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1 AGENZIE DI AFFARI (Art.115 TULPS) RICHIESTA licenza Al Settore Sviluppo Economico Servizio Commercio e Attività Produttive (Unità operativa Licenze di PP.SS.) A N D R I A Il/La sottoscritto/a C H I E D E Il rilascio della licenza di cui al R.D n.773, T.U.L.P.S. art.115 per l attività:. Nei locali posti in Andria, Via/P.za n A decorrere dal Con la rappresentanza di:.....nato a......il..... C.F...nato a......il..... C.F consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 A TAL FINE DICHIARA: di essere: nato a (Prov...../Nazione......) il... residente in...via/p.za n... C.F cittadinanza... (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di: (cancellare la voce che non interessa) permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.... rilasciato/a dalla Questura di..... il.... con validità fino al..... per (specificare il motivo del rilascio)... [ ] Titolare della ditta individuale.. Con sede legale in.via/p.za..n.. Partita I.V.A Tel.. fax [ ] Legale rappresentante (oppure... ) della società/associazione con sede legale in... Via/P.za... n... C.F. o partita IVA... costituita con atto del... (a rogito del Notaio Repertorio.....) registrato a... il n... iscritta al Registro delle imprese della Camera di Commercio di.. al n....tel... fax... Il cui organo amministrativo è così composto:(in caso di SNC riportare tutti i soci; in caso di SAS tutti i soci

2 accomandatari; in caso di SRL, SPA,SAPA, Società Cooperativa ed Associazioni tutti i componenti dell organo di amministrazione specificandone l incarico ricoperto); DICHIARA INOLTRE: A [ ] (SOLO IN CASO DI SOCIETA ) Che l attività di cui alla presente dichiarazione è compresa nell oggetto sociale B [ ] Che il Registro degli Affari di cui all Art. 219 del Regolamento di attuazione del T.U.L.P.S. è stato regolarmente vidimato C[ ] Che l attività verrà esercitata nei locali sopra indicati, dei quali ha la disponibilità a seguito di atto di (indicare il titolo di fruibilità dei locali (es. acquisto, locazione, comodato, etc.).. registrato presso l Ufficio del Registro di.....in data.... al n..... D [ ] Che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalle norme che regolano i requisiti specifici dei luoghi di lavoro previsti dal Regolamento Edilizio (la destinazione d uso deve essere commerciale o comunque per attivita produttive) e delle altre norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia. E [ ] Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); F [ ] Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche; G [ ] Che i nei confronti dei soggetti di seguito indicati, soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche; H [ ] (in caso di locale con superficie lorda superiore a 400 mq ) di essere in possesso del Certificato Prevenzione Incendi n....rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. in data. ALLEGA: A [ ] Accettazione di nomina da parte del/i rappresentante/i; B [ ] N.dichiarazioni sostitutiva di certificazione (in caso di società/associazioni); DA UTILIZZARSI SOLTANTO NEL CASO IN CUI L INTERESSATO NON EFFETTUI LA DICHIARAZIONE PER CONTO DEGLI ALTRI SOCI O PERSONE MUNITE DI POTERI DI RAPPRESENTANZA O DI AMMINISTRAZIONE DI CUI ALLA LETT.G C[ ] Tariffario dei compensi in duplice copia di cui uno in bollo da vidimare e da esporre nei locali in cui si esercita l attività; D [ ] Dichiarazione circa la vidimazione del Registro degli affari di cui all art. 219 del Regolamento di attuazione del T.U.L.P.S.; E [ ] Planimetria dei locali;

3 F [ ] Certificato di destinazione d uso del locale AVVERTENZE: secondo quanto previsto dalla vigente normativa, il dichiarante, per poter esercitare l attività deve essere in possesso del Registro degli Affari vidimato(art.120 T.U.L.P.S.,16,219 REG.ESECUZ.) e del Tariffario dei compensi approvato che deve essere tenuto esposto nei locali dell agenzia(art.120t.u.l.p.s.). Dovrà essere comunicata all Ufficio ogni variazione relativa ai dati contenuti nella presente dichiarazione inizio attività. Andria,... Il Dichiarante (firma leggibile) Si ricorda che la presente richiesta è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.10 DELLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

4 MODULO DA UTILIZZARE PER L ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a... DICHIARA: [ ] DI ACCETTARE LA NOMINA DI RAPPRESENTANTE della seguente Agenzia di Affari posta in Firenze, Via/P.zza n.... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 DICHIARA INOLTRE di essere: nato a (Prov...../Nazione......) il... residente in...via/p.za n... C.F cittadinanza... (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di: (cancellare la voce che non interessa) permesso di soggiorno / carta di soggiorno n.... rilasciato/a dalla Questura di..... il.... con validità fino al..... per (specificare il motivo del rilascio)... A [ ] Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); B [ ] Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche;..., lì,... Il Dichiarante (firma leggibile) Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.10 DELLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. AUT01

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante Io sottoscritto/a... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 DICHIARA di essere: nat. a il residente in via/piazza n. Socio Legale rappresentante Componente dell organo di amministrazione della società. Presidente pro-tempore Delegato richiedente l autorizzazione di... nei locali posti in. [ ] Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche; Firenze,.. IL DICHIARANTE.. Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.10 DELLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

6 VIDIMAZIONE REGISTRI AI SENSI DEL T.U.L.P.S. E LEGGI SPECIALI - AUTOCERTIFICAZIONE! " #%$ & & ' ( ) *,+ -. ( / #%" - * " 0 ( 1 #,( ) ) 2$ & & ' # 3 4! !9 : ; < 9 = > 9 5 A B B =,CD = > = EF9 D =? ; 9 < 9 =,G = 5 9 < EFE%9 > 9 H I : 6 I 6 G 9 6 < < 6!48: I = EJK L M 9 : ; > < ; N O P Q R R Q P S T U R R QV!Q W XQ Y Z![ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [F\ Q Y Z![ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ^ _8 ` ab c deb fg ihga j,a k al l cm no oo pfq R q%r U X q P S U R q%[ [ [ [ s [ [ [ [ s [ [ [ [ tuq W Qr UX q P S U R q%[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ v w T Q xy [ [ [ [ zv!u R R q r U X q X { q%[ [ [ [ [ [ [,Z P U r Z X{ q}v!q YuXZ%r U [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ V8~Fwg[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ v w T Q xy [ [ [ [ [ [ z ƒ ˆ % Š Œ Ž Œ! 8 ẽ g š œ žfÿ! ªF«ª F g ª F ««± ª² ³,ª µ ªF ª ª ªF«ª ª ¹ ³ º ª ª ª ª»%¼ ½g¾ À Á Ÿ  šã š Ä Ã šâ,ãå Æ Ã šâ%ç Ã È Â! È Ã š Ç Â Ÿ Â, Â Æ Â,Ã É É ŠÃgÊ²Ë š Ç Å É %šâ Ì!à œšâ%ÿ gí ÎÅ Ã ÉÏ Ð Ì8ÑFÎg ÒF Ó Î8Ï Ä Ä, šï Ô Ç È Å % Õ,Â Æ Ç Å ÃÔ ÖÅ Â Ç Â%Ÿ  ÌFÏ ÌFÏ Ô Ï Ñ Ï Ñ Ï Ÿ šï Ô Ç È Å Ä Ã šâ, 8Å Ø œ š Â,Ÿ šï Ñ! É ÙŸ Ú ÛÝÜÞ ßáà,â ã8äåfæç èé8é8ê æ ë,è ê ìæç ê%í èå,îïáìæ åfð%ñfìè å%ò è ÛÝÜÞ Áôó³õ ã8äï8ñ,ò æ8öê ²èí í ï ÛÝÜï8é8è å,îê è ðø ï8ù ù ï!öê ú û ü ý þ!ÿ ÿ þ ú þ ô ³ Á Á Ÿ Â Ç Ç Â Å Â,È Ã šç Ö Éà Â,È Â, %ÖÅ Â Ç Â š Â,Ÿ È Å Ä Ã šâ%ç Ã Æ Æ F %È Ã š Å Ã ÃÂ,È Â!Ö Â Å š ÃÃ Æ š Ø œ Ç ÃÇ Å ž Ö œ š à š È Â!Ö Â š  š Â

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