Eparina si, eparina no? cravatta si, cravatta no? complicanze? Difformità della pratica!

Transcript

1 LA GESTIONE DEI CVP: IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO E SPERIMENTAZIONE DELLA MEDICAZIONE D Alessandro Fabio Rocchegiani Laura Centro Ricerca delle Professioni Sanitarie SAITER, Istituto Ortopedico Rizzoli

2 Problemi: Eparina si, eparina no? cravatta si, cravatta no? Incidenza delle flebiti? Incidenza delle altre complicanze? Difformità della pratica!

3 Stato dell arte 2009

4 Studio di coorte prospettico Studio d incidenza delle occlusioni i e tromboflebiti biti da catetere venoso periferico (cvp) e ricerca di eventuali fattori prognostici o di rischio

5 Variabili indipendenti: Età; Sesso; Calibro del cvp; Sede; Giorni di permanenza; Numero di accessi; Uso di bastoni antibrachiali; Antisettico; Esecuzione di prelievi; Eparina o Nacl 0.9% dopo l uso; Uso di prolunga; Medicazione; Emotrasfusioni; cravatta ;

6 Variabili indipendenti: Inserimento in Pz infetto; s.o., in p.s. o in Cvp in arto reparto; dominante o meno; Terapie irritanti; Lato del Terapia a.t.e.; posizionamento; Paziente N di accessi per diabetico; sede; Pz con artrite Pz reumatoide; tossicodipendente. d t

7 Variabili dipendenti: N delle flebiti e loro grado; N delle occlusioni; N delle rimozioni accidentali; N infiltrazioni (fuori vena).

8 Valutazione della flebite: scala validata suggerita dall Infusion Nursing Standard d

9 Criteri clinici Grado Il sito di inserzione appare integro C è uno di questi sintomi:leggero dolore oppure leggero arrossamento 0 (no) 1 Ci sono due di questi segni: dolore eritema - gonfiore 2 Sono presenti tutti questi segni: dolore lungo il decorso della vena eritema - indurimento Sono presenti tutti questi segni: dolore lungo il decorso della vena eritema- indurimento cordone palpabile Sono presenti tutti questi segni: dolore lungo il decorso della vena eritema indurimento cordone palpabile - febbre 3 4 5

10 Campione necessario: 24 variabili; 20 cvp per variabile; Campione minimo 480 cvp.

11 Materiali e metodi: Ogni reparto un ricercatore coadiuvato da uno o più colleghi; Per ogni cvp messo si compilava un apposita scheda di raccolta dati; Ogni 24 ore controllo di tutti i cvp da parte del ricercatore o di un collega appositamente istruito;

12 Durata dello studio: Una settimana di studio pilota; dal 4/05/09 al 31/05/09; Totale 5 settimane.

13 Risultati:

14 Arruolati e valutabili: 873 pazienti; 1397 cvp (vs 480 necessari); 1.6 cvp per paziente; Età media 56 anni (range 0-99); Durata media dei cvp 2.9 giorni (range 1-24)

15

16 All analisi MULTIVARIATA per singolo outcome risultano fattori di rischio

17 FLEBITE Età avanzata Emotrasfusioni Terapie irritantiit ti N accessi i>3 al giorno

18 OCCLUSIONE Età avanzata Emotrasfusioni Piccolo calibro Non utilizzo Paziente infetto

19 RIMOZIONE ACCIDENTALE età avanzata Sede mano ed arto inferiore i Utilizzo di cravatte Cambio della medicazione

20 INFILTRAZIONE Età avanzata Sesso femminile Emotrasfusione Terapia p antitroemboembolica

21 INTOLLERANZA Giovane età Cvp posizionati in s.o. Sede mano Sede arto inferiore

22 FINE CURA Età avanzata Grosso calibro (14,1616 e 18) n. cvp inseriti nello stesso paz emotrasfusioni N accessi > 3algiorno fare terapia antitromboembolica

23 MEDICAZIONE: sterile o standard?

24 Valutazione dell efficacia della medicazione sterile trasparente per il fissaggio del catetere venoso periferico (CVP) per diminuire l incidenza delle flebiti rispetto all uso della medicazione standard d Laura Rocchegiani

25 Obiettivo Primario: verificare se l incidenza delle flebiti da CVP si modifica utilizzando una medicazione i sterile trasparente t a copertura del punto di inserzione del catetere rispetto all utilizzo di un cerotto non sterile. Secondario: Incidenza di rimozioni accidentali, occlusioni e fuori vena Incidenza di allergie a cerotto Livello di adesività del prodotto alla cute Costi

26 Background: cosa è noto o meno Anche rispetto alle medicazioni le Linee Guida raccomandano di utilizzare presidi sterili in base a studi fatti su CVC In letteratura si trovano studi anche su medicazioni non sterili che rassicurano rispetto al loro uso. Studi però piccoli e su popolazione p pediatrica o in vitro Stato dell arte. 10 reparti su 12 usano medicazioni non sterili (Fixomull)

27 Materiali e metodi: Costituzione del gruppo Riunione nei reparti per fattibilità Coinvolgimento Servizio di Farmacia Stesura del protocollo (6 riunioni) Coinvolgimento della Sala Operatoria Informazione agli anestesisti Approvazione del CE Conduzione dello studio

28 Disegno Trial randomizzato e controllato in aperto dei pazienti portatori t di cvp afferenti all Istituto t Ortopedico Rizzoli di qualsiasi età. Aspetti statistici Studio Coorte Flebiti 11% Gold Standard Letteratura 5% CVP da Arruolare % Persi Follow-up 10% Randomizzati ma tolti prima delle 24 ore 768 CVP

29 Selezione dei pazienti criteri di inclusione: Tutti i pazienti che vengono ricoverati al Rizzoli dal 5 ottobre 2010 fino al raggiungimento della numerosità stabilita per lo studio e che posizionano un CVP per almeno 24 ore a prescindere dall età. criteri di esclusione: Pazienti con allergia conosciuta a uno dei 2 cerotti/medicazione in studio I pazienti trapiantati in chemioterapia Pazienti in day-surgery Pazienti con allergia accertata alla Clorexidina Pazienti in OBI (osservazione breve intensiva) Cvp messi in altri ospedali

30 Criteri di valutazione degli obiettivi Incidenza di flebiti da cvp: sono state identificate e graduate utilizzando la scala validata suggerita dall Infusion Nursing Standard (INS) e descritta in uno specifico studio tradotta in italiano

31 La randomizzazione: come e chi? Preparate 1400 buste opache Tagliati 700 cerotti grandi e 700 piccoli Generata lista di randomizzazione Preparate buste a blocchi di 10 Preparato e rivestito 36 scatole per le buste Kit per 10 reparti e 7 sale operatorie Randomization Plan fixomull tegaderm tegaderm fixomull tegaderm tegaderm tegaderm fixomull fixomull fixomull tegaderm tegaderm fixomull tegaderm fixomull tegaderm fixomull fixomull tegaderm tegaderm fixomull tegaderm tegaderm tegaderm fixomull fixomull fixomull tegaderm tegaderm fixomull tegaderm fixomull tegaderm fixomull fixomull

32 La scheda..

33 Risultati: Outcome primari Flebite Standard 48 (483) casi 9,9% Pns Sterile 48 (504) casi 9,5% 642 pazienti inclusi 987 cvp valutabili Bilanciamento Gruppi Sesso Accessi Calibro Trasfusione Diagnosi Irritante Sede Rinforzo N. CVP Cravatte Randomizzazione ok!

34 Outcome secondari Rimozione Accindetale: P 0, Fuori Vena: Occlusioni: Intolleranza Standard 31 (483) casi 6,4% Sterile 48 (504) casi 9,5% P ns Standard 75 (483) casi 15,5% Sterile 77 (504) casi 15,3% P ns Standard d 60 (483) casi 12,4% Sterile 69 (504) casi 13,7% Pns Standard 20 (483) casi 4,1% Sterile 29 (504) casi 5,8%

35 Outcome secondari CVP tolti per Fine Cura Senza Complicanze: P 0,056 Allergie: Standard248 (483) casi 51,3% Sterile 228 (504) casi 45,2% Standard2 (0.4%) 1 grave Sterile 3 (0.6%) Mancata Adesività: Standard1 (0,2%) Sterile 4 (0,8%)

36 Discussione: Medicazione Sterile Vs Medicazione Non Sterile Costi ipotetici all anno: Medicazione standard: Є Medicazione sterile Є Risparmio i minimo i all anno

37 Conclusione: Importanza ebn e della ricerca Tutti possiamo contribuire Risultati non sempre scontati

38 GRAZIE