IL/LA SOTTOSCRITTO/A MATRICOLA NATO/A IL A RESIDENTE A PROV. C.A.P. IN VIA N DIPENDENTE DI QUESTA A.O. IN SERVIZIO

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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon Struttura Complessa Risorse Umane - Ufficio Trattamento Economico tel /5223/ 5317 fax /5207/5317 o ATTRIBUZIONE DELL ASSEGNI PER IL NUCLEO FAMILIARE o RIDETERMINAZIONE DELL ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE o ARRETRATI ANNI PRECEDENTI o PERIODO: DAL AL IL/LA SOTTOSCRITTO/A MATRICOLA NATO/A IL A RESIDENTE A PROV. C.A.P. IN VIA N TEL. DIPENDENTE DI QUESTA A.O. IN SERVIZIO PRESSO TEL INTERNO al riguardo dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, N. 445: A) CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE AI FINI DEGLI ANF E COSI COMPOSTO Cognome e nome Relazione di parentela Codice fiscale Luogo di nascita Data di nascita 1 (il/la richiedente)

2 *IN PRESENZA DI ALMENO 4 FIGLI O EQUIPARATI DI ETA INFERIORE A 26 ANNI HANNO DIRITTO ALL ANF ANCHE I FIGLI O EQUIPARATI TRA 18 E 21 ANNI STUDENTI O CON CONTRATTO DI APPRENDISTATO. B) che il/la sottoscritto/a si trova nella condizione di: CONIUGATO/A vedovo/a, divorziato/a, separato/a legalmente, celibe o nubile ABBANDONATO/A che C) che la persona indicata al n del quadro A è inabile al 100%; (allegare obbligatoriamente la certificazione di inabilità rilasciata dalla Asl); che D) che la persona indicata al n è orfana; E) E) che provvede abitualmente e continuativamente al mantenimento del/dei nipoti indicati al quadro A) in quanto i genitori degli stessi sono disoccupati e senza alcun reddito, stante la mancanza di altri familiari che concorrano al mantenimento dei suddetti minori F) che per il proprio nucleo familiare non è stato richiesto, né si richiederà altro trattamento di famiglia sia da parte del sottoscritto che del coniuge e di soggetti che non compongono il nucleo familiare (ex coniuge, coniuge separato, convivente, nonni materni e/o paterni degli eventuali nipoti.)si allegano dichiarazioni ex DPR 445/2000. Al G) che, al fine suindicato, il/la sottoscritto/a rilascia la seguente dichiarazione concernente I REDDITI PERCEPITI DALLE PERSONE INDICATE AL QUADRO A) assoggettabili all IRPEF, compresi quelli a tassazione separata, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d imposta, nonché i redditi esenti da imposta o assoggettati a ritenuta alla fonte o a imposta sostitutiva, in quanto di importo superiore a euro 1.032,91 annui percepiti nell anno precedente al periodo di riferimento (ad esempio luglio giugno 2014: redditi 2012; luglio 2012 giugno 2013: redditi 2011, etc.) (VEDERE ALLEGATO A) REDDITI anno Redditi da lavoro dipendente ed ass. etc Redditi a tassazione separata (compensi arretrati) Altri redditi (ad es. redditi dei fabbricati, assegno alimentare etc ) Redditi esenti (ad es. pensione invalidità, pensione sociale etc) Dipendente dichiarante Coniuge (non separato) Figli minorenni o maggiorenni inabili studenti o apprendisti. Fratelli, sorelle, nipoti orfani minorenni o maggiorenni inabili Mod. Fiscale ( 730,CUD Unico, 0-Bis INPS, etc. ) TOTALI TOTALI 2

3 Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma del richiedente INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 3

4 ALLEGATO 1 Dichiarazione di responsabilità del coniuge del dipendente IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A IN VIA n CAP, coniugato/a con il dipendente dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: A) di non aver percepito redditi nell'anno ovvero B) di non aver percepito nell'anno altri redditi oltre quelli indicati nella tabella al quadro G C) che per il proprio nucleo familiare non è stato richiesto, né si richiederà altro trattamento di famiglia da parte del sottoscritto, né di soggetti che non compongono il nucleo familiare ( nonni materni e/o paterni in caso di richiesta ANF per eventuali nipoti.) Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 4

5 Dichiarazione resa dal padre dei minori a carico del dipendente ALLEGATO 2 Il sottoscritto nato a il RESIDENTE IN VIA/PIAZZA N. C.A.P TEL C.F FIGLIO/A/ GENERO/NUORA DI DIPENDENTE DI QUESTA A.O. GENITORE DEI MINORI INDICATI AL QUADRO A dell istanza ai numeri DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000: di essere in stato di indigenza e che i figli sono totalmente a carico del/la nonno/a sopraindicato/a e che nessun altro soggetto ha chiesto e/o chiederà la corresponsione del medesimo beneficio. Di non possedere reddito o rendita o indennità economica: Sia TOTALE che in QUOTA/PARTE (ES.: Assegni di maternità, sostegno alla famiglia, reddito di cittadinanza, indennità di disoccupazione,assegno di vedovanza,etc.); Sia di tipo MOBILIARE (ES.:Interessi Bancari ed Investimenti Finanziari); Sia di tipo IMMOBILIARE (ES.:Abitazione e/o Terreni anche se in QUOTA,ad USO/PROPRIO e non): Sia di PARTECIPAZIONE (ES.: Alimenti al coniuge separato/divorziato); Sia di ASSEGNO/VITALIZIO (ES.:Invalidità Sociale Frequenza): Sia di ATTIVITA ECONOMICA AUTONOMA in corso (ES.: titolare di partita IVA): Tale situazione esiste a decorrere dal Ad esclusione del periodo dal al per i seguenti motivi: Il/la sottoscritt_ dichiara che le notizie fornite sono complete e veritiere e si impegna a segnalare eventuale variazione entro 30 giorni; dichiara, di essere consapevole che tale inadempienza comporterà il recupero delle somme indebitamente corrisposte e le conseguenze penali di cui al D.P.R.445/2000,art.76. Data Firma 5

6 Dichiarazione resa dalla madre dei minori a carico del dipendente ALLEGATO 3 la sottoscritta nata a il RESIDENTE IN VIA/PIAZZA N. C.A.P TEL C.F FIGLIO/A /GENERO/NUORA DI DIPENDENTE DI QUESTA A.O. GENITORE DEI MINORI INDICATI AL QUADRO A dell istanza ai numeri DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000: di essere in stato di indigenza e che i figli sono totalmente a carico del/la nonno/a sopraindicato/a e che nessun altro soggetto ha chiesto e/o chiederà la corresponsione del medesimo beneficio. Di non possedere reddito o rendita o indennità economica: Sia TOTALE che in QUOTA/PARTE (ES.: Assegni di maternità, sostegno alla famiglia, reddito di cittadinanza, indennità di disoccupazione,assegno di vedovanza,etc.); Sia di tipo MOBILIARE (ES.:Interessi Bancari ed Investimenti Finanziari); Sia di tipo IMMOBILIARE (ES.:Abitazione e/o Terreni anche se in QUOTA,ad USO/PROPRIO e non): Sia di PARTECIPAZIONE (ES.: Alimenti al coniuge separato/divorziato); Sia di ASSEGNO/VITALIZIO (ES.:Invalidità Sociale Frequenza): Sia di ATTIVITA ECONOMICA AUTONOMA in corso (ES.: titolare di partita IVA): Tale situazione esiste a decorrere dal Ad esclusione del periodo dal al per i seguenti motivi: Il/la sottoscritt_ dichiara che le notizie fornite sono complete e veritiere e si impegna a segnalare eventuale variazione entro 30 giorni; dichiara, di essere consapevole che tale inadempienza comporterà il recupero delle somme indebitamente corrisposte e le conseguenze penali di cui al D.P.R.445/2000,art.76. Data Firma 6

7 Dichiarazione resa degli altri nonni dei minori a carico del dipendente ALLEGATO 4 IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A prov. IN VIA n CAP, C.F. E IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A prov. IN VIA n CAP, C.F. in qualità di nonni dei minori a carico del dipendente sig. dichiarano, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: - che non percepiscono né chiederanno l attribuzione degli ANF per i suddetti minori. Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 7

8 Dichiarazione di responsabilità dell ex coniuge/coniuge separato del dipendente ALLEGATO 5 IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A IN VIA n CAP, ex coniuge/coniuge separato del dipendente dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: che non percepisce gli ANF per i propri figli, in quanto saranno corrisposti dall Azienda Ospedaliera Santobono-Pausilipon all ex coniuge/coniuge separato sig./sig.ra dipendente della stessa A.O.; Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 8

9 A) Redditi di lavoro Reddito da lavoro dipendente e assimilato ALLEGATO A Redditi da dichiarare al punto G. dell istanza: Reddito da lavoro autonomo, professionale, parasubordinato e d impresa Pensioni dirette erogate da Enti diversi Pensioni ai superstiti erogate da Enti diversi Pensioni dirette erogate da Stati esteri Pensioni ai superstiti erogate da Stati esteri Redditi da lavoro dipendente prestato all estero B)Tassazione separata Arretrati anni precedenti soggetti a tassazione separata erogati in Italia o da Stati Esteri Arretrati di integrazione salariale riferiti ad anni precedenti esclusi i trattamenti rapporto (TFR,buonuscita, liquidazioni) di fine C) Altri redditi Assegno alimentare corrisposto in maniera diretta dal coniuge o tramite Enti diversi, con esclusione della quota destinata al mantenimento del figli Redditi da fabbricati e terreni (esclusa la prima casa) Reddito prima casa Altri redditi assoggettati ad IRPEF Altri redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva (da indicare solo se superiori ad 1.032,91 comprensivi di pensione sociali (ad esempio di invalidità) 9

10 ALLEGATO B DOCUMENTI E MODULISTICA - Dichiarazione coniuge del dipendente (ALLEGATO 1) - Attestazione di iscrizione Scuola/Università e copia contratto di apprendistato - Decreto di invalidità assoluta e permanente rilasciato dall ASL - Dichiarazione genitori dei minori a carico del dipendente (ALLEGATI 2 e 3) - Dichiarazione degli altri nonni dei minori a carico del dipendente (ALLEGATO 4) - Dichiarazione dell ex coniuge o coniuge separato (ALLEGATO 5) - Certificato I.S.E.E. rilasciato dal CAF intestato ai genitori dei bambini a carico del dipendente - Fotocopia dei documenti di riconoscimento del coniuge, dell ex coniuge o del coniuge separato, dei genitori dei minori a carico del dipendente 1 0

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