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1 Al Sig. Sindaco del Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INSTALLAZIONE DI APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DI CUI ALL ART. 110, COMMI 6 E 7 E/O DI ALTRI GIOCHI LECITI (art. 86 comma 1 e comma 3 lettera c del T.U.L.P.S.); per nuova Apertura attività o Modifica dei giochi installati. COMPILARE IN DUPLICE COPIA Il sottoscritto nato in (prov. ) il e residente in (prov. ) via/piazza n. codice fiscale cittadinanza telefono fax mail in proprio (ditta individuale) in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in (prov. ) via/piazza n. partita iva telefono titolare dell autorizzazione n del rilasciata dal per l'esercizio di (selezionare l opzione interessata) sala giochi; pubblico esercizio; rivendita quotidiani e periodici; circolo privato autorizzato alla somministrazione; circolo privato non autorizzato alla somministrazione; Albergo; esercizio munito di licenza ex art. 88 Tulps (agenzie raccolta scommesse ippiche e sportive ecc.); esercizio di raccolta scommesse su incarico di concessionari di giochi, munito di licenza ex art. 88 Tulps; esercizio di tabaccheria; esercizio di commercio al minuto ed ogni altro esercizio commerciale o pubblico diverso da quelli di cui sopra, nonché altre aree aperte al pubblico, autorizzate ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S., purché ne si delimitato con precisione il luogo di installazione degli apparecchi, ne sia garantita la sorvegli abilità e sia identificata la titolarità ai fini della determinazione del responsabile, nei locali siti in Pinerolo aventi una superficie di m²... (la superficie dell esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale, SEGNALA che nei locali suddetti sono installati in totale i seguenti giochi: 1

2 n totale...apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. e s. m. i. n totale apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all articolo 110 comma 7 del T.U.L.P.S. e s. m. i. n totale apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo carte da gioco, giochi di società, carambola, bigliardi,carambola, altri giochi ; A TAL FINE DICHIARA che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, comma 6 e comma 7, installati nei locali oggetto dell attività sopra indicata sono in possesso del nulla osta per la messa in esercizio e per la distribuzione, in corso di validità; di rispettare la distanza minima di 500 m dai luoghi sensibili di cui all art. 5 della L.R. 9/2016; di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, e 92 del T.U.L.P.S. approvato con r.d. 18 giugno 1931, n. 773 e cioè: di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 67 del D. Lgs 06/09/2011, n. 159 e successive modifiche ed integrazioni; di essere a conoscenza che: 1) La presente dichiarazione dovrà essere tenuta a disposizione degli agenti ed ufficiali di pubblica sicurezza e costituirà autorizzazione all esercizio dell attività; 2) è fatto obbligo di esporre la tabella dei giochi vietati; 3) è fatto obbligo agli esercenti di non consentire l accesso ai giochi ai minori degli anni 16 fino alle ore 13.00, nei giorni in cui vengono tenute lezioni scolastiche; 4) è vietato l'utilizzo degli apparecchi e dei congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità ai minori di 16 anni; 5) l utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui all art. 110 comma 6 è vietato ai minori di anni 18; 6) su ogni apparecchio automatico da gioco deve essere apposto il nulla osta per la messa in esercizio (in originale) e quello di distribuzione (in copia conforme). 7) gli apparecchi o congegni di cui all art. 110, comma 6 non possono essere contigui agli apparecchi di altre tipologie; di essere consapevole che per 2

3 SALE GIOCHI AVENTI SUPERFICIE DI GIOCO MAGGIORE O UGUALE A MQ.50 di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI (art. 3, comma 1, lettera e) del suddetto decreto). E INSTALLABILE N. 1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. OGNI 5 METRI QUADRATI DELLA SUPERFICIE DEL PUNTO VENDITA (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) SINO AD UN MASSIMO DI 75 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S., PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. di Stato - del 18 gennaio 2007 si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI. È INSTALLABILE N.1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 7 DEL T.U.L.P.S. OGNI 5 METRI QUADRATI DELL AREA DI VENDITA. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) IL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S. INSTALLATI PER LA RACCOLTA DI GIOCO NON PUÒ COMUNQUE SUPERARE IL DOPPIO DEL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI TIPOLOGIE DIVERSE INSTALLATI PRESSO LO STESSO PUNTO DI VENDITA. di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI NEL CASO IN CUI IN UN PUNTO DI VENDITA SIANO INSTALLATI SIA APPARECCHI DI CUI ALL ARTICOLO 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S., CHE APPARECCHI DI TIPOLOGIE DIVERSE, GLI STESSI SONO COLLOCATI IN AREE SEPARATE, SPECIFICAMENTE DEDICATE. 3

4 SALE GIOCHI AVENTI UNA SUPERFICIE DI GIOCO INFERIORE A MQ.50 di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI (art. 3, comma 1, lettera e) del suddetto decreto). SONO INSTALLABILI FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S., IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 20 METRI QUADRATI, TENENDO CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ. (ESEMPIO: SUPERFICIE 7 MQ, NUMERO APPARECCHI INSTALLABILI = 3), PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. OLTRE I 20 METRI QUADRATI, N. 1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. OGNI ULTERIORI 5 METRI QUADRATI DELLA SUPERFICIE DEL PUNTO VENDITA (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. di Stato - del 18 gennaio 2007 si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI. È INSTALLABILE UN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 7 DEL T.U.L.P.S. OGNI 5 METRI QUADRATI DELL AREA DI VENDITA. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) IL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S. INSTALLATI PER LA RACCOLTA DI GIOCO NON PUÒ COMUNQUE SUPERARE IL DOPPIO DEL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI TIPOLOGIE DIVERSE INSTALLATI PRESSO LO STESSO PUNTO DI VENDITA. di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che in ciascuna SALA GIOCHI NEL CASO IN CUI IN UN PUNTO DI VENDITA SIANO INSTALLATI SIA APPARECCHI DI CUI ALL ARTICOLO 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S., CHE APPARECCHI DI TIPOLOGIE DIVERSE, GLI STESSI SONO COLLOCATI IN AREE SEPARATE, SPECIFICAMENTE DEDICATE. ESERCIZI COMMERCIALI - RIVENDITA QUOTIDIANI E PERIODICI di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in CIASCUNO DEI SUDDETTI ESERCIZI (art. 3, comma 4 lettere e), f) del suddetto decreto). SONO INSTALLABILI FINO A N.2 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 15 METRI QUADRATI E FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 30 MQ., TENENDO CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ. (ESEMPIO: SUPERFICIE 7 MQ, NUMERO APPARECCHI INSTALLABILI = 2), PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. OLTRE I 30 METRI QUADRATI UN NUMERO MASSIMO DI 6 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 100 MQ.ED UN NUMERO MASSIMO DI 8 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE OLTRE I 100 MQ. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che NEGLI ESERCIZI CORNER E OBBLIGATORIO MANTENERE NON CONTIGUE LE TIPOLOGIE DI APPARECCHI AVENTI VINCITA IN DENARO RISPETTO ALLE ALTRE 4

5 RIVENDITE TABACCHI di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in CIASCUNO DEI SUDDETTI ESERCIZI (art. 3, comma 3 del suddetto decreto) SONO INSTALLABILI FINO A N.2 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S., IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 10 METRI QUADRATI E FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 20 MQ., TENENDO CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ. (ESEMPIO: SUPERFICIE 7 MQ, NUMERO APPARECCHI INSTALLABILI = 2), PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. OLTRE I 20 METRI QUADRATI, N. 1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. OGNI ULTERIORI 10 METRI QUADRATI DELLA SUPERFICIE DEL PUNTO VENDITA (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) SINO AD UN MASSIMO DI 8 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che NEGLI ESERCIZI CORNER E OBBLIGATORIO INSTALLARE ALMENO N.1 APPARECCHIO DELL ART. 110 COMMA 7 DEL TULPS O UN APPARECCHIO MECCANICO AM E OBBLIGATORIO MANTENERE NON CONTIGUE LE TIPOLOGIE DI APPARECCHI AVENTI VINCITA IN DENARO RISPETTO ALLE ALTRE di rispettare le limitazioni di cui alla Legge Regionale del Piemonte n. 9/2016 Allega: copia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari). Fotocopia del documento d identità in corso di validità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo. Piantina del luogo di insediamento dell esercizio con indicazione del rispetto delle distanza minima di m 500 dai luoghi sensibili di cui di cui all art. 5 della L.R. 9/2016; copia del Nulla Osta alla Messa in Esercizio ed alla Distribuzione di ogni singolo apparecchio. IL PRESENTE ELENCO RIPORTANTE DATA E PROTOCOLLO DI RICEVIMENTO DEL COMUNE COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DELLA LICENZA SOPRA INDICATA. DEVE ESSERE TENUTO A DISPOSIZIONE DEGLI AGENTI ED UFFICIALI DI PUBBLICA SICUREZZA. TUTTE LE VARIAZIONI DOVRANNO ESSERE COMUNICATE (compilando un nuovo elenco). Pinerolo, lì (firma) PoolAmm/Centella/Salevideogiochi/DenunciaInstallazioneVideogiochi

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