L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno Il Paziente Cardiologico

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1 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010 Il Paziente Cardiologico Caso 1: Dissociazione elettromeccanica durante IMA anteriore e successiva rivascolarizzazione miocardica di tipo chirurgico Clinica Cardiologica, Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 B.P. - Uomo di 62 anni, senza precedenti cardiologici, apparente sano se si escludono note diffuse di degenerazione artrosica. Al mattino presto del 22 aprile 2010 alle ore 7.30, in assenza di ogni sintomatologia precedente, mentre si accingeva a parcheggiare la macchina, accusava stenocardia con sudorazione profusa e senso di svenimento. Immediatamente chiamava i suoi collaboratori con il telefono cellulare chiedendo loro di accompagnarlo subito al PS dell Ospedale di Circolo. Giunto all ospedale scendeva dalla macchina con i suoi piedi mentre persisteva lo stato di malessere. Veniva adagiato sulla barella e perdeva i sensi immediatamente e all ECG si registrava un ritmo giunzionale. Al comparire della sincope venivano eseguite immediatamente intubazione oro-tracheale e le opportune manovre di rianimazione. L ECG L dopo rianimazione cardiopolmonare mostrava quanto segue:

3 h

4 MORTE IMPROVVISA Epidemiologia TACHIARITMIE VENTRICOLARI BRADIARITMIE DEM (Myerburg, Bayes de Luna)

5 ACC DA FV DURANTE ISCHEMIA MIOCARDICA

6 Ischemia miocardica e dissociazione elettromeccanica controllo (a) (b) (c) (d) recupero

7 Ischemia miocardica e dissociazione elettromeccanica controllo (a) (b) (c) (d)

8 CORONAROGRAFIA

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13 Nel paziente che stiamo discutendo, la mattina stessa dell arrivo in ospedale e immediatamente dopo l esecuzione della coronarografia, è stata eseguita rivascolarizzazione chirurgica (intervento chirurgico iniziato alle ore 9.00 e terminato nel primo pomeriggio). La FE ecocardiografica del VS è incrementata dal 20% al 35% immediatamente dopo la fine dell intervento chirurgico. Per due giorni dopo la rivascolarizzazione chirurgica, è stato utilizzato il contropulsatore aortico. Il decorso post-operatorio è stato complicato da pseudoaneurismi femorali in sede d introduzione dei cateteri e del contropulsatore aortico, guariti con la sola compressione. Alla dimissione dall Ospedale di Circolo (in data 11 maggio 2010) la FE era salita a 40% e alla dimissione dalla Clinica di Riabilitazione Cardiologica di Tradate era del 45%. I riscontri elettrocardiografici alla dimissione dalla Cardiochirurgia erano i seguenti:

14 h

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16 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010 Il Paziente Cardiologico Caso 2: Scompenso Cardiaco (in osservazione dal 2004) refrattario alla terapia farmacologica standard e ora in trattamento con Levosimendan in infusioni periodiche SILVIA LONGONI Clinica Cardiologica, Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

17 Caso clinico Paziente affetto da SCOMPENSO CARDIACO CRONICO REFRATTARIO in terapia con infusioni ripetute di LEVOSIMENDAN

18 Definizione di SCC refrattario

19 Italian Network CHF Mortalità ad 1 anno (%) , , ,1 11,7 15,1 0 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Totale Relative risk [ ] 3.44] 3.77 [ ] 5.54 [ ]

20 6-month re-hospitalisation rate in HF failure in the community % TEMISTOCLE 44.6% Burns et al. 54% EPICAL 72.5% 0 Stage of the disease

21 Michaelsen et al. HEART 1998: 80; 437 Il 54 % dei ricoveri per scompenso cardiaco è prevenibile COMPLIANCE DIAGNOSI PRECOCE

22 PROBLEMA CLINICO CONTINUITA ASSISTENZIALE PROBLEMA ORGANIZZATIVO

23 CASO CLINICO Giorni di degenza per mese nei 6 mesi prima e dopo l arruolamento l nella USC in data mar- 97 apr- 97 mag- 97 giu- 97 lug- 97 ago- 97 set- 97 ott- 97 nov- 97 dic- 97 gen- 98 feb- 98 ARRUOLAMENTO 23

24 Importanza relativa di sopravvivenza e qualità di vita come goals terapeutici QUALITA di VITA come goal terapeutico SOPRAVVIVENZA come goal terapeutico CLASSE NYHA I CLASSE NYHA II-III III CLASSE NYHA IV

25 Levosimendan: meccanismi di azione Calcio-sensibilizzatore puro (alle dosi terapeutiche): si lega alla TnC quando ad essa è già legato il Ca aumento della responsività dei miofilamenti Apertura dei canali K ATP Nelle fibre muscolari lisce vascolari Nella membrana interna dei mitocondri Aumento della contrattilità - senza incremento del Ca intracellulare - senza incremento del consumo di O 2 - senza modifiche della funzione diastolica - senza aritmogenicità Vasodilatazione coronarica e sistemica Effetto antischemico e cardiotonico CARDIOPROTEZIONE Metabolita attivo OR-1896: EMIVITA DI 80 ORE

26 Risultati della nostra esperienza con Levosimendan N. RICOVERI E GIORNI DI DEGENZA Numero di ricoveri negli 8 mesi pre e post infusioni di Levosimendan Numero di giorni negli 8 mesi pre e post infusioni di Levosimendan Media del n. di ricoveri 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2 tempo 0,6 N.ricoveri pre infusioni N.ricoveri post infusioni p = 0,02 Media del n.di giorni di ricovero ,6 tempo 8 N.giorni pre-infusioni N.giorni postinfusioni

27 Risultati dell esperienza con Levosimendan ANDAMENTO DEL BNP

28 Caso clinico Paziente Maschio di 81 aa Fattori di rischio cardio-vascolari: Diabete mellito di tipo 2 in tp insulinica Dislipidemia in tp con statina Ex-fumo Copatologie: Insufficienza renale lieve Ipertiroidismo in gozzo multinodulare (in fase eutiroidea) Ipertrofia prostatica benigna

29 Anamnesi patologica remota Cardiomiopatia dilatativa ischemica post-infartuale con severa disfunzione Vsx (FE 20-25%) 25%) 1997: IMA anteriore in malattia coronarica multivasale sottoposta a PTCA+stent su IVA e D2 1999: impianto di ICD per ACC da FV 2006: FA parossistico-persistente persistente 2008: riscontro ecocardiografico di stratificazione trombotica in Vsx in TAO 2008: up-grade a PM biventricolare 2009: ablazione NAV per recidiva di FA ad elevata risposta ventricolare

30 Anamnesi patologica remota PLURIMI RICOVERI per SCC per cui è IN TERAPIA CON INFUSIONI RIPETUTE DI LEVOSIMENDAN dal maggio 2006

31 Terapia farmacologica TERAPIA DOMICILIARE CARDIOLOGICA: Beta bloccante: : bisoprololo 1,25 mg ACE-inibitore: : ramipril 2,5 mg x 2 Anti-aldosteronico: : canrenone 50 mg Digitale: : digossina 0,0625mg Diuretico: : furosemide 25 mg 3cp + 2 cp TAO: : coumadin sec INR Anti-aggregante piastrinico: : ticlopidina Statina: : simvastatina 20mg

32 Anamnesi patologia prossima In data 16/12/2009 giunge in PS per dispnea parossistica notturna ed ortopnea in quadro di INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SINISTRA.

33 Esame obiettivo PA:140/80 Toni cardiaci validi, ritmici, soffio sistolico eiettivo 3/6 sul focolaio mitralico Al torace: rantoli ai campi medio-inferiori inferiori Assenza di franca stasi periferica Moderato turgore giugulare Epatomegalia lievemente dolente

34 Radiografia del torace Imbibizione interstizio alveolare con aspetto confluente in sede basale bilateralmente in quadro di SOVRACCARICO DEL PICCOLO CIRCOLO.

35 ECG Ritmo sinusale con ritmo ventricolare da stimolazione biventricolare atrio-guidata

36 Emogasanalisi arteriosa

37 Esami ematochimici

38 Terapia praticata Lasix 20mg 3 fl ev O2 terapia in maschera Venturi a 4 l/min

39 Consulenza cardiologica ANTICIPAZIONE dell infusione dell inodilatatore (Levosimendan 1 fl ev a 0,1 gamma/kg/min) di 4 giorni rispetto allo schema infusivo programmato ogni 3 settimane

40 Andamento clinico Il giorno seguente (17/12/2009): : termine dell infusione dell inodilatatore con miglioramento del compenso cardio-circolatorio circolatorio per cui il Paziente veniva dimesso dalla nostra U.O. PAZIENTE TUTTORA IN FOLLOW-UP

41 Osservazioni Il Paziente è rimasto ricoverato per una sola notte, quindi per un periodo di osservazione <48 ore, con rapida risoluzione clinica del quadro di instabilizzazione del compenso di circolo ed è stato dimesso per tornare al domicilio. Programmata alla dimissione anticipazione dell infusione dell inodilatatore a 2 settimane vs 3 settimane abituali.

42 Conclusioni Si conferma l importanza l della continuità assistenziale per i pazienti affetti da scompenso cardiaco ed in particolare nei pazienti a maggior rischio di ricovero La continuità assistenziale si poggia su Personale dedicato che si prenda cura del paziente attraverso PDT dedicati e attualmente si avvale di attività di tele-monitoraggio e di tele-assistenza

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44 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010 Il Paziente Cardiologico Caso 3: IMA infero-dorsale trattato con PTCA facilitata recidivato precocemente per occlusione dello stent. Shock cardiogeno trattato con contropulsatore aortico ed infusione di levosimendan. Dialisi per IRA prerenale Alessandro Orrù,, Marco Torretta, Stefano Giani, Simona Mancassola, Alberto Limido Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Università degli Studi dell Insubria, Varese

45 Inquadramento Paziente di sesso maschile, di 70 anni Fattori di rischio: Ipertensione arteriosa; Dislipemia; DM tipo II; familiarità per CPI. Cardiopatia ischemica nota

46 Inquadramento Pregressa sindrome coronarica acuta (aprile 2005) Ecocardiogramma: non alterazioni segmentarie; FEVs conservata. Coronarografia: CAD multivasale, ateromasia diffusa, degenerazione aneurismatica di IVA prox e media e di CDx con stenosi critiche tra i tratti aneurismatici; stenosi critiche di un grosso RI. Indicazione a rivascolarizzazione chirurgica rifiutata dal paziente, che opta per terapia medica. Terapia domiciliare nitrato TD, atenololo, amlodipina, ASA, simvastatina, antidiabetici ici orali. Recente ricovero per pleuropolmonite da M. Catharralis (07-21/04/2010)

47 Evento clinico acuto 13 maggio 2010 Comparsa di dolore toracico (ore 1:00); Giunge in PS Ospedale di Circolo (ore 3:48)

48 Evento clinico acuto Diagnosi: recidiva di SCA STEMI (IMA INFERIORE + VD) Trattamento Infusione di rtpa 100 mg in PS s.s. (15 mg in bolo + 50 mg in mg in 60 ) ASA 500 mg; Clopidogrel 300 mg; Eparina 5000 UI; Morfina. Ricovero in UTIC Evoluzione regolare. Terapia farmacologica: ASA, clopidogrel 150 mg/die, statina, Omega3, eparina. Il paziente conferma rifiuto della rivascolarizzazione chirurgica ed accetta coronarografia solo in previsione di un tentativo di angioplastica.

49 Evento clinico acuto Termina infusione rtpa (ore 5:50)

50 Evento clinico acuto Arrivo in UCIC

51 Procedura interventistica 14 maggio 2010, ore 13:08 Coronarografia e prima PCI Occlusione cronica di IVA ostiale, parzialmente ricircolata da Dx; stenosi critica di RI prox; stenosi lunga 50-60% di Cx (non dominante); stenosi critica di CDx media.

52 Procedura interventistica Trattata CDx ed IVA. Non trattata Cx (ancora non critica) Ventricolografia ricostruzione IVA

53 Procedura interventistica PTCA + stent della coronaria dx

54 Evoluzione successiva Dopo ~ 25 (in Cath-Lab) comparsa di angor con shock cardiogeno (PA 50/?) Eco-fast: Grave ipocinesia diffusa VS Non versamento pericardico Intubazione e VAM

55 Procedura di PCI d Emergenzad Ore 16:00 Posizionamento di contropulsatore aortico Nuova coronarografia, urgente. Il test di valutazione della risposta all antiaggregazione antiaggregazione piastrinica con clopidogrel (VerifyNow),, mostra una risposta dello 0%

56 Procedura di PCI d Emergenzad Quadro angiografico Occlusione di Cx prox Disostruzione dal trombo

57 Procedura di PCI d Emergenzad Angioplastica

58 Evoluzione successiva Trasferimento in UTIC (ore 18:10) Trattamento farmacologico: levosimendan 0.1 γ/kg/min + dopamina 7 γ/kg/min + noradrenalina 0.15 γ/kg/min + Tirofiban, bolo + infusione (sospeso il giorno dopo per ematuria)

59 Evoluzione successiva Evoluzione ECG:

60 Evoluzione successiva Controllo ECO: FEVs 40% Acinesia inferiore e settale Marcata ipocinesia anteriore Acinesia della parete laterale del Vdx Complicanze durante la degenza in UTIC: Acidosi metabolica, IRA da necrosi tubulare (MdC / bassa portata) Ematuria Infezione polmonare

61 Evoluzione successiva 17 maggio, h 11 Svezzamento da inotropi (permane dopamina a dosaggio renale) Rimozione del contropulsatore aortico 19 maggio: Estubazione 25 maggio: Trasferimento da UTIC in Reparto

62 Situazione clinica attuale Clinicamente stabile ed in buon compenso Ecocardiogramma: Vsx non dilatato con FEVs 40% per ipocinesia infero-postero postero-laterale Trattamento farmacologico: Nitrato, ACE-I, ivabradina, diuretici, Ca-antagonista, antagonista, ASA/ticlopidina, Omega3, statina/ezetimibe.

63 Scelta iniziale: Problemi Fibrinolitico o PCI primaria? (NB: il paziente aveva già rifiutato l intervento) l Strategia successiva Rivascolarizzazione completa o mirata? Preparazione alla procedura: Più o meno aggressiva? Test di verifica efficacia antiaggregante?

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65 Doppia antiaggregazione: - Quale molecola? - Test di verifica efficacia antiaggregante? Immettere qui la fonte

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67 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010 Il Paziente Cardiologico Caso 4: ICD biventricolare. Un caso difficile FABRIZIO CARAVATI Clinica Cardiologica, Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

68 L.M. 72 anni

69 IMA Edema polmonare 3 CABG, 2 stents FEVSx = 20% Terapia: Captopril 50 mg x 3/die Carvedilolo 6.25 x 2/die Amiodarone 200 mg/die Furosemide 25 mg/die ASA 100 mg/die Ticlopidina 1 x 2/die Omeprazolo 20 mg/die Febbraio 2002

70 Luglio 2007 Dopo diversi episodi di SCC FEVSx = 20% No dissincronia Holter: RS BAV I grado BAV di II grado parossistico (2:1 and 3:1)

71 ECG 2007

72 ECG 2007

73 2007: cosa si sarebbe dovuto fare? 1.ICD VR 2.ICD DR 3.CRT-D 4.CRT-P 5.PM

74 La Nostra Decisione nel 2007 ICD DDR (Medtronic Maximo) Terapia: Perindopril Amlodipina Carvedilolo Furosemide ASA Rosuvastatina Omega 3

75 Luglio 2009 Alcuni ricoveri per SCC Stimolazione del VDx continua Upgrading a CRT-D Ma

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77 Occlusione Venosa trombosi acuta edema arto e trombosi eparina + warfarin x 3-6 mesi chirurgia 30-40% trombosi cronica con vasi collaterali sindrome VCS

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79 Angio CT

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85 Settembre 2009 ER per DC-shock Inappropriati (rumore sul segnale egm) Elettrocatetere rotto

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87 Prossimo passo? 1. Aggiungere un nuovo catetere a sinistra 2. Aggiungere un nuovo catetere a destra e tunnellizzare 3. Estrarre l elettrocatetere e ripetere l impianto

88 Approccio da destra

89 Qualcosa suona...

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91 Cos è? 1. Catetere rotto 2. Rumore muscolare 3. Cross-talk 4. Rumore esterno 5. Connessione errata

92 Connessione Errata Pre Post

93 Madit CRT

94 Infezione circa 2-3% Acute: Stafilococco aureo Croniche: Streptococco epidermidis Segni infiammazione Ascesso Erosione Febbre Emocolture + Ecocardio TE Rimozione device (generatore e cavi)

95 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010

96 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010 Il Paziente Cardiologico Caso 5: Ablazione transcatetere di FV iterativa postinfartuale ROBERTO BIDDAU Clinica Cardiologica, Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

97 CASO CLINICO Donna di 52 anni (FdR: pregresso tabagismo) A 35 anni IM anteriore esteso, complicato in acuto da prossimale FEVS residua 30% FV, trattato con PTCA primaria su IVA Stabilità clinica al follow-up (ACE-i i / carvedilolo / ASA) 12/9/ da 3 gg episodi lipotimici a riposo preceduti da fugace cardiopalmo

98 ECG basale

99 Esami ematochimici FT ng/dl FT pg/ml TSH 5.10 µui/ml AbTPO 401 U/mL AbhTG < 60 U/mL TRAb 0.5 UI/L ECOGRAFIA TIROIDE VOLUME RIDOTTO / ECOSTRUTTURA FINEMENTE DISOMOGENEA / AREA PSEUDO-NODULARE IPERVASCOLARIZZATA IN REGIONE PARAISTMICA SINISTRA

100 ECG Holter Frequenza: ~ 500 BEV/h Isolati prevalentemente Morfologia: BBD + EAS durata QRS < 120ms Accoppiamento ~ costante: ms fase discendente T interpolati

101 ECG Holter Singolo run di 5 battiti

102

103 max In basale e durante esercizio BEV monomorfi, isolati, anche quadrigemini FC max, non ischemia ecg nén sintomi

104 CORONAROGRAFIA

105 VENTRICOLOGRAFIA TD TS FEVS 28%

106 STUDIO ELETTROFISIOLOGICO RS, EAS BEV monomorfi isolati (BBD ed EAS) frequenti AH 72 / HV 38 ms / PWa< 280 ms / Non retroconduzione da NAV TRNSc: normale StAc [CL 600/400 ms (S4)] da RVOT / RVA: nessuna aritmia indotta

107 basale BBD traumatico 100 mm/s 100 mm/s

108 IMPIANTO di DEFIBRILLATORE AUTOMATICO Fib 310ms/194bpm shock (Tachi Monitor) PROFILASSI FARMACOLOGICA con AMIODARONE a bassa dose (100 mg/die)

109 29/9/ a 6 gg dall impianto del DAI e inizio amiodarone: episodi di vertigine e lipotimici ed un intervento del DAI

110 AMIODARONE 200 mg/die + METOPROLOLO 100 mg/die

111 SEF-DAI HAND-GRIP

112 MONITORAGGIO ECG Holter continuo

113 IA: ms (BEV isolati / BEV trigger) Fenomeno short-long-short

114 STUDIO ELETTROFISIOLOGICO CATETERISMO VS: TRANSAORTICO RETROGRADO MAPPAGGIO dei BEV TRIGGER con la morfologia clinica (BBD ed EAS): - EGM (bipol/unip) a PIU PRECOCE ATTIVAZIONE rispetto all inizio del QRS di superficie - deflessione UNIPOLARE NEGATIVA RAPIDA ENERGIA di RF con CATETERE IRRIGATO (46 C C / 50W) END-POINT: ABOLIZIONE dei BEV TRIGGER

115 VS in sede postero- mediale (metà distale del VS) Rete di Purkinje (area estesa) 25 ms V V V V p p p p

116 32 ms V V V V p p p

117 RF Stop RF (45 ) 23 Erogazioni RF (x45 ) Abolizione dei BEV trigger

118 > 10 gg da ATC-RF

119 Pz ASINTOMATICA amiodarone (100 mg/die ) e metoprololo (50 mg/die) Ripetuti MONITORAGGI ECG Holter BEV < 500 / 24h Isolati Morfologia prevalente: BBD e DAI FU 7 anni Controllo del DAI Non eventi in memoria

120 CONCLUSIONI In pz con cardiopatia ischemica post-infartuale la comparsa di tempeste aritmiche ventricolari (AVR) può condizionare una prognosi severa in assenza di risposta ai farmaci antiaritmici Un accurata analisi delle modalità d innesco delle AVR può consentire l identificazione l di una determinata morfologia ventricolare trigger La localizzazione e l ATC l efficace di tali triggers, abolendo le recidive aritmiche, può essere risolutiva in tali pz a medio-lungo termine

121

122 Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation Haïssaguerre M. et al Circulation. 2002; 106: 962-7

123 Brugada Syndrome Mapping and ablation of ventricular fibrillation associated with Long-QT and Brugada Syndromes Haïssaguerre M. et al Circulation. 2003; 108: Long-QT Syndrome

124 Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction Bänsch D. et al Circulation. 2003; 108: Catheter ablation of frequently recurring ventricular fibrillation in a patient after aortic valve repair Li Y-G. Y et al J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 90-3

125 L Urgenza alla Moviola Discussione di Casi Clinici Pronto Soccorso e Accettazione - 08 giugno 2010