Corso di formazione LE ATTIVITA DI COUNSELING NUTRIZIONALE NELL AMBITO DEI PERCORSI ASSISTENZIALI RIGUARDANTI I PAZIENTI FRAGILI

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1 Corso di formazione LE ATTIVITA DI COUNSELING NUTRIZIONALE NELL AMBITO DEI PERCORSI ASSISTENZIALI RIGUARDANTI I PAZIENTI FRAGILI 15 dicembre 2014 Agenzia per la Formazione AUSL 11 Empoli Linee Guida per la ristorazione Assistenziale per RSA e Centri Diurni Rita Barbara Marianelli Dietista Referente processi aziendali di Ristorazione ASL 10 di Firenze

2 Hanno partecipato alla stesura del documento i seguenti operatori dei Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione della Toscana: Azienda USL 3: Monica Tognarelli, Stefania Vezzosi Azienda USL 7: Simonetta Sancasciani, Gloria Turi Azienda USL 8: Anna Lisa Filomena Azienda USL 9: Maurizio Spagnesi Azienda USL 10: Francesca Bardi, Barbara Niccoli, Rita Barbara Marianelli Azienda USL 11: Roberta Carli, Elena Corsinovi, Francesca Chiaverini, Maria Giannotti Coordinamento a cura della Azienda USL 3 Per l opera di revisione si ringraziano: Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Sanità Pubblica: Prof. Guglielmo Bonaccorsi Università degli Studi di Pisa Prof. Ferruccio Santini Università degli Studi di Siena Prof. Simonetta Sancasciani

3 Linee indirizzo regionali per la ristorazione assistenziali DELIBERA GIUNTA REGIONE TOSCANA n. 35 del Allegato A Rappresentano uno strumento di rapida e facile consultazione affinché il pasto possa concretamente diventare un momento che pone al centro della riflessione il cittadino con i suoi bisogni e il cibo come responsabilità sociale per la promozione e la tutela della salute. favorire l'adozione di scelte appropriate per soddisfare bisogni nutrizionali specifici delle persone anziane, migliorare l'organizzazione del servizio di ristorazione nelle strutture assistenziali;

4 OBIETTIVI Necessità di definire standard omogenei di riferimento Soddisfazione dell utenza Prevenzione della malnutrizione Sicurezza e conformità alle norme Appropriatezza rispetto ai bisogni Rispetto dei tempi e delle modalità del servizio Comfort e accessibilità Efficace valutazione delle criticità e ricerca di soluzioni condivise tra i diversi attori

5 IL CONTESTO Il profilo di salute degli anziani in Toscana ARS n. 67 settembre 2012 In Toscana (Rapporto ARS 2012) vivono circa persone con più di 65 anni 23,2% dei residenti totali (dato nazionale del 20,2%); il 58% di donne, 62% tra gli ultra75enni (52% nella popolazione generale) indice di vecchiaia = ogni 100 persone tra gli 0 e i 14 anni ci sono 184 ultra65enni (dato nazionale: 144) nel 2008; Crescita della domanda di assistenza

6 Residenti nelle Zone della ASL 10 (dati aggiornati al 1 gennaio 2013) (Elaborazioni su dati ISTAT) area di residenza ab itanti 65+ anni (%) 75+ anni (%) Fiorentina , 4 1 4,2 FI Nord-Oves t ,8 1 1,6 FI Sud-Es t ,4 1 2,4 Mugel lo , 6 1 1,7 USL 1 0 Fire nze ,0 1 2,9 Toscana ,2 1 2,4 Indice di vecchiaia (x 100 ab.) - anno 2012 (1) Indice vecchiaia = (popolazione 65+ anni / popolazione 0-14 anni)x100

7 Anziano fragile Nei Paesi occidentali, per definizione è considerato anziano l individuo ultra65enne con progressiva riduzione delle capacità psicofisiche, ma equiparabile come livello di autonomia e condizioni fisiche a un giovane adulto. L anziano è un anziano fragile cioè un soggetto di età molto avanzata (spesso oltre 80 anni) affetto da molteplici patologie, clinicamente instabile, frequentemente disabile, spesso già malnutrito, con frequenti problematiche di tipo socio- economico

8 Il concetto di fragilità stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici (Fried 2001) e correlato a comorbilità, disabilità,rischio di istituzionalizzazione e mortalità (Fried 2004).

9 FENOTIPO FRAGILE Fried e Coll. (2001) 1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell ultimo anno) 2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg. risp. M e F) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto > 7 a percorrere 5 m.) (Fragilità = 3 item presenti)

10 ANZIANI e CIBO Difficoltà economiche PASTO Rito Gratificazione Tradizione Socializzazione Difficoltà culturali Senescenza (alterata regolazione sazietà / appetito) Difficoltà sociali Isolamento (fisico e affettivo) Depressione Istituzionalizzazione

11 MALNUTRIZIONE La malnutrizione è un alterazione dello stato funzionale e strutturale dell organismo che deriva da uno squilibrio nel rapporto tra fabbisogno e utilizzo dei nutrienti. La malnutrizione energetica proteica (PEM)è la forma più frequente di malnutrizione nell anziano La malnutrizione è sia causa sia conseguenza di malattia;

12 Malnutrizione per difetto condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbosità, mortalità o un'alterazione della qualità della vita (SINPE 2002) carenza di energia, proteine ed altri nutrienti, che indebolisce il corpo ed il suo funzionamento e che compromette gli outcomes clinici (Consiglio d Europa, 2009)

13 Malnutrizione per difetto e fattori di rischio Fattori clinici Scarso appetito Edentulia Alterazioni di gusto e olfatto (disgeusia e disosmia) Riduzione dello stimolo neuroormonale dell'appetito Fattori sociali ed economici Perdita di interesse nel cucinare e nel cibo Solitudine e isolamento Povertà Incapacità di preparare un pasto e uscire Fattori psicologici Depressione Ansietà Lutto Aumentato senso di sazietà Disfagia Disabilità e limitata mobilità Interazione farmacologica Stati patologici (gastriti, epatopatie, pancreatiti...) Tab. 1 (adattata da Malnutrition within an ageing population: a call for action )

14 Consiglio di Europa (2009) La prevalenza di malnutrizione PEM aumenta con l'aumentare dell'età in entrambi i sessi, in relazione al numero di patologie presenti 30-60% nei pazienti ospedalizzati fino all'85% nelle strutture di lungo-degenza o nelle strutture residenziali Una PEM severa è già presente nel 10-38% degli anziani non ospedalizzati e nel 26-65% di quelli istituzionalizzati ( Constans T,2003 review)

15 guarigione ferite funzionalità intestinale funzionalità muscolare risposta ventilatoria risposta immunitaria rischio infezioni Maggiore vulnerabilità Maggiore morbilità Ritardato recupero dopo eventi acuti Maggior durata della degenza Maggior durata della riabilitazione Ridotta autonomia Maggiore impiego farmaci Peggior qualità di vita costi assistenziali e mortalità

16 COME INTERVENIRE? Valutazione del rischio nutrizionale mediante test di screening Subjective Global Assessment (SGA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA) Consiglio d Europa in Nutrition in care homes and home care Report and Recommendations: from recommendations to action (2009) Adeguato intervento nutrizionale con relativo monitoraggio

17 I FABBISOGNI NUTRIZIONALI DELL ANZIANO L alimentazione della terza età non differisce qualitativamente da quella dell adulto, anche se il fabbisogno di energia diminuisce. (Linee guida per una sana alimentazione - INRAN 2003). + fattori correttivi di malattia Fabbisogno calorico medio: Kcal /Kg peso corporeo

18 L.Indirizzo regionali per la ristorazione assistenziale Criteri di formulazione del menù Elaborazione da parte di personale con qualifica professionale specifica Articolazione almeno su quattro settimane, in una versione estiva ed una invernale, con giornata alimentare composta da 5 pasti Alimentazione varia, in modo da non riproporre a cena le stesse pietanze consumate a pranzo Possibilità di scelta di piatti fissi, in aggiunta e diversi da quelli del giorno, per aumentare la variabilità del menù Costituisce valore aggiunto la presenza di menu specifici per le feste, con attenzione alle tradizioni locali ed ai piatti tipici, oltre che la presenza, tra le materie prime, di alimenti biologici o a lotta integrata o di filiera corta Tutti le materie prime devono essere OGM-free Deve essere formalizzato il menù utilizzato nel caso di emergenze particolari, quali scioperi o mancanza di pasti

19 PROTEINE 0,8-1 g/kg/die (50% di alto valore biologico) ogni giorno deve essere assicurata una porzione di carne o pesce o uova, oltre a latticini e legumi LIPIDI GLUCIDI 25-30% dell apporto calorico totale;prevalenza di acidi grassi monoinsaturi;contenuto tra il 5-10% per i saturi e per i polinsaturi. preferire l utilizzo di olio extravergine di oliva; - sostenere il consumo di pesce per sopperire al fabbisogno di acidi grassi polinsaturi omega 3; - assumere anche piccole dosi di frutta secca FIBRA VITAMINE E SALI MINERALI 50-60% delle calorie giornaliere; preferibilmente carboidrati complessi, semplici non superiori al 10-12% delle calorie totali preferire cereali, pane integrale, legumi 30 g/die frutta, verdura, legumi e cereali integrali una dieta varia, dove siano presenti a rotazione tutte le tipologie di alimenti, ne garantisce adeguato apporto ACQUA ml/kg/die, e comunque almeno un litro al giorno oltre all acqua contenuta negli alimenti

20 Criteri di formulazione del menù I menù devono essere corredati da tabelle dietetiche aggiornate ed esposti nei locali di somministrazione Il menù dovrà prevedere ad ogni pasto: un primo piatto composto prevalentemente da una pasta asciutta o una minestra, minestrone o passato di verdura; Condimenti semplici, con sughi a base di verdura o legumi e solo saltuariamente con sughi a base di carne o pesce, soprattutto se non previsti come piatto unico. Auspicabile la proposta, almeno una volta alla settimana, di un cereale alternativo al grano, quindi riso, mais, farro, orzo etc. Presenza di possibili piatti alternativi, ad esempio pasta o riso all olio o al burro, al pomodoro, minestre o semolini. Preparazioni più complesse come paste speciali, lasagne, gnocchi, ravioli, tortellini ecc. possibili saltuariamente e preferibilmente nelle giornate di festa

21 Criteri di formulazione del menù un secondo piatto, seguendo un alternanza settimanale: tre quattro volte la carne (preferibilmente bianca, più raramente rossa) due tre volte il pesce, due volte l uovo, una - due volte i salumi, tre volte il formaggio, una due volte la pizza o comunque un piatto unico, costituito da cereali e legumi. Presenza di possibili piatti alternativi, ad esempio carne ai ferri, pollo lesso, pesce (anche frullati e/o omogeneizzati) ed eventualmente un piatto freddo a base di formaggio o salumi magri. Nel caso in cui la pietanza somministrata non venga assunta dall utente, è opportuno provare con alternative a lui più gradite. NB: La carne o il pesce frullati o omogeneizzati dovranno essere somministrati riscaldati e inseriti in una composizione gradevole e nutrizionalmente adeguata come brodo, semolino, minestrone di verdura o miscelati con le verdure.

22 Criteri di formulazione del menù un contorno di verdura di stagione, dove è possibile fresca, alternando i contorni cotti con quelli crudi E consentito l utilizzo di verdura congelata I legumi possono essere previsti come contorno una o due volte la settimana Devono essere garantiti dei contorni fissi, quali patate lesse e/o purè di patate ed un contorno cotto ad ogni pasto

23 Criteri di formulazione del menù un frutto di stagione a fine pasto al giusto grado di temperatura e maturazione, variato all interno della settimana con possibilità di scelta anche tra frutta cotta o polpa pane, senza aggiunta di sale o di grassi. Rappresenta un valore aggiunto la possibilità di scegliere tra pane comune e integrale; disponibilità di acqua potabile; utilizzo di sale iodato; può essere previsto il consumo ai pasti di modiche quantità di vino (1/2 bicchiere) e di un caffè, fatto salvo la presenza di particolari patologie che ne controindichino l assunzione NB: In un menù mensile può essere previsto a fine pasto, oltre alla frutta, un dolce o yogurt o gelato. Il dessert, dolce o gelato deve essere previsto nel fine pasto di un giorno di festa.

24 Criteri di formulazione del menù pane, senza aggiunta di sale o di grassi. Rappresenta un valore aggiunto la possibilità di scegliere tra pane comune e integrale; disponibilità di acqua potabile; utilizzo di sale iodato; può essere previsto il consumo ai pasti di modiche quantità di vino (1/2 bicchiere) e di un caffè, fatto salvo la presenza di particolari patologie che ne controindichino l assunzione

25 Preparazione e cottura Preparazioni semplici, facilmente digeribili, che tengano conto delle difficoltà di masticazione e deglutizione della maggior parte degli utenti. Utilizzo di olio extravergine di oliva per il condimento a crudo e per la cottura degli alimenti, limitando il burro ed evitando le margarine Impiego di erbe aromatiche come insaporitori Limitazione nell impiego di alimenti conservati (Per il tonno in scatola, si raccomanda l utilizzo di monoporzioni) Cotture da preferire: a vapore, alla piastra, al cartoccio, al forno e ai ferri. Per le verdure: cottura al vapore oppure lessatura in poca acqua bollente non salata E possibile, sporadicamente, la frittura di carne o pesce o patate, non riutilizzando olio di frittura e scegliendo olio extravergine di oliva o, in alternativa, olio di arachide o girasole

26 Il pasto fortificato Nei soggetti a rischio di malnutrizione per difetto, la modalità più semplice e sicura per incrementare l intake energetico e proteico è quella di fortificare il pasto ordinario con l'aggiunta di panna, latte, olio, formaggio e ingredienti simili. introito energetico pari a kcal/kg di peso/die introito proteico pari a 1,2-1,5 g/kg di peso/die (Consiglio d Europa : Nutrition in care homes and home care - Report and Recommendations: from recommendations to action )

27 Alcune strategie per ridurre il rischio di malnutrizione evitare digiuni prolungati (>12 ore), anticipando la colazione e/o proponendo snack; utilizzare preparazioni ad alta densità energetica e/o proteica; progettare menù che possano soddisfare le preferenze individuali e che prevedano facilmente modificazioni della consistenza in caso di necessità (per disfagia o difficoltà di masticazione); organizzare un'assistenza tecnica e umana ai pasti in relazione al grado di disabilità degli ospiti; assicurare che i pasti vengano consumati in luoghi ed in condizioni ambientali gradevoli; tenere in debita considerazione tutti i sintomi che possono ridurre il desiderio di mangiare o il piacere di mangiare, come dolore, nausea, glossite e secchezza della bocca. (Consiglio d Europa : Nutrition in care homes and home care - Report and Recommendations: from recommendations to action )

28 L AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE L AZIENDA IN NUMERI: nasce nel 1995 dall unione di 10 UUSSLL 4 zone-distretto (SdS) 33 comuni assistiti 6 presidi ospedalieri dipendenti 200 strutture territoriali

29 IL SERVIZIO DI RISTORAZIONE: LA DITTA APPALTATRICE SIAF Passaggio dal legame tradizionale al sistema cook and chill 2002 SERVIZI INTEGRATI AREA FIORENTINA SOCIETA PUBBLICO/PRIVATA: Comune di Bagno a Ripoli Azienda sanitaria di Firenze Gemeaz/ Elior Produzione pasti per ASL /anno

30 Dimensioni della Ristorazione in ASF Costo annuale del servizio circa PPOO e 25 RSA/SSS 4 mense aziendali Ospedali RSA Mense pasti/anno pasti/anno pasti/anno

31 Servizio di Ristorazione assistenziale Il Servizio di ristorazione prevede: Vassoio individuale e multi porzione in residenza Prenotazione personalizzata del vitto Menù estivi e invernali articolati su 4 settimane Una serie di piatti alternativi, sempre disponibili, che permettono di effettuare scelte differenziate rispetto al menù previsto e alle condizioni cliniche del pz Una serie di diete standardizzate per le patologie più comuni La possibilità di confezionare diete ricettate personalizzate per soggetti con problematiche nutrizionali complesse

32 Dietetico ASL UO Dietetica Professionale Il documento aziendale che raccoglie le diete standardizzate per le più comuni patologia e che rende omogenei e uniformi su tutte le strutture aziendali i livelli di assistenza dietetico-nutrizionale

33 IL DIETETICO OSPEDALIERO Obiettivi Rispondere adeguatamente al bisogno di salute. Garantire un adeguato stato di nutrizione. Prevenire la malnutrizione. Fornire uno strumento efficace ed efficiente per favorire l assegnazione di un pasto appropriato alle esigenze cliniche del paziente.

34 Il DIETETICO PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA E ASSISTENZIALE 2012 Elaborato a cura del Gruppo di Lavoro per la Ristorazione Aziendale COORDINATO DA Dietista Marianelli Rita Barbara REFERENTE PROCESSI AZIENDALI DI RISTORAZIONE Angela Arrighi Dietista zona Firenze Aurora Bendoni Dietista PO Serristori Daniela Cambi Dietista PO San Giovanni di Dio Cristina Lucherini Dietista PO Mugello Barbara Pinzauti Dietista PO Santa Maria Nuova Sonia Terragni Dietista PO Santa Maria Annunziata Con la collaborazione per la parte informatica di Teresa Diani Dietista zona Nord-ovest Approvato da Direttore UO Dietetica Professionale Dietista Serena Conti Data: Giugno 2012 Rev. 01/12

35 IL DIETETICO PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA E ASSISTENZIALE 24 diete standardizzate e una cosiddetta ricettata di competenza esclusiva del dietista per la gestione del vitto di casi clinici complessi un prontuario dietetico ad uso interno per facilitare l assegnazione della dieta

36 IL DIETETICO ASF 2012 Indice Diete Dieta Liquida Dieta Rialimentazione 1 Dieta Rialimentazione 2 Dieta Rialimentazione 3 Dieta per esami di diagnostica Vitto comune Dieta normocalorica iposodica Dieta ipocalorica Dieta ipocalorica-iposodica Dieta ipercalorica con spuntini Dieta a ridotto apporto di fibra e lattosio Dieta ipolipidica Dieta Tritata Dieta a pezzetti Dieta frullata Dieta per disfagia Dieta Ipoproteica g. 40 PT Dieta ipoproteica g. 60 PT Dieta senza glutine Dieta ipoallergenica Dieta ipoglucidica Dieta ipoglucidica in gravidanza con spuntini Dieta vegetariana Dieta per trattamento dialitico Dieta Ricettata

37 La giornata alimentare E stato previsto dalla UO dietetica Professionale un aumento dell apporto calorico della giornata alimentare del degente/ospite da 2100 previste nel vecchio contratto a 2300 cal aumentando l intake calorico a colazione e inserendo la merenda.

38 Merenda La tabella dietetica prevede Una bevanda calda a scelta tra Thè al limone 200 ml Caffè 200 ml Caffè d orzo 200 ml Zucchero 10 g A scelta tra 2 Fette biscottate (1 confezione bifetta) 1 confezione monoporzione di biscotti frutta fresca yogurt al naturale o alla frutta Budino vari gusti Succo di frutta vari gusti Purea di mela Crostatina 16 g 25/30 g 150 g 125 g 125 g 200 ml 100 g 40 g

39 vitto comune il secondo piatto(*) è calcolato sulla seguente media settimanale riferimento linee guida ed 2003 alimento frequenza settimanale porzione grammi a fagioli bolliti 1 volta la settimana 200 uova (intero) 1 volta la settimana 100 (n 2) media affettati 1 volta la settimana 70 media carne 6 volte la settimana 100 media pesce 2 volte la settimana 150 media formaggi freschi 2 volte la settimana 100 media formaggi stagionati1 volta la settimana 80 composizione bromatologica protidi protid i% lipidi lipidi% 92,07 16,31% 72,88 29,05% CHO CHO potassio % calorie fibra 332,98 55% 2293, ,30 28,19 sodio fosforo calcio 508, ,96 752,00 ferro 11,52

40 lunedì MODIFICATA FRULLATA 2 settimana martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica Pasta al ragùdi funghi frull Pasta alla carrettiera frull Ribollita frull Polenta pasticciata al ragù frull Pasta al ragùdi pesce frull Pasta al pomodoro frull Ravioli ricotta e spinaci alla salsa rosè frull Polpettine al pomodoro frull Spezzatino di manzo in umido frull Omlettesal formaggio frull Bocconcini di tacchino alla pizzaiola frull Panatinadi pesce frull Rollèdi tacchino al forno frull Vitella arrosto frull Bietola all'olio frull Piselli saltati frull Spinaci saltati frull Fagiolini saltati frull Ceci all'olio frull Patate arrosto frull Tris di verdure frull Minestrone alla paesana con farro frull Passato di verdura con riso frull Semolino in brodo vegetale frull Crema di zucca frull Quadrucci in brodo frull Passato di verdura con pasta frull Crema di carote frull Prosciutto cotto frull Panatinadi pesce frull Scaloppina di suino ai funghi frull Ricotta Polpettine al pomodoro frull Frittata di zucchine frull Stracchino Sformato di zucca frull Fagiolini al pomodoro frull Patate prezzemolate frull Macedonia di verdure frull Broccoli gratinati frull Bietola saltata frull Piselli saltati frull

41 MODIFICATA FRULLATA ALTERNATIVE DISPONIBILI PRIMI Minestra in brodo frull Vellutata di verdura frull Pasta al pomodoro frull Crema di riso Semolino in brodo vegetale SECONDI Hamburger frull Tacchino arrosto frull Nasello lesso frull Omogenizzato di carne Petto di pollo ai ferri frull Carne frullata Frittata al forno (solo uova) frull Ricotta Stracchino Polpettine al pomodoro frull CONTORNI Carote all'olio frull Purea di patate Fagiolini all'olio frull Bietola all'olio frull Verdura frull Zucchine all'olio frull DESSERT Budino al caramello Budino alla vaniglia Purea di mele Succo di frutta Yogurt alla frutta Yogurt nat.le int. S. zucc. Omogeneizzato di frutta Banana

42 Prenotazioni pasti Tramite postazioni fisse e tablet wi-fi in ospedale RSA e CD la prenotazione dei pasti è totalmente informatizzata attraverso postazioni fisse

43 Progetto disfagia SIAF ASF 2008 Assicurare un vitto appropriato alle esigenze dei pazienti anziani con grado di disfagia medio-grave

44 Panel test dei pasti frullati CRITICITA a) Assenza di standardizione nella lavorazione dei piatti alcuni non venivano ulteriormente lavorati; altri venivano utilizzati frullatori ad immersione b) Separazione delle fasi solido-liquida degli alimenti in fase di rigenerazione b) ricette non sempre standardizzate in particolare nel dosaggio del liquido da aggiungere e nei parametri delle attrezzature utilizzate c) Cutter in dotazione non omogeneizzavano completamente alcuni piatti d) mancanza di un metodo per misurare la consistenza del frullato

45 ROBOQBO Caratteristiche tecniche Cutter Multifunzione di 40 litri di capacità Cottura fino a 125 C Sottovuoto fino a -980 mbar Pressione fino a +800 mbar Raffreddamento ad acqua Velocità variabile da 0 a 3000 giri/min Ribaltabile Illuminazione con specola di ispezione Computer con Touch Screen per lavorazioni manuali ed automatiche con 36 memorie di programma. Con questa macchina Siaf è in grado di ottenere pasti frullati migliori da 2 punti di vista Omogeneizzazione - la maggiore capacità di carico e l'innalzamento della temperatura permettono un maggiore sminuzzamento Pastorizzazione per i piatti a base proteica abbiamo predisposto un programma di pastorizzazione che permette una sicurezza anche dal punto di vista microbiologico

46 Consistometro di Bostwick Il CONSISTOMETRO BOSTWICK viene utilizzato per la determinazione della consistenza nei prodotti alimentari Lo strumento è costituito da una vaschetta in acciaio inossidabile di spessore pari a 2 mm e di capacità 100 ml, con piedini di regolazione e bolla di livello. Una paratia mobile separa lo spazio per il campione (circa 2" x 2" ) dalla corsia di scorrimento graduato fine a 23 cm con frazioni di 0,5 cm Il campione viene collocato nella vaschetta chiusa dalla paratia avendo cura di pareggiarne il livello con una spatola. Dopo aver rilasciato la paratia agendo sul sistema a scatto, si legge la corsa dello scorrimento del campione nel tempo previsto dal metodo usato (es 30 secondi)

47 Mousse SIAF- ASF Morbida - introdotta nel 2008 creata per pazienti con disfagia ma ampiamente usata anche per altre tipologie di pazienti con condizioni cliniche che richiedano un elevato apporto calorico ma con un impegno minore digestivo Mousse di Semolino Mousse di passato di verdura Mousse di pasta al pomodoro Mousse di prosciutto cotto e piselli Mousse di tonno e patate Mousse di petto di pollo e carote

48 Composizione bromatologica Mousse

49 Ingredienti per 1 porzione: Prosciutto cotto 90 g Piselli all'olio (semilavorato)30 Panna da cucina30 g Parmigiano reggiano grattato 5 gagar agar 0,09 g Attrezzatura : Robo Qbo Stampini in alluminio Sac a Poche Abbattitore Preparazione: Preparare il composto di agar-agar, e acqua calda sul fuoco fino a che non raggiunge la giusta densità. Frullare il prosciutto cotto e i piselli nel Roboqbo fino ad ottenere un composto omogeneo Aggiungere il formaggio parmigiano, la panna e l'addensante, frullare nuovamente Mettere il composto negli stampini usando il sac a poche Congelare usando l apposito programma nell abbattitore.

50 Valutazioni di conformità e appropriatezza

51 Check list vitto RSD Monteturli

52 Panel test

53 MENU RSA e CENTRI DIURNI

54 MENU RSA e CENTRI DIURNI

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57 Programma di controllo applicazione piano nutrizionale UFC igiene e sanità pubblica e Nutrizione Gruppo di lavoro coordinato dalla Dott.ssa Barbara Niccoli in collaborazione con la UO Dietetica professionale

58 Programma ANNO 2013 N 20 VALUTAZIONI così ripartite : 10 zona FIRENZE 5 zona NORD/OVEST 5 zona SUD/EST

59 Alimentazione e diete speciali. N Totale Ospiti attuali: N Ospiti a cui viene somministrato il MENU STANDARD N Ospiti a cui viene somministrato il PASTO MORBIDO.. N Ospiti a cui viene somministrato il MENU FORTIFICATO N Ospiti con alimentazione ENTERALE N Ospiti con alimentazione PARENTERALE. N Ospiti AUTOSUFFICIENTI nell alimentarsi N Ospiti NON AUTOSUFFICIENTI nell alimentarsi

60 ll menu' e' stato validato dalla ASL? ll menu' proposto e' QUALITATIVAMENTE conforme a quello formalizzato? SI NO 17 SI NO Il menu proposto e QUANTITATIVAMENTE conforme a quello formalizzato? NON VERIFICABILE NO 2 5 SI

61 Conclusioni Locali refettorio poco curati Utenti non adeguatamente stimolati dal personale non terminano le loro porzioni Spesso il personale dedicato e veramente insufficiente per fornire un servizio di qualita Quantita del vitto realmente somministrato spesso scarsa, manca in genere la somministrazione di una bevanda calda prima di dormire,che potrebbe risultare invece una buona abitudine per la persona anziana. non si rilevano diete speciali,spesso MMG richiede diete personalizzate per gli ospiti Non rilevata alcuna differenza di orario di preparazione dei pasti nel periodo autunno/inverno primavera/estate in nessuna struttura valutata.

62 VALIDAZIONE MENU Validazione del menù e tabelle dietetiche in ASF si avvale della collaborazione della UO dietetica attraverso una procedura condivisa con UFC igiene e sanità pubblica Strumento scheda di valutazione

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64 Risultati anno 2011 Totale richieste N 21 N RSA N 7 N - RSD N 6 N - RSD N 3 N - - REFEZIONI SCOLASTICHE N 5 N Richieste evase entro 20 gg= 100% Adeguatezza alla prima valutazione N 15 N SU 21 Richieste integrazione a n. 6 su 21

65 Richieste per integrazioni TABELLE DIETETICHE giornaliere, pranzo, fasce età DIETE SPECIALI FREQUENZA SECONDI ASSENTI ASSENTI > PIATTI FREDDI es: : affettati 4volte su 7 gg es: : stesso alimento pranzo e cena

66 Richieste per integrazioni ALTERNATIVE FISSE NON INDICATE TAB.. DIETETICA E MENU es: : pasta + contorno patate es: : pass. verdura + contorno verdura GRAMMATURE NON IDONEE es: : non differenziate per fascia di eta

67 Normativa regionale In Toscana l assistenza agli anziani, ai sensi della LRT n. 41 del 2005, avviene in strutture residenziali e semiresidenziali, in forme differenziate (artt. 20 e 21); quelle presenti sul territorio sono 377 ed ospitano l'1,3% degli ultra75 enni, per un totale di anziani (2300 uomini e 8600 donne).

68 Categorizzazione delle residenze sociali Le tipologie della residenze sociali descritte dai regolamenti attuativi delle seguenti LLRR n. 51 del (Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) n. 41 del (Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale)

69 Decreto presidente Giunta Regionale 3 marzo 2010, n.29/r Regolamento attuazione LR n. 82 del 2009 (accreditamento strutture e servizi alla persona del sistema sociale integrato)

70 Decreto Presidente Giunta Regionale 3 marzo 2010, n.29/r Regolamento attuazione LR n. 82 del 2009 (accreditamento strutture e servizi alla persona del sistema sociale integrato)

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73 Linee indirizzo regionali ristorazione assistenziale rev in corso Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana SINU rev 2012

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77 Linee indirizzo regionali ristorazione assistenziale rev in corso Redazione di Piano Nutrizionale Rieducativo Riabilitativo per comunità Destinatari Gli ospiti di residenze socio-sanitarie sociali a dimensione familiare, che si trovano a gestire, in proprio o supportati da figure tecniche dedicate la propria alimentazione dall acquisto, conservazione, preparazione e cottura del cibo. Occuparsi della propria alimentazione assume anche un ruolo educativo e riabilitativo Working progress

78 Piano Nutrizionale Rieducativo/Riabilitativo (PNRR) Piano Nutrizionale Rieducativo/Riabilitativo (PNRR) predisposto da personale sanitario abilitato (medico, dietista ecc.) e validato dagli organismi sanitari competenti. Working progress

79 Piano Nutrizionale Rieducativo/Riabilitativo (PNRR) Il PNRR deve garantire la possibilità di formulare un menù in base alle proprie preferenze, tradizioni, abitudini e risorse (economiche, umane, ecc.). Allo stesso tempo, il PNRR deve rispettare le indicazioni delle Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana elaborate dal Centro di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (CRA-NUT) e i Livelli di Assunzione di Riferimento per la popolazione italiana (LARN), elaborati dalla Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). Working progress

80 Piano Nutrizionale Rieducativo/Riabilitativo (PNRR) Gli ospiti, ed i loro eventuali care giver, dovranno provvedere alla pianificazione del menù settimanale secondo quanto indicato nel PNRR. La documentazione da conservare nella struttura e necessaria ad una puntuale verifica da parte degli organismi competenti, dovrà comprendere il PNRR stesso, il menù della settimana in corso e quello delle tre settimane precedenti. Working progress

81 Working progress