DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445 del ) (dati anagrafici, di stato civile, fiscali e di stato di famiglia)

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1 All. 1 DIPARTIMENTO I SERVIZIO IV TRATTAMENTO ECONOMICO Via Angelo Bargoni, ROMA-FAX : 06/ /4417 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445 del ) (dati anagrafici, di stato civile, fiscali e di stato di famiglia) Il /La sottoscritto/a.. dipendente di codesta Amministrazione Provinciale, matr., consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A di essere nato/a a (Prov. ) il di essere residente a (Prov. ) C.A.P. in Via n. (Tel. casa ) di essere in servizio presso (Tel. ufficio ) con il profilo prof.le di e di essere stato/a assunto/a in data (tel. cell. ) (compilare e barrare le caselle che riguardano le dichiarazioni da produrre) di essere titolare di pensione di reversibilità con figli minori: di essere titolare di pensione di invalidità civile: di essere: celibe/nubile coniugato/coniugata vedovo/vedova divorziato / divorziata separato/separata di aver contratto matrimonio in data di chiedere: l Attribuzione dell Assegno per Nucleo Familiare dal 01/07/2013 al 30/06/2014 reddito 2012 la Rideterminazione dell A.N.F. dal al per.. la Cessazione dell A.N.F. dal al per. A - che il proprio nucleo familiare, compreso il /la sottoscritto/a, è composto come segue: Spazio riservato all Ufficio: Reddito 2012: Tabelle: Totale nucleo familiare: Importi mensili: Arretrati Data del Conguagli o recuperi Cognome e Nome Codice fiscale (16 caratteri) Luogo di nascita Relazione Parentela Data di nascita G G M M A A 1. DICHIARANTE Posiz. (*) 2. CONIUGE 3. FIGLIO/A 4. FIGLIO/A 5. FIGLIO/A 6. FIGLIO/A 7. NIPOTE (*) S : studenti fino a 18 anni; fino a 21 per nucleo con figli di età compresa fra i 18 e i 26 anni per per un totale di 4 o più figli. (*) A : apprendista fino a 21 anni per nucleo con figli di età compresa fra i 18 e i 26 anni per un totale di 4 o più figli (*) I : diversamente abile, fino a 18 anni o per i maggiorenni con invalidità al 100%. DATA FIRMA del/la DICHIARANTE Pag. 1

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 DPR 445 del ) (stati, fatti, qualità personali anche relativi ad altri soggetti di cui il dichiarante ha diretta conoscenza) Il/La sottoscritto/a, consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali (artt. 75 e 76 DPR 445/2000) per le ipotesi di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, sotto la propria responsabilità, D I C H I A R A B che la persona indicata al n. si trova, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, nell assoluta e permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro (100% invalidità) ovvero, se minorenne, ha difficoltà persistente a svolgere le funzioni proprie della sua età (allegare, in quanto mai presentata, fotocopia conforme all originale del certificato rilasciato dalla A.S.L. o dalle preesistenti Commissioni sanitarie provinciali); C che il coniuge non svolge attività lavorativa e non ha redditi di alcuna natura a decorrere da. ; che il coniuge non svolge attività lavorativa ma possiede reddito (terreni, fabbricati, società etc) anche inferiore ad 2.840,51 annui; che il coniuge svolge attività lavorativa in qualità di dipendente; che il coniuge è L.S.U, in cassa integrazione, in mobilità o lavoratore parasubordinato; che il coniuge percepisce indennità di disoccupazione; che il coniuge svolge lavoro autonomo; che il coniuge svolge lavoro di collaborazione; che il coniuge è dipendente di questa Amministrazione e non percepisce Assegni per nucleo familiare; D che si trova nelle condizioni di separato/a legalmente ed effettivamente dalla data..., con sentenza n... omologata in data, del Tribunale di ; che ha l affidamento congiunto dei figli minori; che ha l affidamento esclusivo dei figli minori; che i figli minori non sono stati affidati al coniuge, il /la quale è non è a conoscenza della richiesta degli assegni per nucleo familiare da parte del/la dichiarante; che i figli minori sono stati affidati al coniuge, il /la quale è non è a conoscenza della richiesta degli assegni familiari da parte del/la dichiarante; che non sono avvenute variazioni dalla data della separazione (allegare, se mai presentata, fotocopia conforme all originale della sentenza di separazione omologata); che la persona indicata al n. è orfana; E che per il proprio nucleo familiare non è stato richiesto nè si richiederà assegno per nucleo familiare o altro trattamento di famiglia presso altre Amministrazioni o Enti vari o presso privati né dal/la sottoscritto/a, né dal coniuge. F G Firma del coniuge non separato che per il proprio nucleo familiare non è stato richiesto né si richiederà assegno per nucleo familiare o altro trattamento di famiglia da parte di soggetti che non compongono il nucleo familiare (coniuge separato, ex coniuge, convivente, familiari o altri); che il nipote, convivente/non convivente, in stato grave di non autosufficienza economica, in quanto i genitori disoccupati, è a totale carico del/la sottoscritto/a che provvede abitualmente al mantenimento dello stesso e, pertanto, allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà dei genitori attestante lo stato di indigenza; che il figlio, di età compresa tra i 18 ed i 21 anni (nucleo familiare con almeno 4 FIGLI) è studente presso o Università degli Studi di al anno della Facoltà di (si allega certificato degli studi); che il figlio, di età tra 18 e 21 anni, è apprendista presso (si allega certificato datore di lavoro); che le notizie indicate nel presente modello sono complete e veritiere; che s impegna a segnalare le variazioni delle situazioni dichiarate entro 30 gg. dalla variazione delle stesse; che ha usufruito di periodi di aspettativa con/o senza assegni per malattia o altri motivi a decorrere dal.. al. e periodi (L. 1204/1971 e s.m.i. o altro) con riduzioni di stipendio o a stipendio zero a decorrere dal al.. ; che non ha mai usufruito di periodi di aspettativa con riduzioni stipendiali; che non ha mai percepito assegni per nucleo familiare negli anni.. ; che il coniuge o altri non hanno percepito assegni per nucleo familiare negli anni:. ; e, pertanto, chiede gli arretrati dell anno.. /degli ultimi... anni, - a decorrere dal al - in quanto (specificare il motivo della richiesta in ritardo) Data Firma del /la Dichiarante Ai sensi dell art. 38 DPR 445 del la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Pag. 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 DPR 445 del ) (posizione economica) Al fine suindicato il/la sottoscritto/a, a conoscenza delle sanzioni previste dal codice penale, dalle leggi speciali in materia, richiamate dagli artt. 75 e 76 del DPR 445 del , in caso di dichiarazioni mendaci e attestazioni false, DICHIARA che i redditi - assoggettabili all IRPEF, compresi quelli a tassazione separata, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d imposta, nonché i redditi esenti da imposta o assoggettati ad imposta sostitutiva, in quanto d importo superiore a 1.032,91 annui (già lire ) - percepiti nell anno 2012 dai componenti il proprio nucleo familiare indicati al precedente punto A sono i seguenti: TIPOLOGIA Redditi di lavoro dipendente e assimilati (LSU, parasubordinato, Cassa integrazione, indennità disoccupazione, apprendistato) (1) DICHIARANTE CONIUGE NON legalmente ed effettivamente SEPARATO ALTRI FAMILIARI (figli ed equiparati minorenni, maggiorenni fino a 21 anni studenti o apprendisti, maggiorenni inabili. fratelli, sorelle, nipoti, orfani minorenni o maggiorenni inabili) Redditi di Pensioni (1) Pensioni di reversibilità (1) Pensioni d invalidità (1) Assegni alimentari ricevuti per il proprio mantenimento (non per figli) (1) Redditi a tassazione separata (emolumenti arretrati punti 351 e 353 CUD 2013/redditi 2012) (2) Somme erogate per l incremento della produttività del lavoro (punto 251 CUD 2013/redditi 2012) Altri redditi: (3) Terreni Fabbricati (rendita catastale al lordo della detrazione relativa all abitazione principale ) (3) Lavoro autonomo (3) Redditi di impresa (3) Redditi di capitale o Diversi (collaborazione etc.) (3) Redditi esenti (4) Cedolare secca (5) Totali: TOTALI Barrare le caselle quando non esistono redditi del coniuge e degli altri familiari. La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni. Si allegano: copia di idoneo documento di riconoscimento se la domanda è trasmessa per posta o via fax; il prospetto di liquidazione mod.730/reddito 2012 o UNICO reddito 2012 del dichiarante e tutti i documenti fiscali dei familiari ivi compreso quello del figlio apprendista (CUD, CUD PENSIONI, prospetto di liquidazione mod. 730/reddito 2012 o UNICO reddito 2012); i certificati d invalidità dei familiari, qualora non siano mai stati presentati; Il sottoscritto è a conoscenza che l assegno per il nucleo familiare non spetta se la somma dei redditi da LAVORO DIPENDENTE è INFERIORE al 70% del REDDITO COMPLESSIVO. DATA Firma del/della Dichiarante Pag. 3

4 DETERMINAZIONE DEL REDDITO COMPLESSIVO FAMILIARE ANNUO: NOTE ESPLICATIVE 1) Si intendono i seguenti redditi: - redditi di lavoro dipendente ed assimilati, redditi di pensione, pensioni di reversibilità spettanti al coniuge superstite ed ai figli minori. - reddito di lavoratore apprendista dei figli maggiorenni fino a 21 anni in un nucleo familiare con 4 figli. Gli importi vanno desunti da: punti 1 e 2 del Mod. CUD,; quadro RC del Mod. UNICO PF; quadro C del mod. 730 e prospetto mod , righi 1, 2, 3, 4 e 5; importi annui non dichiarati nei Modelli fiscali. - pensioni d invalidità del coniuge e dei figli maggiorenni inabili, pensioni d invalidità civile ed altri tipi di pensioni che ai soli fini degli assegni familiari costituiscono reddito ed i cui importi annui non sono stati dichiarati nei modelli fiscali. - ASSOGGETTABILI ALL IRPEF E ESENTI DA IRPEF; anche INFERIORI A 2.840,51. - importo annuo degli assegni alimentari ricevuti per mantenimento coniuge nei casi di separazione legale. (sono esclusi dal reddito complessivo ai fini degli assegni familiari: le indennità di accompagnamento, gli assegni alimentari ricevuti per il mantenimento dei figli nei casi di separazione legale, rendita INAIL, pensioni di guerra, i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti). 2) redditi a tassazione separata: gli importi vanno desunti dai righi 351 e 353 dei CUD redditi ) Si intendono i seguenti redditi: - i redditi di lavoro autonomo, di impresa, di capitale, da Collaborazione, redditi diversi redditi dichiarati nel mod. 730 (730/3, rigo 5 e nei seguenti quadri del Mod. UNICO: RE, RF, RG, RH, RI, RL) e redditi non dichiarati nei modelli fiscali; Redditi dei fabbricati (al lordo della eventuale detrazione relativa all abitazione principale) e dei terreni (redditi di fabbricati e terreni desunti dai righi dei Modelli fiscali: e quadri RA e RB del Mod. UNICO ed anche redditi di terreni e fabbricati non superiori a 185,92 e non dichiarati nei modelli fiscali. N.B. I redditi dominicali dei terreni non affittati e quelli dei fabbricati non locati, non sono più ricompresi tra i redditi soggetti ad IRPEF ma, mantenendo la loro natura reddituale vanno comunque considerati nel reddito familiare complessivo, desumendo il relativo importo dai righi 147 e 148 del Mod. 730/3 e dal rigo RN 50, colonne 1 e 2 del Mod. UNICO. 4) Vanno inclusi anche i redditi assoggettati a ritenuta d imposta alla fonte o ad imposta sostitutiva (interessi su depositi bancari, su titoli etc.) se superiori, complessivamente, a 1.032,91 annui. 5) Importo rilevabile dal punto 6 del prospetto di liquidazione del mod INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del e s.m.i (Codice della privacy) a) I dati forniti nel presente prospetto sono trattati ai soli fini dell attribuzione/variazione/cessazione degli Assegni per nucleo Familiare. Il trattamento dei dati è effettuato attraverso la costituzione di un archivio informatico di dati anagrafici e reddituali. L istanza presentata a mezzo del presente prospetto, unitamente ad ogni suo allegato, viene inserita nel fascicolo personale del Servizio Trattamento Economico del Personale. Il trattamento riguarderà anche dati sensibili, in particolare certificati medici riguardanti lo stato di salute dei propri familiari. Tale trattamento è necessario per gli adempimenti connessi alla liquidazione dell assegno di cui alla L. 153/1988 (artt. 20 e 22 D.Lgs , n. 196; Regolamento Consiglio Provinciale n. 106 del ). b) Il conferimento dei dati è obbligatorio ai soli fini della corresponsione/variazione/cessazione degli assegni per nucleo familiare (L. 153/1988). c) Il rifiuto a rispondere alle domande del presente modello comporta l inammissibilità della relativa istanza. d) I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. e) in base quanto disposto dall art. 7 del D.Lgs , n. 196, l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano (anche se non ancora registrati) e la loro comunicazione in forma intelligibile. Ha diritto di ottenere l'indicazione: dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento con strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2 del D.Lgs. 196/2003; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Ha diritto di ottenere: l'aggiornamento, la rettificazione o, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge (compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati); l'attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. f) Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di codesto Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore del Dipartimento I,con sede in p.zza G. Belli, Roma. Pag. 4

5 Per i dipendenti con almeno QUATTRO figli o equiparati, di età fino a 26 ANNI istanza per FIGLI di età compresa tra 18 e 21 anni se apprendisti o studenti - Reddito 2012 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 445 DEL ) Il /La sottoscritto/a, nat a (prov. ) il dipendente di codesta Amministrazione Provinciale, (matr.. ), consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che, nel proprio nucleo familiare, composto da almeno quattro figli (di età fino a 26 anni) i figli maggiorenni di età compresa tra 18 e 21 anni sono i seguenti: 1) studente presso l UNIVERSITA ; 2) apprendista con reddito annuo di ; 3) studente presso l UNIVERSITA ; 4) apprendista con reddito annuo di ; a) Allega dichiarazione del datore di lavoro del figlio b) Allega certificato degli studi del figlio Roma Firma: INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del e s.m.i (Codice della privacy): Vedasi pag. 4 Pag. 5

6 Per i dipendenti con nipote a carico. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 445 DEL ) Il sottoscritto Codice Fiscale nato a, il padre di consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA di non aver percepito alcun reddito nell anno Roma, Firma: La sottoscritta Codice Fiscale nata a, il madre di consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA di non aver percepito alcun reddito nell anno Roma Firma INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del e s.m.i (Codice della privacy): Vedasi pag. 4 Pag. 6

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