LINEE GUIDA SEGNALAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA

Transcript

1 Pagina 1 di 12 INDICE 1. Premessa 2. Scopo / Obiettivi 3. Campo di applicazione 4. Definizioni 5. Lista eventi sentinella 6. Modifiche revisioni precedenti 7. Responsabilità/Attività 8. Modalità attività 9. Riferimenti e Allegati 10. Distribuzione delle Linee Guida rev. Data Redatto da Verificato e Approvato da Dr. A. Colombo Dr.ssa M. Ienna Resp. Rischio Clinico Direttore Sanitario Azienda

2 Pagina 2 di PREMESSA L'insidia dell'errore e di possibili eventi avversi, di varia gravità e conseguenze, si nasconde nelle numerose variabili dei possibili percorsi diagnostico-terapeutici ed il processo ideale di cura, in cui tutto va per il verso giusto, è talvolta sostituito da un'altra realtà: in cui la diagnosi è sbagliata, il trattamento non idoneo, la complicanza non prevista. La sorveglianza degli eventi sentinella rappresenta, quindi, uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato un Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca per la loro sorveglianza e gestione sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Anche a livello regionale il Decreto n 3181 del 23 dicembre 2009 concernente l attivazione di una funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e l attivazione del flusso informativo SIMES sugli eventi sentinella e sulle denunzie di sinistri. (G.U.R.S., parte I n. 3, del 22/01/10) ha previsto l attivazione di una specifica strategia in tema di sicurezza dei pazienti, al fine di favorire la gestione del rischio nelle aziende sanitarie, attività di monitoraggio degli eventi di interesse. Tali attività devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella. La sorveglianza degli Eventi Sentinella, pertanto, costituisce un importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. 2. SCOPO/OBIETTIVI SCOPO Ridurre il rischio di accadimento di eventi sentinella. Implementare un protocollo di monitoraggio per una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.

3 Pagina 3 di 12 OBIETTIVI Il Ministero della Salute, ma a cascata anche le Regioni e le Aziende Sanitarie, attivando la procedura in parola, hanno inteso aumentare la sicurezza dei pazienti nelle strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza, nello specifico tramite le seguenti azioni: Ministero della Salute raccolta informazioni riguardanti gli eventi sentinella elaborazione ed implementazione di raccomandazioni rivolte a tutte le strutture del SSN per ridimensionare il rischio di accadimento degli eventi il report informativo alle strutture del SSN ed alle regioni Regioni la raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella L'implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi Aziende Sanitarie l'analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l'accadimento degli eventi l'elaborazione e il monitoraggio delle azioni preventive per evitare che simili incidenti possano verificarsi di nuovo 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura viene applicata in tutte le Unità Operative/Servizi dell ARNAS Garibaldi di Catania. 4. DEFINIZIONI La definizione e la tipologia di eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero della Salute definisce evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione.

4 Pagina 4 di LISTA 1. Procedura in paziente sbagliato; 2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); 3. Errata procedura in paziente; 4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO; 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita in neonato sano. 9. Morte o grave danno per caduta di paziente; 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente; 11. Violenza su paziente; 12. Violenza su operatore da parte di paziente; 13. Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto; 14. Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso; 15. Morte o grave danno da complicazione post chirurgica; 16. Ogni altro evento che causa morte o grave danno. 6. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI Trattandosi della revisione 0 non si registrano modifiche al documento. Qualsiasi documento o modulo precedentemente utilizzato da singole UU.OO. o articolazioni aziendali, risulta "superato" dalla presente procedura.

5 Pagina 5 di MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ / ATTIVITÀ FIGURE RESPONSABILI ATTIVITA 1) Segnalazione evento entro 24 ore alla Direzione di Presidio* 2) Inoltro segnalazione entro 48 ore al Referente Aziendale Rischio Clinico 3) Invio comunicazione (scheda A) all Ass. Reg.Sanità entro 7 gg. 4) Analisi dell evento ed effettuazione di Audit o RCA 5) Segnalazione delle cause all Ass. Reg.Sanità, entro 45 gg. 6) Invio mensile degli eventi al Ministero, (anonimi e senza riferimenti alle U.O.) Direttore U.O. R C Direzione di Presidio R Referente Aziendale Rischio Clinico R C C R R C Assess. Reg. Sanità R 8. MODALITA SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA IL PERCORSO AZIENDALE DA EFFETTUARSI PER GLI EVENTI DA SEGNALARE È IL SEGUENTE: Il Direttore dell U.O./Servizio (Strutture Ospedaliere) deve segnalare alla Direzione di Presidio entro 24 ore l evento sentinella accaduto, corredato da una breve relazione sulle possibili cause. Le direzioni di invieranno entro 48 ore al Referente Aziendale Rischio Clinico la comunicazione dell evento sentinella corredata da una breve relazione (sulle possibili cause). Il Referente Aziendale Rischio Clinico è responsabile di inviare in Assessorato Regionale alla Sanità e al Ministero della Salute per l implementazione del Database, tramite l applicativo informatico la comunicazione con in i dati previsti dalla scheda A.

6 Pagina 6 di 12 Scheda A La scheda A chiede la compilazione dei seguenti campi: 1. Tipologia evento 2. Data e ora 3. Luogo 4. Descrizione 5. Esito evento 6. Fattori che possono aver determinato o contribuito Il Referente Aziendale Rischio Clinico con la collaborazione del Direttore Dell Unità Operativa/Servizio, la Direzione di presidio è responsabile, di effettuare una analisi approfondita dell evento mediante un Audit o una Root cause analysis, secondo la classificazione delle cause previste dalla scheda B entro 45 gg. dall evento. Scheda B La Scheda B prevede l analisi degli eventi secondo la classificazione delle seguenti cause: 1) Inquadramento/assessment 2) Formazione/competenza del personale 3) Uso/mancato uso di apparecchiature e strumenti paziente 4) Carenza/mancanza/errata interpretazione di informazione 5) Carenza/mancanza di comunicazione 6) Applicazione/mancanza di politiche, procedure e linee guida 7) Carenza di sistemi/strumenti per la sicurezza e protezione 8) Fattori legati al paziente Il Referente Aziendale del Rischio Clinico invia all Assessorato Regionale Sanità, e quindi al Ministero della Salute i risultati dell analisi dell Audit o della RCA, entro 45 gg. dall evento e previa validazione. SI EVIDENZIA che gli eventi inseriti nel database avranno sempre le caratteristiche descritte nella scheda B ovvero saranno anonimi e senza riferimenti alle U.O..

7 Pagina 7 di RIFERIMENTI E ALLEGATI RIFERIMENTI Decreto n 3181 del 23 dicembre 2009 concernente l attivazione di una funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e l attivazione del flusso informativo SIMES sugli eventi sentinella e sulle denunzie di sinistri. (G.U.R.S., parte I n. 3, del 22/01/10) ALLEGATI SCHEDA A DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI (SCARICABILE ANCHE DAL SITO DEL MINISTERO DELLA SALUTE IN FORMATO WORD: DISTRIBUZIONE LINEE GUIDA Direttori Medici di Direzione Sanitaria Direttori di Dipartimento Direttori UU.OO. N.B. Questa procedura non esclude le altre segnalazioni già previste dai diversi flussi informativi esistenti (al Ministero, alla Regione, es. per dispositivi medici, reazioni avverse da farmaci ecc )

8 Pagina 8 di 12 ALLEGATO A Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI SCHEDA A Segnalazione dell evento sentinella Luglio 2009

9 Pagina 9 di 12 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA *Denominazione struttura sanitaria: ASL /A.O. di appartenenza: Regione: Provincia: Comune:.. Tipo struttura:.. *Referente per la compilazione:... Qualifica:. Tel: fax: .. (Valorizzare almeno uno tra tel, fax e mail)) Data compilazione:././.. * dato obbligatorio

10 Pagina 10 di 12 *LISTA Indicare con il simbolo [X] l Evento Sentinella che è avvenuto: 1 Procedura in paziente sbagliato 2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3 Errata procedura su paziente corretto 4 Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7 Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a 8 malattia congenita 9 Morte o grave danno per caduta di paziente 10 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11 Violenza su paziente 12 Atti di violenza a danno di operatore 13 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso 15 Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico 16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente *Barrare un solo evento per ogni segnalazione

11 Pagina 11 di 12 *Data dell evento: *Ora dell evento: : Disciplina/Assistenza: Luogo dove si è verificato l evento: Ambulanza _ Ambulatorio _ Bagni _ Corridoio _ Domicilio _ Reparto di degenza _ Sala operatoria _ Scale _ Terapia intensiva _ Altro _ (Specificare, ad esempio Pronto Soccorso, Sala parto..) *Sesso: M _ F _ *Anno di nascita: _ _ _ _ Breve descrizione dell evento: *Esito dell evento (barrare solo una casella): Morte _ Disabilità permanente _ Coma _ Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione _ Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente _ Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva _ Reintervento chirurgico _ Rianimazione cardio respiratoria _ Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura _

12 Pagina 12 di 12 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 _ Altro _ Se Altro Specificare (ad esempio Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari, Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità, Traumi e fratture). Cause e fattori che possono aver determinato l evento o contribuito in qualche modo: Tutte le informazioni fornite rimarranno confidenziali. Invio scheda A Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o un referente individuato dalla Direzione aziendale, provvede a compilare la scheda A, ad inviarla al Ministero, anche per il tramite della propria Regione di appartenenza, al momento del verificarsi dell evento o dell avvenuta conoscenza dello stesso.