Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G.Pini

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1 Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G.Pini Allegato 4 L attività di Risk Management e la gestione del rischio nell Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini

2 L AZIENDA OSPEDALIERA ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI...1 I VOLUMI DI ATTIVITÀ... 1 L ATTIVITÀ DI RISK MANAGEMENT...2 PIANO ORGANIZZATIVO...3 PIANO OPERATIVO...4 PROGETTI SPECIFICI... 4 Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini i

3 L AZIENDA OSPEDALIERA ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI L'Istituto Ortopedico Gaetano Pini è un'azienda Ospedaliera di rilievo nazionale, sede di insegnamento della facoltà di Medicina e Chirurgia dell'università di Milano. Si caratterizza per un'offerta di alta specialità su tutta la gamma degli interventi ortopedici, rivolta ad un'utenza prevalentemente di elezione, proveniente da ogni parte del territorio nazionale. Si propone come struttura nella quale si valorizza al massimo grado la tecnologia di settore, e come punto di riferimento per gli specialisti, quasi luogo di fatto nel quale individuare gli standard di specialità. L'alta qualità di professionisti e tecnologie presenti nell Azienda è tesa a realizzare un servizio pubblico di eccellenza, fortemente orientato all'utente e rispettoso di tutti i suoi bisogni. I Dipartimenti Aziendali sono i seguenti: Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia Dipartimento di Reumatologia Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione I VOLUMI DI ATTIVITÀ N. Posti letto in esercizio Ordinari N. Posti letto in esercizio Day Hospital/Day Surgery N. Interventi chirurgici con ricovero N. Sale Operatorie N Sperimentazioni Cliniche Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 1

4 L ATTIVITÀ DI RISK MANAGEMENT L Azienda Ospedaliera Istituto ortopedico G. Pini già nel 2003 ha istituito con lettera protocollo numero 7511 del 14 ottobre 2003 l ufficio di Risk Management che avesse l obiettivo di migliorare la qualità del prodotto assistenziale e conseguenzialmente l immagine dell Azienda attraverso la riduzione e, possibilmente, la minimizzazione dei sempre più frequenti contenziosi con i pazienti. Compito stabilito nel 2003 di tale ufficio era quello di provvedere, previo necessario coinvolgimento di tutti gli operatori interni interessati, a monitorare e analizzare le svariate cause di contenziosi o di esposti promossi da pazienti, al fine di individuare e, quindi, mettere in atto adeguati interventi idonei a rimuovere o, comunque, minimizzare le situazioni di criticità. Successivamente, in base alle necessità di ordine organizzativo aziendale e recependo i contenuti della Circolare 46/SAN e delle successive Linee Guida Regionali, l Azienda Ospedaliera G. Pini con delibera 302 del 25 novembre 2005 ribadisce l incarico professionale di struttura semplice di Unità operativa e la posizione del Responsabile dell Ufficio Risk Management e, con delibera 112, da avvio a un Programma di Risk Management aziendale, definendone l organizzazione, gli scopi, le modalità ed i tempi di realizzazione. Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 2

5 PIANO ORGANIZZATIVO L implementazione del Progetto di Risk Management nell Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini, implica la costituzione dei Comitati CGR (Comitato gestione Rischi) e CVS (Comitato Valutazione Sinistri. Con delibera numero 166/24 nell anno 2005 sono stati individuati, secondo i suggerimenti regionali, le professionalità aziendali componenti il CGR e CVS oltre al loro Coordinatore Responsabile nella persona Responsabile dell Ufficio di Risk Management. Sono stati altresì stabiliti i compiti di ciascuno dei componenti il CGR e CVS agenti all interno dei singoli gruppi di lavoro. Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 3

6 PIANO OPERATIVO PROGETTI SPECIFICI Anno 2006 Verifica applicativa del Consenso Informato ai trattamenti diagnostico-terapeutici Nel corso dell anno 2005 l Azienda ha definito un protocollo per la gestione del consenso informato ai trattamenti diagnostici e / o terapeutici e i modelli per la raccolta degli specifici consensi riferendosi agli standard Joint Commission International. Sono state individuate 4 Aree di applicazione all interno dell ospedale che richiedono un appropriato consenso specifico al trattamento dei dati: Area Orto-Traumatologica, in regime ambulatoriale e di ricovero, Area Chirurgico-Vascolare, in regime di ricovero, Area Medico Fisico- Riabilitativo, in regime ambulatoriale e di ricovero, Area Reumatologica, in regime ambulatoriale e di ricovero. Tali aree hanno richiesto la strutturazione di percorsi procedurali differenziati e la stesura di una nota informativa dedicata per ciascuna delle citate 4 aree, consegnata al paziente all atto del ricovero. Nel luglio 2005 i modelli sono stati distribuiti a tutti i Reparti / Servizi, previa formazione del personale interessato tramite incontri collettivi e personali nell ambito della singola unità operativa. Nel corso dell anno 2006 si è proceduto alla verifica della applicazione del protocollo Aziendale, valutando diversi aspetti: Utilizzo del consenso Corretta compilazione Congruenza tra consensi e attività svolte Corretta raccolta della sottoscrizione con presenza delle firme previste Efficace somministrazione al paziente Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 4

7 Nuovo formato e contenuti della Cartella Infermieristica L obiettivo del progetto è stato la standardizzazione della Cartella Infermieristica al fine di garantire una corretta rilevazione delle informazioni e dei bisogni infermieristici, formulazione del piano di assistenza, chiusura e archiviazione, affinché le attività assistenziali siano correttamente rilevate, pianificate, registrate e rintracciate Foglio unico di terapia farmacologia per Reparti di degenza e Day Hospital (DH) (FUTF) Tale progetto è stato implementato al fine di disporre di un foglio unico di terapia farmacologica per garantire la correttezza della somministrazione del farmaco prescritto. In particolare è stato preparato il format di FUTF, sia per il paziente ricoverato che per il paziente in regime di DH, con la collaborazione delle due figure professionali coinvolte: Medici e Infermieri. E stata stilata l istruzione operativa per la corretta compilazione e utilizzazione del FUTF. Anno 2007 Attuazione Linee Guida di protocolli tecnici sulla condizione di impianti di climatizzazione. Interventi di bonifica ambientale Blocco Operatorio Gli ambienti confinati, in particolare le sale operatorie, devono rispondere a requisiti di igiene e purezza ambientale elevati, soprattutto in spazi dedicati alla chirurgia orto-traumatologica. Il trattamento dell aria assume in questo caso un valore incondizionato, sia per un miglioramento del comfort ambientale per gli operatori sanitari, sia particolarmente finalizzato a prevenire complicanze settiche che potrebbero ricadere sul paziente. L Azienda Ospedaliera Gaetano Pini, rilevata l importanza di un costante mantenimento dei requisiti di purezza dell aria in ambienti confinati ad alto rischio di contaminazione, considerando che l ottimizzazione della ventilazione in queste aree è il requisito cardine di un corretto approccio alle attività chirurgiche e atto a contenere i rischi connessi, per pazienti e operatori (complicanze settiche, esposizione a gas anestetici, allergie, polveri), ha attivato un progetto di prevenzione in linea con le recenti Linee Guida nazionali (del 5 ottobre 2006) nei blocchi operatori dell Istituto. Obiettivo del progetto è stato quello di realizzare un processo di bonifica tecnico-ambientale di prevenzione microbiologica sugli impianti di climatizzazione al fine di raggiungere un miglioramento delle condizioni di sicurezza e salubrità ambientali. Il Progetto ha previsto le seguenti fasi operative: Assegnazione di disegni as built Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 5

8 Realizzazione di varchi d accesso a distanza variabile Sezionamento canali con barrier bags Sigillatura impianti Installa videoispezione con robot guidato canali Bonifica meccanica con spazzole rotanti Aspirazione polveri filtri hepa Bonifica chimica con principio attivo fenoli Pulizia meccanica e chimica dei terminali a vista impianto Rimozione filtro hepa in aspirazione Campionamento microbiologico di carica totale batterica, micotica e particolato Attivazione sistema triage in STU (Servizio Traumatologico d Urgenza) Obiettivo del progetto è stato ottimizzare l efficienza della prestazione sanitaria mediante attribuzione al paziente di un appropriato codice colore di priorità, riconosciuto dal SSN, individuante l effettiva gravità delle condizioni cliniche. Il Progetto ha previsto le seguenti fasi operative: Realizzazione di un software dedicato al triage, personalizzato secondo le esigenze del STU dell Istituto G. Pini Assegnazione del personale Infermieristico Formazione del personale Infermieristico con specifico addestramento all utilizzo del software Sperimentazione applicativa del sistema triage Valutazione dei risultati Adozione di eventuali correttivi Attivazione del sistema triage in Azienda. Anno 2008 Predisposizione di una procedura per la sicurezza in camera operatoria L introduzione nella pratica clinica di uno strumento proattivo come la check list di sala operatoria presuppone una adeguata formazione del personale di camera operatoria sul tema del rischio Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 6

9 clinico al fine di sviluppare la cultura del rischio e la disponibilità a lavorare nell ottica della prevenzione dell errore, a tutela della safety dei pazienti e a protezione degli operatori. Lo scopo del progetto è stato quindi triplice: 1- Garanzia per la sicurezza in camera operatoria del paziente chirurgico relativamente all intero iter peri-operatorio. Questo è ottenibile tramite una documentata tracciabilità delle fondamentali attività connesse, che sono individuate nelle principali fasi dell iter perioperatorio. Tali fasi evidenziate in colorazione differenziata sul modello applicativo. 2- Contenimento del rischio per errata/omessa procedura, ottenibile mediante realizzazione di un sistema a sbarramento che impedisce di fatto la progressione alla fase successiva, ove non correttamente completata quella precedente. Tutti i campi della check-list debbono essere correttamente compilati. La mancanza/incongruenza (risposta negativa) di un campo colorato (giallo, azzurro, verde, arancio, blu) determina l arresto dell iter perioperatorio; la mancanza/incongruenza (risposta negativa) di un campo grigio non determina di per sè interruzione dell iter peri-operatorio. La completezza dei campi grigi è comunque richiesta per potere svolgere analisi statistica per la gestione del rischio. 3- Tutela degli operatori sanitari nei confronti di una eventuale attribuzione di colpa per responsabilità professionale. La disponibilità di una procedura aziendale unificata e validata dall Ente per la documentazione delle attività peri-operatorie, redatta ex-ante e fruibile ex-post, permette di annullare gli effetti negativi prodotti dall attuale orientamento giuridico che richiede l inversione dell onere della prova. Per la realizzazione del progetto è stato costituito un Gruppo di Lavoro con le competenze necessarie alla realizzazione del Progetto; sono stati realizzati diversi incontri del Gruppo di Lavoro per la definizione della check list ed è stata definita una spiegazione di accompagnamento alla Check List con la spiegazione degli obiettivi e della procedura. Definizione della Check List La check List sicurezza in camera operatoria segue l intero percorso relativo all intervento chirurgico, come di seguito riportato: Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 7

10 Anno 2009 Formazione Il Progetto Formativo per la Gestione del Rischio nell Istituto Ortopedico Gaetano Pini ha previsto lo sviluppo di differenti momenti formativi corrispondenti alle seguenti tematiche: Check List anestesiologica Gestione del Contenzioso e Problemi Assicurativi Requisiti della Cartella Clinica Triage Sistemi di Identificazione e Tracciabilità del Paziente Monitoraggio del Rischio Settico Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 8

11 Implementazione Segnalazioni Reazioni Avverse a Farmaci Farmacovigilanza Rischio Caduta Sistema di Segnalazione degli eventi avversi Consenso Informato Sistema di Identificazione Paziente L obiettivo principale del progetto è quello di prevenire errori nei trattamenti somministrati a pazienti non correttamente identificati, migliorando l organizzazione dei processi coinvolti. La pianificazione del progetto ha previsto diverse fasi: Definire le esigenze: Tipo di trasmissione Posizione dell etichetta/tag rispetto al lettore Distanza di lettura Numero di etichette/tag leggibili contemporaneamente Programmabilità durante l uso Ciclo di vita Possibilità di tracciabilità in tempo reale a distanze elevate Definire le specifiche valutando i processi coinvolti Analisi di mercato Valutazioni tecnico funzionali, economiche e giuridico normative (Esposizione a campi elettromagnetici, impatto ambientale; Allocazione dello spettro radio alle applicazioni RFID ) Selezione della soluzione. Riduzione del rischio associato alle infezioni nell'assistenza sanitaria: verifica e risultati sull'applicazione del protocollo e della check list per la gestione del rischio settico Ritenendo di non poter del tutto annullare il rischio infettivo, si vuole quanto meno esercitare una azione di contenimento, perseguendo tale scopo l Azienda G. Pini ha definito una check list e relativo protocollo per la verifica della adesione degli operatori alle definite procedure di Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 9

12 prevenzione delle infezioni, nelle singole fasi di cura del paziente e nelle rispettive aree di competenza: fase preoperatoria o di preparazione all intervento chirurgico, presso il Reparto di degenza, fase intraoperatoria, presso il Blocco Sale Operatorie, fase post operatoria immediata, presso il Reparto di degenza Anno 2010 La gestione multidisciplinare di Reclami - Contenzioso Eventi Avversi Scopo del progetto è stato quello di definire e applicare un protocollo che codifichi la gestione multidisciplinare di reclami contenzioso ed eventi avversi derivanti da supposta colpa professionale sanitaria, intrapresa a seguito di reclami ovvero richieste risarcitorie pervenute all Azienda Ospedaliera. L inquadramento dell evento consentirà una sua analisi approfondita e quindi una valutazione del rischio reale. Il progetto coinvolge L URP, gli Affari Generali e Legali, l UOC Chirurgia Ortopedica Riparativa e Risk Management, il Gruppo di Gestione del Rischio e il Comitato Valutazione Sinistri. Il progetto viene applicato a tutti i reclami e alle richieste risarcitorie avanzate da pazienti, in nome e per conto proprio ovvero tramite legale di fiducia nominato, indirizzati all URP ovvero all AGL, e in alcuni casi, anche direttamente al/ai sanitario/i coinvolto/i nell evento contestato. Il progetto ha previsto: Costituzione di un Gruppo di lavoro per la stesura del protocollo Definizione del protocollo Validazione del protocollo Applicazione del protocollo Verifica in termini di risultati misurabili Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 10

13 Prevenzione e riduzione del rischio cadute Il Progetto ha riguardato l implementazione di un sistema per la prevenzione e gestione del rischio di caduta del paziente degente, affrontando le seguenti aree: Area Organizzazione Area Segnalazione Area Analisi degli Eventi Area Prevenzione Mediante Valutazione Del Rischio Caduta Area Prevenzione Mediante Interventi Strutturali ed Organizzativi (Gestione del Rischio Strutturale) Area Formazione, Informazione e Coinvolgimento di Personale Paziente e Familiari Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico G. Pini 11