Percorsi diagnostici e neoplasie mieloidi. Dott.ssa Donatella Tanca

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1 Percorsi diagnostici e neoplasie mieloidi Dott.ssa Donatella Tanca

2 Chicago, Feb. 2007

3 WHO/Clinical Advisory Meeting Chicago, Feb. 2007

4 WHO classification of neoplastic hematologic diseases Disease entities are defined by a combination of different diagnostic parameters which include both laboratory and clinical data The relative importance of each of them varies among diseases with no predefined gold standard This is particularly true in myeloid neoplasms, a group which greatly benefits from such an integrated approach

5 Diagnosis of Myeloid Neoplasms Clinical Features Morphology Immunophenotyping Cytogenetics and Molecular Genetics Consolidate into an integrated pathology report

6 PERCORSO DIAGNOSTICO PROCESSO SISTEMATICO CHE IMPONE L INTEGRAZIONE DI DATI CLINICI, MORFOLOGICI, CITOCHIMICI, IMMUNOFENOTIPICI E GENOTIPICI

7 Acute myeloid leukemia (AML)

8 2008 WHO Classification of AML Acute myeloid leukemia (AML) with recurrent genetic abnormalities AML with myelodysplasia related changes Therapy-related myeloid neoplasms AML, not otherwise specified Myeloid proliferations related to Down syndrome Myeloid sarcoma Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm

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11 DATI NUMERICI INTERPRETAZIONE (ANIMAZIONE) Dott. V.Rocco PERCORSO DIAGNOSTICO IN LABORATORIO INTERPRETAZIONE (ANIMAZIONE) REFERTO Il referto è l interpretazione del reperto Prof Burlina Il laboratorio deve fare diagnosi Nostri strumenti : 1. Colloquio con il clinico 2. Dati anamnestici sintomi e segni 3. Numeri e flags strumentali 4. Osservazioni della microscopia ottica s.p. midollo 5. Citochimica 6. Citometria 7.Citogenetica Biologia molecolare

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13 Percorso diagnostico Emocromo e citogramma Morfologia :sangue periferico, aspirato midollare,(biopsia osteomidollare) (Citochimica) Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor, liquido pleurico.. Istologia (bom) Analisi cromosomica Analisi molecolare

14 Percorso diagnostico Emocromo e citogramma Morfologia :sangue periferico, aspirato midollare,(biopsia osteomidollare) (Citochimica) Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor, liquido pleurico.. Istologia (bom) Analisi cromosomica Analisi molecolare

15 CONTAGLOBULI di ultima generazione Nella CONTA delle cellule gli strumenti sono estremamente più ACCURATI e PRECISI dell uomo Nell interpretazione, valutazione al M.O. e stesura del REFERTO l uomo rimane insostituibile Dott V.Rocco

16 C e l l S i z e Peroxidase Activity in the Cytoplasm

17 C e l l S i z e Nuclear Shape and Density

18 Classificazione PANDA: Peroxidase Activity and Nuclear Density Analisis Activity Peroxidase= PA score 0-6 P A N D A Peroxidase Activity Nuclear Density Analisis Nuclear Density= ND score 0-1

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20 Percorso diagnostico Emocromo e citogramma Morfologia :sangue periferico, aspirato midollare,(biopsia osteomidollare) (Citochimica) Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor, liquido pleurico.. Istologia (bom) Analisi cromosomica Analisi molecolare

21 P6D1 P6 P6 D1 D1 LAM-M3v LAM-M3

22 Leucemia a promielociti ipergranulare t(15;17)(q22;q21) PML-RARalfa

23 Leucemia a promielociti ipergranulare CD13+,CD33+,CD34-, HLA-DR-,CD9+,CD68+

24 Leucemia a promielociti variante microgranulare

25 Sangue periferico D1 P2 Aspirato midollare P2D1 P2 D1 Leucemia acuta mieloide con maturazione granulocitaria (LAM-M2)

26 P3 D1 Formula al M.O.: Neutrofili: 47% Linfociti: 31% Monociti: 5% Eosinofili: 2% D1 Basofili: 0% Blasti: 15% P3D1 CD34+,CD33+,CD117+,CD13+,HLA-DR+,CD19+ LAM-M2 con probabile t:8;21.

27 Aspirato midollare

28 con probabile t:8;21.

29 S.P. A.M. P0 D1 P0D1 Leucemia acuta monoblastica (LAM-M5a)

30 Leucemia acuta mielomonocitica (LAM-M4)

31 AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

32 Anni 4 Leucemia acuta megacarioblastica ( LAM M7 ) NON CROMOSOMOPATIA S.P. blasti 12% Dott.R.Mazzone

33 LAM M7 Dott.R.Mazzone

34 Anni 90 LAM M7 S.P. blasti 27%

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36 28 anni 32 settimana gravidanza 20% di blasti LAM NPM1 mutato?

37 Leucemia acuta mieloide a differenziazione minima (AML-M0) (MPO-, ANAE-, CD13+/CD33+)

38 AML T-ALL

39 Aspirato midollare Blasti in pregresso SLVL

40 astenia pancitopenia CD34+, CD4+,CD56+,CD123+,CD33+ UNA NUOVA NEOPLASIA A CELLULE BLASTICHE DENDRITICHE PLASMACITOIDI

41 Percorso diagnostico Emocromo e citogramma Morfologia :sangue periferico, aspirato midollare,(biopsia osteomidollare) (Citochimica) Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor, liquido pleurico.. Istologia (bom) Analisi cromosomica Analisi molecolare

42 CITOMETRIA PARAMETRI FISICI: Forward Scatter (dimensione) Side Scatter (complessità interna). PARAMETRI DI FLUORESCENZA: identificazione all interno o all esterno della cellula di uno o piu antigeni utilizzando anticorpi monoclonali coniugati con fluorocromi(cd)

43 ANTIGENE FLUOROCROMO ANTICORPO

44 FLUOROCROMO ANTICORPO ANTIGENE

45 SCELTA DEI MONOCLONALI DA UTILIZZARE PANELLO AD AMPIO SPETTRO PANELLO DI MINIMA SEGUITO DA UN PANELLO PIU APPROFONDITO PANELLO SELEZIONATO DOPO ESAME MORFOLOGICO E NOTIZIE CLINICHE

46 flow-cytometry in acute leukemia lineage definition specific sensitive AML cmpo CD13/CD33 B-lineage ALL ccd79a CD19 T-lineage ALL ccd3 CD7

47 LA LOGICA APPLICATA ALLA DIAGNOSI La diagnosi di leucemia acuta è una delle rare condizioni in cui il laboratorio è l attore principale della diagnosi, talora anche indipendentemente dalla clinica. Infatti non fornisce solo dei risultati da interpretare, ma anche una interpretazione degli stessi, guidando l approccio terapeutico Prof. Basso (PD)

48 Aspirato midollare patologico Normale

49 Percorso diagnostico Emocromo e citogramma Morfologia :sangue periferico, aspirato midollare,(biopsia osteomidollare) (Citochimica) Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor, liquido pleurico.. Istologia (bom) Analisi cromosomica Analisi molecolare

50 Immunoistochimica MPO MPO MPO CD79a

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52 L analisi citogenetica fornisce indicazioni relativamente a: - Diagnosi - Prognosi Condiziona le scelte terapeutiche Contribuisce alla verifica della risposta alla terapia - Segnala l evoluzione della patologia

53 Diagnostic Algorithms Attilio Orazi, MD, FRCPath. (Engl.) Weill Cornell Med Center, New York, NY -- USA

54 Algorithmic Approach Morphologic Review >20% Blood or Marrow Blasts <20% Blood or Marrow Blasts

55 Algorithmic Approach in AML >20% Blood or Marrow Blasts Immunophenotype Mixed? Myeloid Precursor B Precursor T

56 Algorithmic Approach in AML >20% Blood or Marrow myeloid blasts [blast cut-off not required for t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17), Down syndrome, or AEL] Down syndrome History and Genetics Hx of cytotoxic therapy Therapyrelated AML Recurrent genetic abnormality None Prior MDS or MDS-related cytogenetics Morphology for multilineage dysplasia Present AML with myelodysplasiarelated changes Absent NPM1 or CEBPA + mutated - Myeloid proliferation of Down Syndrome AML with recurrent genetic abnormality AML, not otherwise specified

57 Nuovi marker molecolari FLT3 recettore tirosin chinasi,presente sulla superficie dei progenitori ematopoietici ed è fondamentale per la sopravvivenza e differenziazione delle cellule.nel 30% di LAM si osserva mutazione di FLT3 ITD associata a leucocitosi ed alto numero di blasti WT1 (Wilms tumor 1) è una proteina con probabile funzione di oncosoppresione,correlata a molte forme leucemiche,il suo mrna è espresso a bassi livelli nell individuo sano,iper-epresso nel pz. leucemico. Diventa quindi fondamentale,oltre che per la diagnosi,come marker prognostico, nel follow-up del pz,in tutti i casi di leucemia,anche nei pz privi di alterazioni citogenetiche e molecolari evidenti.

58 NPM1 (nucleofosmina) -60% delle LMA con cariotipo normale hanno mutazioni somatiche nell esone 12 del gene NPM1 -spesso associata a LAM-M4 o M5) -si localizza in maniera atipica nel citoplasma delle cellule atipiche (NPM1c+) -le mutazioni di NPM1 isolate si associano a migliore risposta alla terapia. -le mutazioni del gene NPM1 associate con mutazioni del gene FLT3-ITD hanno una prognosi sfavorevole -le mutazioni del gene NPM1 possono essere identificate attraverso metodiche diverse:sequenziamento,rt- PCR,ASO-RT-PCR,cromatografia liquida,elettroforesi capillare,immunoistochimica,westernblot, immunofluorescenza,citometria a flusso con anticorpi specifici(t26)

59 CEBPA: Gene che codifica fattore di trascrizione WHO 2008 :AML con mutazione CEBPA,in assenza di altre mutazioni E spesso associata a AML-M0 o M1,meno frequente in AML-M2.M4,M5. Coespressione CD7 Correla con una buona prognosi (di piu se è assente la mutazione FLT3-ITD) 4% delle AML con cariotipo normale hanno mutazioni di CEBPA e NPM1.

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63 Recettori chimerici artificiali (CAR): ALL Inibitore di IDH2-mutato (AG-221):AML (maturazione dei blasti) Mutazione SF3B1 è sempre associata a SMD-ARSA con prognosi favorevole e ridotta displasia multilineare Luspatercept:agisce sulla fase tardiva dell eritropoiesi con un meccanismo d azione diverso dell eritropoietina,inibendo i ligandi della superfamiglia di TGF-beta Mutazione del gene BRAF nel HCL :terapia con alfa interferone

64 Grazie per l attenzione!!!