Venezia, Trento tel. 0461/ fax 0461/ sopr.beniculturali@pec.provincia.tn.it archivio.provinciale@provincia.tn.it DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARTO DI ATTI D ARCHIVIO (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n art. 21 comma 1, lett. d) e Legge provinciale 17 febbraio 2003, n. 1 - art. 23, comma 4) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. civico nella sua qualità di: legale rappresentante del seguente Ente (indicare la corretta denominazione) con sede codice fiscale / partita IVA posta elettronica certificata fax CHIEDE l autorizzazione allo scarto degli atti d archivio di cui all allegato Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3 giugno 2014 della Soprintendenza per i Beni Culturali

143 Codice modulo: A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che l uso amministrativo degli atti proposti per lo scarto è cessato che non esistono controversie o accertamenti da parte dell autorità giudiziaria e/o amministrativa che ne richiedano l utilizzo. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità autorizzazione allo scarto di documenti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente della Soprintendenza per i Beni Storico-artistici, librari e archivistici; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Si allega la seguente documentazione: x modulo per proposta di scarto Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3 giugno 2014 della Soprintendenza per i Beni Culturali 2

144 Codice modulo: Modulo per PROPOSTA DI SCARTO (elenco dei documenti di cui si propone lo scarto) DENOMINAZIONE STRUTTURA N. progressivo Estremi Unità (1) Riferimenti (codici massimari, altri strumenti quali linee guida, manuale di gestione, piano di conservazio ne) Denominazione / descrizione degli atti proposti Estremi Cronologici (anno - anno) N. Pezzi (2) Peso Kg. Motivazione per lo scarto / documentazione alternativa conservata Spazio riservato alla Soprintendenza per i beni Storico-artistici, librari e archivistici (1) Numero scritto sull unità di conservazione (per es. faldone) all interno della quale si intendono eliminare atti oppure numero o sigla del contenitore di riferimento (per es.. scatola); se mancante si tralascia. (2) Numero (quantità) dei registri, faldoni, scatole, pacchi, ecc. IL DIRIGENTE/DIRETTORE DATA Pagina n. Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3 giugno 2014 della Soprintendenza per i Beni Culturali

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