Dott. Davide Giorgi Cardiologia Ospedale San Luca Lucca

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1 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Dott. Davide Giorgi Cardiologia Ospedale San Luca Lucca

2 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Closed Loop Stimulation Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady Tachy Sincope vasovagale Prospettive ICD e CRT Conclusioni

3 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Closed Loop Stimulation Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady Tachy Sincope vasovagale Prospettive ICD e CRT Conclusioni

4 Incompetenza Cronotropa Incidenza di Eventi Coronarici Gravi Su 2700 pazienti sottoposti a test da sforzo, quelli che presentavano una Incompetenza Cronotropa (IC) avevano una più alta incidenza di eventi coronarici gravi (angina, infarto, morte).

presentavano una Incompetenza Cronotropa (IC) avevano una più

5 Incompetenza Cronotropa Limiti dei pacemaker rate responsive IC ha importanti implicazioni a livello diagnostico, terapeutico e prognostico. Il rate responsive pacing dovrebbe essere preferito al pacing convenzionale, sebbene nessuno dei sensori attuali riesca a riprodurre la fisiologicità del nodo del seno.

Il rate responsive pacing dovrebbe essere preferito al pacing convenzionale,

6 Closed Loop Stimulation CLS Relazione Impedenza-Dinamica Contrattile Fine Diastole Fine Sistole Minore % di miocardio = Bassa Impedenza Impedenza Intracardiaca Maggiore % di miocardio = Alta Impedenza Tempo post evento (s) Treno di impulsi sotto soglia unipolari post evento ventricolare

Intracardiaca Maggiore % di miocardio = Alta Impedenza 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.

7 Closed Loop Stimulation CLS Principio di Funzionamento Confronto battito-battito tra la curva di impedenza attuale e quella a riposo, impiego dell area compresa tra le curve come parametro di modulazione della frequenza di stimolazione. Ohm Rest - reference current Time after pace (ms) L algoritmo: funziona con qualsiasi catetere auto-adattamento adattamento dei parametri alle necessità del singolo paziente non ha parametri specifici di programmazione elevato numero di studi a supporto della fisiologicità e le relative applicazioni

Ohm 240 200 160 120 80 40 50 Rest - reference current 100 150 200 250 300 Time after pace (ms) L algoritmo: funziona con qualsiasi catetere

8 Closed Loop Stimulation CLS Fisiologicità reale bpm mmhg Frequenza PA Baseline Mentale Handgrip Standing Baseline Mentale Handgrip Standing Gli spettri evidenziano la capacità dell algoritmo di riprodurre le bande di frequenza LF e HF, tipiche di un corretto bilanciamento simpato-vagale Comportamento dinamico della pressione sistolica e del ciclo RR durante esercizio handgrip, con periodo di recupero Adattamento della frequenza in base al tipo di attività (anche stress mentale)

bande di frequenza LF e HF, tipiche di un corretto bilanciamento simpato-vagale Comportamento dinamico della pressione sistolica e

9 Closed Loop Stimulation CLS Fisiologicità reale Il CLS è un algoritmo di stimolazione in grado di modulare la frequenza durante tutti i tipi di stress neurovegetativi (movimento e non movimento), in totale sincronia con il bilanciamento autonomico

durante tutti i tipi di stress neurovegetativi (movimento e

10 Closed Loop Stimulation CLS Fisiologicità reale In questo lavoro sono stati ripetuti gli spettri durante stimolazione CLS: su 15 pazienti monitorizzati per 24h, tutti i 250 spettri estratti hanno mostrato le componenti LF e HF

stimolazione CLS: su 15 pazienti monitorizzati per 24h,

11 Closed Loop Stimulation CLS Fisiologicità reale Indipendente dall et età del paziente Fisiologico anche nei sistemi monocamerali, pazienti con FA e IC

12 Closed Loop Stimulation CLS CONCLUSIONI Oltre 90% pazienti mantengono la programmazione iniziale Meno del 2 % dei pazienti presentano un beneficio non adeguato del CLS Circa il 2% dei pazienti hanno richiesto una modifica della programmazione I I risultati sono indipendenti dal sito di stimolazione destro (setto, tratto efflusso, o apice) I I risultati sono confermati nei pazienti HF OBIETTIVO Valutare la sicurezza e l efficacia l del CLS nella pratica clinica. METODO 706 pazienti arruolati in 57 Centri Programmazione Standard iniziale per tutti 1,5 anni di FU

sito di stimolazione destro (setto, tratto efflusso, o apice) I I risultati sono confermati nei pazienti HF OBIETTIVO Valutare la sicurezza e

13 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Closed Loop Stimulation Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady Tachy Sincope vasovagale Prospettive ICD e CRT Conclusioni

14 Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady-Tachy Nella Malattia del Nodo del Seno, la frequenza cardiaca battito- battito non è adeguata a mantenere la corretta portata cardiaca (CO) aiutare il bilancio simpato-vagale a mantenere una buona corrispondenza tra CO e esigenze metaboliche, contribuisce a prevenire l FA? l

portata cardiaca (CO) aiutare il bilancio simpato-vagale a mantenere una buona

15 Evidenze nei pacemaker Studi Burden I e Burden II Riduzione del Burden di Fibrillazione Atriale L algoritmo CLS è in grado di ridurre il Burden di FA in pazienti con malattia del nodo del seno di oltre 50% rispetto alle stimolazioni DDDR e DDDR+

grado di ridurre il Burden di FA in pazienti con malattia del

16 Evidenze nei pacemaker Sincope Vasovagale Studi clinici hanno chiaramente dimostrato la presenza di cambiamenti nella dinamica contrattile prima della caduta di frequenza relativa alla sincope Andamento della Contrattilità 100 u.a tilt up sincope supino battiti Registrazione dell Impedenza Intracardiaca durante HUTT

0-50 -100-150 tilt up sincope supino -200 1 82 163 244 325 406 487 568 649 730 811 892 973 1054 1135 1216 1297 1378 1459

17 Evidenze nei pacemaker Sincope Vasovagale Nella fase precedente la sincope si ha un aumento di contrattilità Il PM rileva l aumento della contrattilità e aumenta la frequenza di stimolazione Previene la riduzione del Tono Simpatico e si oppone all aumento del Tono Vagale Previene l Ipotensione e la Bradicardia Previene la Sincope

la frequenza di stimolazione Previene la riduzione del Tono Simpatico e si oppone

18 Evidenze nei pacemaker Sincope Vasovagale Durante il periodo di FU medio di 4,4 ± 3,0 anni, un solo paziente (4%) del gruppo CLS e 6 pazienti (38%) del gruppo con pacing convenzionale hanno avuto ricorrrenze di sincopi La curva di Kaplan-Meier stima che la prima ricorrenza di sincope dopo 8 anni è del 4% nel gruppo CLS, mentre è del 40% nel gruppo con pacing convenzionale (p=0,001) E. Occhetta, et al on behalf of INVASY Study. Europace 2004;6:538-47

di Kaplan-Meier stima che la prima ricorrenza di sincope dopo 8 anni è del 4% nel gruppo CLS, mentre è del 40%

19 Evidenze nei pacemaker Pazienti Pediatrici Il CLS presenta una risposta fisiologica alla richiesta metabolica nei bambini e negli adolescenti con cateteri epicardici Si è osservato un miglioramento della FE a seguito dell attivazione del CLS Anche in pazienti con PM monocamerale si è osservato una modulazione fisiologica Drago et al. PACE 2005; 28: Di Pino., et al.: Efficacy of closed-loop stimulation with epicardial leads in an infant with congenital atrioventricular block; EUROPACE 2008.

in pazienti con PM monocamerale si è osservato una modulazione fisiologica Drago et al. PACE 2005; 28:212 218 Di Pino., et al.

20 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Closed Loop Stimulation Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady Tachy Sincope vasovagale Prospettive ICD e CRT Conclusioni

21 Prospettive negli ICD e CRT Correlazione IC con eventi cardiovascolari I Pazienti con Incompetenza Cronotropa presentano un maggiore tasso di mortalità per tutte le cause, di eventi cardiaci rischiosi e di infarto cardiaco indipendentemente dalla funzionalità del ventricolo sinistro pazienti sottoposti ad ECO stress No beta bloccanti f.u. medio 3.2 aa IC = < 85% (220 età)

22 Prospettive negli ICD e CRT Presenza IC nei pazienti HF

23 Prospettive negli ICD e CRT Beneficio della modulazione frequenza

24 Prospettive negli ICD e CRT IC nei pazienti non responder 144 pazienti impiantati con CRT FU al 6 6 mese Tutti sottoposti al Test Sforzo Cardiopolmonare Nei pazienti Non-Responder la percentuale di pazienti con Incompetenza Cronotropa è significativamente superiore rispetto ai Responders.

25 Prospettive negli ICD e CRT IC nei pazienti non responder

26 Prospettive negli ICD e CRT Vantaggio del CLS Vantaggi dei sensori emodinamici nei pazienti scompensati ottimo controllo sul limite superiore di frequenza, riducendo un inappropriata risposta in frequenza dei sensori di movimento possibilità di impiego nell ottimizzazione del ritardo AV impedenza intracardiaca risulta avere una forte correlazione con i cambiamenti di accumulo di fluido intratoracico come valutazione di indice di scompenso

27 Defibrillatori e Closed Loop Stimulation: algoritmo accessorio o strumento innovativo? Closed Loop Stimulation Evidenze nei pacemaker Sindrome Brady Tachy Sincope vasovagale Prospettive ICD e CRT Conclusioni

28 Conclusioni L algoritmo Closed Loop Stimulation:... ha dimostrato la sua efficacia nella riduzione del Burden di FA è in grado di intervenire tempestivamente nel supportare la frequenza cardiaca prima del verificarsi di episodi sincopali regola fisiologicamente la frequenza cardiaca nei pazienti con incompetenza cronotropa ha dimostrato di adattarsi con semplicità alle diverse tipologie di paziente Poichè il CLS può essere utilizzato come sensore di contrattilità tale algoritmo potrebbe essere utilizzato per l ottimizzazione AV e VV Vi sono tutte le premesse di un innovazione clinica oltre che tecnologica nell impiego di tale algoritmo nei pazienti indicati alla terapia ICD e CRT

29 Grazie per l attenzionel

31 Prospettive negli ICD e CRT IC nei pazienti con ICD 123 pz. con ICD (monocamerali e bicamerali) Stress test treadmill Dati raccolti: durata esercizio, max. assorbim. O 2, max. freq. raggiunta IC < 70% (220-età)

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