Incident reporting: Proposta di un software

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1 Rischio clinico: Esperienze e testimonianze Incident reporting: Proposta di un software Dott. Luca Carpinelli Vice Direttore Sanitario - RSGQ Istituti Clinici Zucchi Monza Scelta di un software: Qualibus Facilità d uso Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza

2 Scelta di un software: Qualibus Facilità d uso Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza Programma O.I.T. Scelta dell obiettivo e dell indicatore

3 Programma O.I.T. Maschera dell indicatore Programma O.I.T. Registrazione dell indicatore

4 Programma O.I.T. Definizione e valutazione traguardi Programma O.I.T. Definizione e valutazione traguardi

5 Programma O.I.T. Definizione e valutazione traguardi Programma O.I.T. Definizione e valutazione traguardi

6 Programma O.I.T. Andamento traguardi Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Stima della probabilità di accadimento (numero di errori ogni 100 ricoveri) Probabilità di accadimento Range di probabilità stimata del modo di errore Inferiore allo 0,3% Remoto 0,3% - 7% Occasionale 7% - 14% Probabile Superiore al 14% Frequente

7 Programma O.I.T. Reportistica Scelta di un software: Qualibus Facilità d uso Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza

8 Login in Qualibus Utente anonimo RischioClinico Programma Eventi Selezione modello Evento avverso

9 Evento avverso Maschera Descrizione Evento avverso Maschera Analisi

10 Evento avverso Maschera Analisi Scelta di un software: Qualibus Facilità d uso Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza

11 Evento avverso Maschera Disposizioni Evento avverso Disposizione inserita

12 Programma Eventi Nuova Disposizione Programma Disposizioni Elenco

13 Programma Disposizioni Chiusura disposizione Programma Disposizioni Conferma attuazione disposizione

14 Programma Eventi Nuova Disposizione Programma Eventi Nuova Disposizione

15 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Stima della severità del danno Livello del danno Nessuno Lieve Medio Grave Morte Descrizione L errore non ha comportato alcun danno oppure ha soltanto reso necessario un maggior monitoraggio del paziente. L errore ha causato un danno temporaneo al paziente ed ha reso necessari trattamenti o interventi supplementari, oppure ha comportato un prolungamento della degenza al di sopra del valore medio del DRG specifico L errore ha causato un danno temporaneo al paziente (invalidità temporanea) e ha reso necessario un inizio o un prolungamento della degenza L errore ha causato un danno permanente al paziente (invalidità permanente) oppure ha comportato un evento prossimo alla morte (shock anafilattico, arresto cardiaco) Decesso del paziente Programma Eventi Nuova Analisi

16 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Matrice di valutazione del rischio Frequenza dell evento Probabilità Nessuno Lieve Gravità del danno Livello del danno Medio Grave Morte Rischio elevato Frequente Rischio medio Rischio basso Probabile Rischio accettabile Occasionale Remoto Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Matrice di valutazione del rischio Frequenza dell evento Probabilità Nessuno Lieve Gravità del danno Livello del danno Medio Grave Morte Rischio elevato Frequente Rischio medio Rischio basso Probabile Rischio accettabile Occasionale Remoto

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