ALLEGATO E SCHEMA DI OFFERTA ECONOMICA

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1 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA. ALLEGATO E E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma

2 DICHIARAZIONE OFFERTA ECONOMICA OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov) (data) residente a ( ) Via n: (luogo) (prov) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ) Via n. (luogo) (prov) (indirizzo) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale /generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di (barrare la casella che interessa) Impresa individuale ( lett. a, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Società ( lett. a, art. 34, D. Lgs. 163/206), specificare tipo Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Consorzio stabile ( lett. c, art. 34 D. Lgs. 163/2006); E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 2 di 11]

3 Mandataria di un raggruppamento temporaneo ( lett. e, art. 34 D. Lgs. 163/2006); tipo orizzontale tipo verticale costituito non costituito Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D. Lgs. 163/2006); costituito non costituito Geie (lett.f, art. 34 D. Lgs. 163/2006); DICHIARA - che, in riferimento all oggetto, formula la propria migliore offerta economica e che essa è stata redatta compilando i prospetti da Voi forniti, debitamente compilati e sottoscritti, ed allega la presente dichiarazione che è parte integrante dell offerta medesima. - di presentare offerta per i lotto/i CIG e che i prezzi offerti si intendono IVA esclusa. - che, ai sensi e per gli effetti di cui all art 87 comma 4 Dlgs 163/06 s.m.i., i costi annui necessari all attuazione di tutte le misure prescritte dalla vigente normativa in materia di sicurezza dell ambiente di lavoro e salute dei lavoratori, sostenuti dalla Impresa ammontano ad ed incidono nella misura del % sul prezzo o dei prodotti offerti, risultando pertanto congrui rispetto all oggetto di gara. Data, Firma (Timbro e firma leggibile) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 3 di 11]

4 N.B: in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D.Lgs.163/2006 ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B- Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.B. ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 4 di 11]

5 SCHEDA E1 - Offerta Economica Lotto N. 1 Dettaglio Prodotti a pagamento Unità di Misura (U.M.) U.M./anno U.M./Totali appalto Codice Prodotto Offerto confezioni offerto (Q) Confeziona mento (unità di misura/co nfezione) unitario unitario lettere) o offerto (in o offerto 1. Kit Rivelazione test Dettaglio Anticorpi Unità di Misura (U.M.) U.M./anno U.M./Totali appalto (Q) Pagine listino prezzi unitario anticorpo (in unitario anticorpo (in lettere) o offerto (in o offerto 2. Anticorpo in sconto merce test ,0000 Zero/0000 0,0000 Zero/ Anticorpo a pagamento test (E1) Totale in cifre per Reagenti e Anticorpi necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) (E1) Totale in lettere per Reagenti e Anticorpi necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 5 di 11]

6 Dettaglio Reagenti a pagamento SCHEDA E1 - Offerta Economica Lotto N. 2 Unità di Misura (U.M.) U.M./anno U.M./Totali appalto Codice Prodotto Offerto confezioni offerto (Q) Confezionamento (unità di misura/confezione) unitario unitario confezione (in 1. Soluzione Alcolica incolore 99 % per uso istologico LT Soluzione Alcolica incolore 95 % per uso istologico Soluzione Alcolica incolore 50 % per uso istologico Xilolo o equivalente per uso istologico Paraffina punto di fusione 56/58 C Formalina neutro-tamponata al 10% in confezione da 10 LT con rubinetto LT LT LT KG LT (E1) Totale in cifre per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) (E1) Totale in lettere per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 6 di 11]

7 SCHEDA E1 - Offerta Economica Lotto N. 3 (parte 1 di 2) Dettaglio Reagenti a pagamento Unità di Misura (U.M.) U.M./anno U.M./Totali appalto Codice Prodotto Offerto confezioni offerto (Q) Confezionamento (unità di misura/confezione) unitario unitario confezione (in 1. Colorazione Impregnazione Argentica per il reticolo Test Colorazione LUXOL FAST BLUE secondo Barrera Colorazione MASSON TRICOMICA GOLDNER Test Test Colorazione PERLS Test Colorazione ROSSO CONGO Test Colorazione SILVER METENAMINA P.A.S.M. Test Colorazione Van Gieson Tricromia Test Colorazione WEIGERT Test E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 7 di 11]

8 SCHEDA E1 - Offerta Economica Lotto N. 3 (parte 2 di 2) Dettaglio Reagenti a pagamento Unità di Misura (U.M.) U.M./anno U.M./Totali appalto Codice Prodotto Offerto confezioni offerto (Q) Confezionamento (unità di misura/confezione) unitario unitario confezione (in 9. Colorazione ZIEHL-NEELSEN Test Colorazione GIEMSA per Helicobacter Pylori Test P.T.A.H. Ematossilina Acida Fosfotungstica Test Colorazione PAS Test Colorazione PAS -D Test Colorazione VON KOSSA Test Colorazione GROCOTT Test (E1) Totale in cifre per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) (E1) Totale in lettere per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 8 di 11]

9 SCHEDA E2 - Offerta Economica Lotto N. Dettaglio Strumentazioni a canone Strumento (Modello) Canone Locazione annuo in cifre (P1) Canone Locazione annuo in lettere (P1) Canone Assistenza Tecnica annuo in cifre (P2) Canone Assistenza Tecnica annuo in cifre (P2) strumenti offerti (Q1) Durata appalto (anni) (Q2) Canone Totale annuo in cifre (P1+P2) Canone Totale annuo in lettere (P1+P2) Canone Totale Gara in cifre Canone Totale Gara in lettere Strumentazione 1 Strumentazione 2 (E2) Totale in cifre per Canoni per la durata appalto (Σ PxQ) (E2) Totale in lettere per Canoni per la durata appalto (Σ PxQ) ) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 9 di 11]

10 SCHEDA E3 - Offerta Economica Lotto N. Offerta Economica Totale Totale offerto Reagenti (E1) Totale offerto Canoni strumentazione (E2) Totale offerto (E1+E2) Totale Offerta Economica (E3 = E1+E2) Offerta Economica Totale comprensiva dei costi sicurezza Oneri sicurezza (D) (DUVRI) Totale Offerta Economica (comprensiva oneri sicurezza) (E3 = E1+E2+D) E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 10 di 11]

11 SCHEDA E4 - Offerta Economica Lotto N. Dettaglio Consumabili a sconto merce Codice Prodotto Offerto Confezionamento (descrizione) Imballo N. Confezioni minime ordinabili confezioni previste /anno confezioni totali (Q) unitario unitario confezione (in 1. Consumabile 1 0,0000 Zero/0000 0,0000 Zero/ Consumabile 2 0,0000 Zero/0000 0,0000 Zero/ Consumabile 3 0,0000 Zero/0000 0,0000 Zero/0000 (E4) Totale in cifre per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) 0,0000 (E4) Totale in lettere per Reagenti necessari ad effettuare i test previsti da capitolato (Σ PxQ) Zero/0000 E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 11 di 11]