IBD: PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI

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1 IBD: PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI Dottor Silvio Caliari U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Civile Maggiore, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Verona,

2 IBD: problematiche nutrizionali IBD ed alimentazione IBD e stato nutrizionale supporto nutrizionale nelle IBD

3 IBD: ridotto introito alimentare appetito da malattia attiva iporessia indotta dai farmaci nausea, vomito paura che mangiare scateni dolore addominale digiuno per i test diagnostici restrizioni dietetiche

4 IBD: modifiche volontarie della dieta 100% 75% 50% 25% 183 pz con colite ulcerosa in remissione follow-up di 1 anno food frequency questionnaire a. pz con dietary beliefs b. pz che non assumevano alcuni cibi c. pz che ritenevano alcuni alimenti causa di recidiva clinica d. pz che ritenevano che alcuni cibi favorissero decorso clinico 0% a b c d no sì Jowett SL et al. Clin Nutr 2004;23:161

5 IBD: modifiche volontarie della dieta 100% 75% 50% 25% 183 pz con colite ulcerosa in remissione follow-up di 1 anno food frequency questionnaire a. pz con dietary beliefs b. pz che non assumevano alcuni cibi c. pz che ritenevano alcuni alimenti causa di recidiva clinica d. pz che ritenevano che alcuni cibi favorissero decorso clinico 0% a b c d e. pz con recidiva nell anno no sì no sì Jowett SL et al. Clin Nutr 2004;23:161

6 IBD: modifiche volontarie della dieta 183 pz con colite ulcerosa follow-up di 1 anno food frequency questionnaire effetto negativo effetto positivo escludendo latte: intake di Ca ++ (p<0.007) 13% dei pazienti: intake di folati < RDA Jowett SL et al. Clin Nutr 2004;23:161

7 IBD: modifiche volontarie della dieta 100% 75% 50% 63 pz con malattia di Crohn 68 controlli sani food frequency questionnaire nei pz con Crohn: introito calorico totale (p<0.001) 25% 0% latte legumi verdura frutta non esclusi dalla dieta esclusi dalla dieta Guerreiro CS et al. Clin Nutr 2005;24:636

8 IBD: modifiche volontarie della dieta 100% 75% 63 pz con malattia di Crohn 68 controlli sani food frequency questionnaire 50% 25% 0% latte legumi verdura frutta nei pz con Crohn: introito calorico totale (p<0.001) escludendo il latte: introito Ca e vitamina K (p<0.001) escludendo la verdura: introito vitamine C, A, E (p<0.01, <0.04, <0.03) non esclusi dalla dieta esclusi dalla dieta Guerreiro CS et al. Clin Nutr 2005;24:636

9 IBD: modifiche volontarie della dieta 40% 30% 20% 10% 86 ragazzi con IBD 56 CD, 20 UC, 10 IC 12.7 ( ) anni (Glasgow, Scozia) questionario ai genitori uso pregresso in uso 0% senza latte e latticini gluten-free a basso residuo con pochi zuccheri vegetariana altre diete Gerasimidis K et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:155

10 IBD: medicina alternativa o complementare 100% 75% 50% 25% 0% insoddisfazione/disaffezione per la terapia convenzionale 86 ragazzi con IBD 56 CD, 20 UC, 10 IC 12.7 ( ) anni (Glasgow, Scozia) supplementi nutrizionali - probiotici/prebiotici - acidi grassi ω-3 effetti collaterali del trattamento tradizionale - vitamine/minerali.. radicate convinzioni personali - aloe naturalezza/sicurezza delle terapie -alternative aglio.. maggior efficacia delle terapie alternative modifiche dietetiche complementary and alternative medicine prodotti erboristeria medicina alternativa - omeopatia - massaggio/yoga/rilassamento - chiroterapia - riflessologia.. uso pregresso in uso Gerasimidis K et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:155

11 IBD: cause di malnutrizione ridotto introito alimentare aumentati fabbisogni iporessia da malattia attiva e da farmaci nausea, vomito dolore addominale digiuno per i test diagnostici malattia flogistica attiva aumentate perdite intestinali diarrea, vomito perdite ematiche intestinali enteropatia proteino-disperdente diarrea da sali biliari malassorbimento intestinale sindrome dell intestino corto overgrowth batterico intestinale colestiramina, sulfasalazina, steroidi stress ossidativo

12 IBD: alterazione dello stato nutrizionale 25 BMI CD 35, UC 34 PCR > anni CD maschi CD femmine UC maschi UC femmine 19 intake calorico-proteico con IBD attiva % peso <5% e NRI <90 40% massa muscolare 75% 30% 50% 20% 25% 10% 0% calo ponderale NRI <90 0% Lidia Rovera, UO Gastroenterologia, Ospedale Mauriziano, Torino

13 Crohn: introito alimentare % pazienti e controlli con introito alimentare < o > RDA 100% 50% 32 pz con malattia di Crohn proteina C-reattiva <6mg/L durata malattia >10 aa tenue coinvolto 0% p<0.05 p<0.05 Total Energy Expenditure CD vs controlli (NS) -50% -100% lipidi glucidi proteine vit.a vit.c Fe Ca P fibra morbo di Crohn controlli Geerling BJ et al. Am J Clin Nutr 1998;67:919

14 Crohn: composizione corporea ns ns p<0.05 p<0.025 BF FFM BMC BMI 32 pz con malattia di Crohn proteina C-reattiva <6mg/L durata malattia >10 aa tenue coinvolto DEXA (kg): - body fat, BF - fat-free mass, FFM - bone mineral content, BMC BMI (kg/m²) morbo di Crohn controlli Geerling BJ et al. Am J Clin Nutr 1998;67:919

15 Crohn: indici biochimici % pazienti <15 percentile dei soggetti di controllo p<0.001 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p< pz con malattia di Crohn proteina C-reattiva <6 mg/l durata malattia >10 anni tenue coinvolto p<0.05 ns p<0.05 nei pz con CD anche s-albumina (p<0.001) s-colesterolo (p<0.001) s-vitamina D (p<0.01) Geerling BJ et al. Am J Clin Nutr 1998;67:919

16 IBD: alterazioni dello stato nutrizionale 50 Body Mass Cell (kg) 94 CD, 50 UC (61 controlli) malattia in remissione Subjective Global Assessment Body Mass Index albumina p <0.021 p < % 0 50 handgrip strength (kg) 40 p <0.05 p <0.001 pz normonutriti 74% pz malnutriti Valentini L et al. Nutrition 2008;24:694 CD controlli UC

17 IBD: alterazioni dello stato nutrizionale perdita di peso deficit accrescimento nei bambini ipoalbuminemia riduzione dei depositi marziali deficit di vitamina B12 e di folati anemia deficit di Ca ++ e di Mg ++ deficit di vitamina D osteopenia ed osteoporosi deficit di vitamina K deficit di micronutrienti deficit di antiossidanti scarsa consapevolezza! elevata prevalenza anche in..fase di remissione necessità di controllo e correzione

18 IBD: alterazioni dello stato malnutrizione perdita di peso deficit accrescimento nei bambini ipoalbuminemia riduzione dei depositi marziali deficit di vitamina B12 e di folati anemia deficit di Ca ++ e di Mg ++ deficit di vitamina D osteopenia ed osteoporosi deficit di vitamina K deficit di micronutrienti deficit di antiossidanti scarsa consapevolezza! elevata prevalenza anche in fase di remissione necessità di controllo e correzione

19 IBD: prevalenza deficit di vitamina D 60% 45% ns 92 CD, 34 UC, 8 IC età 8-25 anni Boston, USA 30% 15% ns vitamina D (ng/ml) CD vs UC: 19.8 vs 18.4 (ns) dg <1 anno vs dg >1 anno: 21.4 vs 16.3 (p=0.014) 0% vitamina D <15 ng/ml vitamina D <8 ng/ml controlli IBD CD UC Pappa H et al. Gastroenterology 2005;128(4):A167

20 IBD: Bone Mineral Density 0,5 Z-score 0 p<0.01 ns 18 CD, 16 UC, 27 controlli età 3-19 anni Roma, Italia -0,5-1 -1,5 controlli IBD CD UC Bone Mineral Density solo in CD, correlata a basso BMI (p<0.01) basso peso corporeo (p<.02) 60% 45% 30% 15% ns ns CD UC non correlata a età alla diagnosi durata di malattia attività di malattia intake di Ca ++ famigliarità osteoporosi uso steroidi (dose e durata)! 0% Z-score <1 Z-score <2 Paganelli M et al. Gastroenterology 2005;128(4):A317

21 IBD: obiettivi dell intervento nutrizionale correzione di specifici deficit nutrizionali controllo dei sintomi prevenzione/correzione della malnutrizione promozione dello sviluppo somatico nei bambini nutrizione artificiale come terapia primaria

22 IBD: interventi di tipo nutrizionale integrazione di sali, vitamine, microelementi modifiche dietetiche integratori protido-calorici fino a 600 kcal/die nutrizione artificiale enterale parenterale

23 controllo dei sintomi intolleranza al lattosio primaria overgrowth batterico intestinale insufficienza intestinale overgrowth batterico exeresi chirurgica valvola ileo-ciecale ansa cieca malattia stenosante insufficienza intestinale intestino corto mlattia estesa malattia flogistica meteorismo dolore addominale diarrea meteorismo dolore addominale diarrea diarrea steatorrea vitamine liposolubili diarrea malattia stenosante distensione addominale dolore addominale stipsi

24 controllo dei sintomi intolleranza al lattosio primaria overgrowth batterico intestinale insufficienza intestinale overgrowth batterico exeresi chirurgica valvola ileo-ciecale ansa cieca malattia stenosante insufficienza intestinale intestino corto mlattia estesa meteorismo dolore addominale diarrea meteorismo dolore addominale diarrea diarrea steatorrea vitamine liposolubili dieta senza latte e latticini fibra.. carboidrati grassi.. malattia flogistica diarrea fibra.. calorie. malattia stenosante distensione addominale dolore addominale stipsi fibra..

25 IBD: nutrizione artificiale stato nutrizionale stato metabolico apporto orale INDICAZIONE ALLA N.A. tipo via di somministrazione when the gut works, use it! apporti modalità di infusione controlli

26 IBD: indicazioni alla nutrizione enterale prevenzione e trattamento della malnutrizione promozione dello sviluppo in bambini e adolescenti CD stenosante con sub-occlusione intestinale CD in fase acuta, se trattamento steroideo non fattibile fase di adattamento dopo massiva resezione intestinale nutrizione artificiale peri-operatoria

27 CD: EN come terapia primaria 500 pz steroido-resistenti 500 pz steroido-dipendenti settimana 0 settimana 4 0 settimana 0 settimana 4 16 pz con malattia di Crohn CDAI >200 enterale di tipo elementare dopo 4 settimane 10 pz in remissione (senza steroidi) CDAI: 266±25 100±17 (p<0.007) 4 pz operati (tutti steroido-resistenti) 2 pz ancora in terapia steroidea O Brien CJ et al. Am J Gastroenterol 1991;86:1614

28 CD: enterale elementare vs polimerica 10 trials malattia di Crohn attiva 188 pz, dieta elementare 146 pz, dieta polimerica Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD000542

29 CD: nutrizione enterale vs steroidi 7 trials malattia di Crohn attiva 192 pz in enterale 160 pz in steroidi Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD000542

30 bowel rest con TPN? 60% 45% 30% 15% outcome clinico dopo 7 giorni ns ns ns ns 47 IBD (16 CD, 27 UC, 4 IC) colite severa attiva prednisone 60 mg/die ev. non remissione non ricorso alla chirurgia peso delle feci/die 180(0-900) vs 250(0-790) g (bowel rest vs dieta per os) p<0.02 0% subito meglio meglio invariato/peggio chirurgia TPN + acqua per os dieta per os McIntyre PB et al. Gut 1986;27:481

31 bowel rest con TPN? 100% 75% 50% 25% 0% outcome clinico dopo 21 giorni ns ns - remissione - terapia medica chirurgia - non in remissione - TPN TEN PN + dieta per os 51 pz con malattia di Crohn malattia attiva resistente alla terapia medica prednisone 20 mg/die la TPN ha solo valore di supporto nutrizionale nelle IBD! TPN se enterale problematica o controindicata! non attività di malattia non ricorso alla chirurgia non variazioni per peso, albumina, parametri antropometrici = rate di recidive entro 12 mesi Greenberger Gr et al. Gut 1988;29:1309

32 IBD: indicazioni alla nutrizione parenterale ostruzione/perforazione intestinale fistole enterocutanee ad alta portata sepsi intraddominale intestino corto, insufficienza intestinale forme severe/fulminanti di UC

33 conclusioni errate convinzioni dietetiche sono frequenti tra i pazienti affetti da IBD ed influiscono negativamente sulla assunzione dei nutrienti le alterazioni dello stato nutrizionale sono comuni e molto spesso restano misconosciute i deficit nutrizionali devono essere corretti perché hanno un impatto negativo sul decorso clinico e sulla qualità di vita dei pazienti

34 conclusioni 2 per i pazienti adulti con IBD, la nutrizione artificiale ha valore di supporto la nutrizione enterale è terapia primaria del morbo di Crohn nei pazienti pediatrici e nei pazienti adulti che non possono ricorrere a steroidi o immunosoppressori

35 IBD: problematiche nutrizionali grazie per l attenzione! timing e tipo di intervento

36 IBD: farmaconutrizione acidi grassi ω-3 SCFA glutamina TGF-β2β antiossidanti non dimostrato beneficio!