ACCESSO AI SERVIZI E SALUTE DEGLI IMMIGRATI IN ITALIA
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1 ACCESSO AI SERVIZI E SALUTE DEGLI IMMIGRATI IN ITALIA A. Rosano* Introduzione In Italia al 1/1/2000 l ISTAT stima essere regolarmente presenti in Italia circa stranieri, pari al 2,9% della popolazione. [ISTAT, 2000] I livelli di presenza straniera in Italia non sono ancora paragonabili a quelli di molti altri paesi dell Unione Europea, che sono in media del 5%. Non si può parlare di un emergenza immigrazione in senso generale, pur esistendo delle aree critiche che richiedono interventi mirati (prostituzione, sfruttamento minorile, lavoro sommerso, criminalità, ecc.) e un adeguamento delle politiche sociali a sostegno dei processi di integrazione della popolazione straniera. Tra queste rientrano le politiche per la promozione della salute. Per lungo tempo in Italia il tema dell assistenza sanitaria agli stranieri è stato regolato da un numero impressionante di norme. Con l emanazione, nel marzo del 1998, della legge 40, poi confluita nel D.Lgs. 286 del luglio Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero - si è finalmente fatto ordine, dando un impostazione stabile e chiara al tema del diritto all assistenza sanitaria a favore degli immigrati nel nostro paese. Con l introduzione della citate legge 40/98 il diritto all assistenza è stato esteso anche a coloro presenti in Italia in condizione di irregolarità giuridica e clandestinità garantendo loro oltre alle cure urgenti anche quelle essenziali, continuative ed i programmi di medicina preventiva. Tali diritte sono stati opportunamente mantenuti anche con la modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo introdotta con la legge 189/2002. L immigrazione nel nostro paese non sembra aver alterato il quadro della salute pubblica: dagli studi effettuati sinora sulle patologie da importazione non sono infatti emerse emergenze sanitarie né * Epiodemiologo, Ricercatore IIMS - Istituto Italiano di Medicina Sociale, Roma 155
2 cambiamenti di rilievo nel quadro della morbosità del nostro paese. Dal lato dell accesso ai servizi, è evidente come molti stranieri affrontano maggiori disagi rispetto ai cittadini italiani nell utilizzo dei servizi sanitari. Obiettivo L obiettivo dello studio è quello di analizzare lo stato di salute e l accesso ai servizi sanitari degli immigrati attraverso le statistiche sanitarie correnti utilizzando opportuni indicatori. Materiale e Metodi A tale scopo sono stati utilizzati dati elaborati dal Ministero della Salute sulle dimissioni ospedaliere avvenute nel 1999, indagine ad hoc dell agenzia di sanità pubblica del Lazio sui nati prematuri, i dati ISTAT del registro annuale degli aborti indotti e i dati del Centro operativo AIDS presso l Istituto Superiore di Sanità. Attraverso tali dati sono stati costruiti tassi di ospedalizzazione, morbosità e mortalità. I dati sono presentati distinguendo i paesi a sviluppo avanzato e paesi in via di sviluppo, e confrontati con la popolazione italiana. I confronti sono stati aggiustati per la differente distribuzione per età delle popolazioni in studio al fine di renderli omogenei. Risultati Le dimissioni ospedaliere nel 1999 sono state circa 13 milioni, il 2,1% è riferibile alla popolazione immigrata, a fronte del 2,9% di popolazione immigrata che si stima essere presente sul territorio. Analizzando il dato per nazionalità si nota un eccesso di ricoveri tra gli immigrati provenienti dalla ex Jugoslavia, mentre per tutti gli altri il numero di ricoveri è proporzionale con l entità della loro presenza in Italia. Tabella 1 - Numero e percentuale di dimissioni e residenti nella popolazione straniera. Ricoveri ospedalieri Fonte: Ministero della Sanità Paese N. dimissioni % dimissioni N. residenti % residenti Marocco ,4% ,6% Albania ,0% ,9% Ex Jugoslavia ,9% ,1 % Romania ,8% ,6% Tunisia ,9% ,5% Cina ,8% ,2% 156
3 In questa graduatoria, che comprende le prime cinque comunità in termini di numero di dimissioni ospedaliere, non sono presenti i filippini, pur essendo la seconda nazionalità per numero di residenti in Italia. La persone provenienti dai paesi in via di sviluppo (PVS) hanno presentato tassi di ospedalizzazione 1 sensibilmente più alti della popolazione indigena per eventi connessi con la gravidanza, traumatismi, e malattie infettive. In particolare per le persone provenienti da tali paesi le principali cause di ricovero nei maschi sono: le varie tipologie di traumatismi, le calcolosi, le tubercolosi e le polmoniti. La causa di ricovero più frequente per le donne dei PVS è l aborto indotto, immediatamente seguito dalla gravidanza e/o parto naturale ; ciascuna causa pesa per circa il 13% sul totale dei ricoveri di questi paesi. Anche le restanti cause più rappresentative sono legate alla gravidanza e al parto, come la nascita e l aborto spontaneo. Analizzando l ospedalizzazione per gruppi diagnostici, se si confrontano i tassi grezzi si direbbe che le cause che caratterizzano le ospedalizzazioni maschili sono le malattie del sistema circolatorio, le malattie dell apparato digerente e i tumori per gli italiani, mentre per gli stranieri sono i traumatismi a mostrare un peso nettamente superiore alle altre cause di ricovero. L analisi dei tassi standardizzati, in cui viene annullato la differente struttura per età delle popolazioni a confronto, muta l interpretazione dei dati. In questo quadro le malattie del sistema circolatorio, dell apparato digerente e persino i tumori appaiono del tutto simili tra i due gruppi. [Burgio, 2001] Per le malattie infettive, invece, si nota un tasso significativamente superiore negli stranieri (9,63 per negli stranieri rispetto al 6,04 negli italiani). (vedi tabella 2a) Nelle femmine, oltre a prevalere il gruppo gravidanza, parto e puerperio, con un tasso standardizzato del 63,6 per contro il 28,6 delle italiane, è interessante notare come il ricorso all ospedale per i tumori, per le malattie del sistema nervoso e per quelle del sistema circolatorio, sia superiore nelle straniere rispetto alle italiane. (vedi tabella 2b) Tabella 2a - Tassi di ospedalizzazione dei maschi per gruppo diagnostico, per cittadinanza. Ricoveri ospedalieri Fonte: Ministero della Sanità. Tassi per persone Tassi grezzi Tassi Standardizzati Gruppo Diagnostico Italiani Residenti Stranieri Residenti Italiani Residenti Stranieri Residenti Sistema circolatorio 33,98 7,52 20,18 19,24 Apparato digerente 24,64 14,32 19,93 18,52 Tumori 20,51 4,08 12,64 10,80 Traumatismi 20,73 20,20 21,07 20,02 Malattie infettive 4,93 9,02 6,04 9,63 1 Il tasso di ospedalizzazione è il rapporto tra il numero di ricoveri e la popolazione residente. 157
4 Tabella 2b - Tassi di ospedalizzazione delle femmine per gruppo diagnostico, per cittadinanza. Ricoveri ospedalieri Fonte: Ministero della Sanità. Tassi per persone Tassi grezzi Tassi Standardizzati Gruppo Diagnostico Italiani Residenti Stranieri Residenti Italiani Residenti Stranieri Residenti Gravidanza/parto 29,65 112,17 28,57 63,62 Tumori 19,48 10,12 12,84 15,01 Sistema nervoso 18,55 8,01 11,86 14,37 Sistema circolatorio 26,76 7,53 12,19 16,84 Malattie infettive 3,61 7,31 4,79 7,66 I tassi di abortività delle immigrate sono risultati del 1999 circa quattro volte più alti delle donne italiane (32,5 contro 8,6 per donne).[loghi, 2001] Con riferimento al Lazio si nota poi un eccesso nella mortalità ospedaliera tra i nati prematuri da donne immigrate (46,8 per nati) che risulta essere doppio rispetto agli italiani. Altri aspetti della salute riproduttiva, quali cure prenatali adeguate e ricorso all amniocentesi dopo i 35 anni, vedono le donne immigrate ancora una volta in evidente svantaggio. [Di Lallo, 2000] Infine, va segnalato come il trend della quota delle notifiche di casi di AIDS da riferire a popolazione immigrate è in forte crescita [ISS, 2001], essendo passato dal 2,7% dei primi anni 90 al 14,4% del 2000 (Tabella 3). Tabella 3 - Distribuzione percentuale delle notifiche dei casi di AIDS per nazionalità anagrafica. Fonte: Istituto Superiore di Sanità, 2001 Area geografica < * Totale Italia Africa Asia Europa Occidentale Europa dell Est Nord America Sud America Non Specificata *1 semestre 2001 Discussione I dati epidemiologici presentati mettono in mostra come la popolazione immigrata in Italia sia, in generale, in buona salute. Ciò è attribuibile al noto 158
5 effetto migrante sano, per cui la popolazione che emigra è selezionata tra quella in buona salute. Tuttavia, analizzando nel dettaglio i dati sanitari disponibili si evidenzia una fragilità sociale di questa popolazione, che possiede un evidente svantaggio per quanto concerne la sfera della salute riproduttiva, i traumatismi, ed alcune malattie infettive prevenibili. Tali patologie sono connesse alle scadenti condizioni abitative, lavorative, ed alle difficoltà di relazione e di socializzazione, e al grado di accesso ai servizi sanitari. [Geraci, 1995] Va, inoltre, segnalato come per alcune comunità, ad esempio filippini e cinesi, il fatto di avere un ricorso ai servizi così scarso in rapporto alla loro presenza può ricondursi alla ricerca di cure da persone, spesso della stessa comunità, che non hanno né autorizzazione né una vera capacità. Questo fenomeno è frequente tra i clandestini ed è particolarmente grave in quanto comporta la somministrazione di cure o farmaci che mettono in serio pericolo chi li assume. Il collegamento tra povertà e scarsa salute è sempre più evidente, sia per le comunità native che immigrate. Chi è socialmente marginato, come i disoccupati, gli immigrati ed i rifugiati senza casa, spesso va in contro a problemi di salute più di frequente rispetto che la popolazione generale. Sempre maggiori evidenze scientifiche provano che i danni alla salute non derivano soltanto dalla privazione materiale, ma anche dai problemi sociali e psicologici che sono conseguenza del vivere in povertà e dall esclusione sociale. Pertanto, il problema della salute delle comunità immigrate - delle madri e dei bambini in particolare - deve essere affrontato da politiche ad ampio spettro che aumentino la protezione, l integrazione economica e la partecipazione alla vita sociale. Il grado di accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari rappresenta una questione cruciale per la salute del migrante. La lingua, l istruzione e la loro condizione influenzano l accesso e l uso dei servizi e di conseguenza la salute di tutta la comunità degli immigranti. Si presenta, inoltre, la difficoltà che malattie comuni tra le popolazione immigrate possono essere non facilmente diagnosticate e quindi trattate efficacemente. Il rapido degrado del patrimonio di salute del migrante nel paese ospite pone seri problemi sia alla persona che si ammala, che con la malattia viene a perdere l unica risorsa che ha da investire per la realizzazione del progetto migratorio, sia alla collettività, che comunque è costretta a sostenere i costi sociali ed economici che questo comporta. Dall entrata in vigore della legge che regola l assistenza sanitaria degli immigrati, il bilancio dell efficacia delle norma in termini di diritto alla salute degli immigrati è solo parzialmente positivo. È necessario fare di più, prevedendo delle azioni positive in materia di tutela dei diritti degli immigrati, che sono soggetti in situazione di svantaggio sociale. Sono, infatti, necessari provvedimenti che traducano l uguaglianza formale sancita dalla legge vigente in ugua- 159
6 glianza sostanziale. [Ciolli, 2001] Nella nostra costituzione è scritto che la repubblica è chiamata a rimuovere gli ostacoli al fine di raggiungere il pieno sviluppo della persona umana. È vero che tali prerogative sono appannaggio dei cittadini, la sfida dei nostri tempi deve essere quella di individuare una nuova modalità all accesso allo status di cittadino, basata per esempio sul lavoro e non più solo sulla ius sanguinis o lo ius loci. Bibliografia Burgio A, Silvestri I. Caratteristiche dell ospedalizzazione degli immigrati provenienti dai Paesi a forte pressione migratoria e la salute riproduttiva delle donne straniere. 7 Seminario Internazionale di geografia medica Salute e migrazione - Verona, settembre Ciolli I. La tutela dei diritti fondamentali in Francia: esperienze a confronto con l Italia sua alcuni diritti in Il giudizio sulle leggi e la sua diffusione. Atti del seminario giugno 2001 Pisa. Pp Ed. Giappichelli Torino. Fortino A, Pennazza F, Boldrini R, Randazzo M, Marceca M, Geraci S. Rapporto nazionale sui ricoveri ospedalieri in Italia. Agenzia Sanitaria Italiana 2001; 18. Di Lallo D, Franco F, Miceli M, Farchi S, Perucci CA. Disuguaglianze negli esiti riproduttivi e nell offerta di assistenza perinatale fra le donne immigrate. 24ema Riunione annuale dell Associazione Italiana di Epidemiologia, Atti del Convegno, Roma ottobre Geraci S. La salute degli immigrati in italia. In Salute e Società Multiculturale a cura di Aldo Morrone, Raffaello Cortina, Milano, ISTAT. La presenza straniera in Italia: caratteristiche demografiche. ISTAT, Collana Informazione, n. 7. Roma; 2000a. ISS - Istituto Superiore di Sanità. Aggiornamento dei casi di AIDS notificati in Italia al 30 giugno Notiziario ISS. 2001; Vol n. 10 supplemento 1. Loghi M, Burgio A. L interruzione volontaria di gravidanza tra le donne straniere. Seminario Internazionale di geografia medica Salute e migrazione - Verona, settembre
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