Fisiopatologia della compromissione cardiovascolare nel bambino in stato di shock

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Floriano Spina
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Università degli studi di Roma La Sapienza MASTER DI II LIVELLO Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica AA 2010-2011 Dir. Prof.

1 Università degli studi di Roma La Sapienza MASTER DI II LIVELLO Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica AA Dir. Prof.ssa Patrizia Colarizi e Prof. Corrado Moretti Fisiopatologia della compromissione cardiovascolare nel bambino in stato di shock Masterizzanda: Do/.ssa Stefania Formicola

Shock is a life-threatening state that occurs when oxygen and nutrient delivery are insufficient to meet tissue metabolic demands. Pediatr. Rev.

2 Shock is a life-threatening state that occurs when oxygen and nutrient delivery are insufficient to meet tissue metabolic demands. Pediatr. Rev. 2010;31; Lo SHOCK è uno stato clinico a prognosi a volte infausta che si verifica quando la cessione periferica di Ossigeno e Nutrienti è insufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dei principali organi e tessuti. Pediatr. Rev. 2010;31;

3 Caso Clinico : Daniele,3 anni Anamnesi personale: Secondogenito di genitori non consanguinei Nato a termine da parto spontaneo e gravidanza normocondo/a EvenH perinatali nella norma Febbre da qualche giorno tra/ata con anhpirehci. Dispnea ingravescente, febbre, presincope Esame obiecvo all ingresso: Condizioni generali scadenh Colorito grigiastro Tachipnea Polsi iposfigmici Fegato a 3 cm dall arco costale di consistenza normale Cosciente ma iporearvo FC 170b/m, TC 38.5, SaO2 85%, FR 42 a/m, Refill 4, PA 75/35 Accesso venoso,ossigeno, esami di roulne, EAB, PCR, Rx torace ODDIO UNA SEPSI!! 350 NS in bolo Ce1riaxone 1 gr ev Peggioramento

4 Caso Clinico : Daniele,3 anni Emocromo: GB ( Neu 18000) per il resto nelle norma Glicemia, elegrolih : nei limih AST 210 UI/L, Crea 1.1 mg/dl, BUN 45 mg/dl, per il resto nella norma PCR : posihva EGA arterioso: ph 7.30, pco2 40, po2 45, HCO3 18 RX torace: cardiomegalia (!!!) RIDUCO I LIQUIDI!! ODDIO UNO SHOCK E CARDIOGENO!! SCESO IL RIANIMATORE?? ECG E ECO!!! CHIAMO IL CARDIOLOGO!!

5 ECOCARDIO: Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm). Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24%). Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato. Dobutamina 10 ɣ/kg/min + Dopamina 10 ɣ/kg/min Furosemide 2 mg/kg in bolo

6 CPKMB 62 IU/L TROPONINA 15 ng/ml Sedazione Intubazione Stabilizzazione Trasferimento presso Cardiologia Monaldi

7 Apparato cardiovascolare Crocevia nella fisiopatologia dello shock

8 Apparato cardiovascolare Crocevia nella fisiopatologia dello shock Alterazione dei determinanh cardiaci

9 emergenza emodinamica determinanti della gittata cardiaca DO 2 CaO 2 CO O 2 Hb HR SV 1. vie aeree 2. ventilazione 3. FiO 2 Precarico = riempimento del cuore Contrattilità = capacità di accorciamento dei cardiomiociti Postcarico = tono delle resistenze periferiche DO 2 =rilascio di O 2 ; CO=Gi/ata Cardiaca; HR=Frequenza Cardiaca; SV=Volume Sistole;

10 diarrea sepsi emorragia miocardite iponchia Stato di SHOCK HLHS anafilassi vomito altro trauma

11 diarrea sepsi emorragia miocardite HLHS iponchia anafilassi vomito altro trauma

12 diarrea sepsi emorragia miocardite HLHS iponchia anafilassi vomito altro trauma

13 diarrea anafilassi miocardite sepsi altro vomito HLHS emorragia trauma iponchia Vari meccanismi contrarlità miocardio Alterata distribuzione circolo Ipovolemia contrarlità miocardio Alterata distribuzione circolo Ipovolemia

determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock Tipi di Shock Ipovolemico Cardiogeno DistribuHvo SeCco Altro Precarico ContraRlità Postcarico (distre/uale) Ipovolemia contrarlità

14 determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock Tipi di Shock Ipovolemico Cardiogeno DistribuHvo SeCco Altro Precarico ContraRlità Postcarico (distre/uale) Ipovolemia contrarlità miocardio Alterata distribuzione circolo Cause Precarico ContraRlità Postcarico OstruRvo: ostruzione dire/a e significahva della funzione cardiaca sinistra o destra. - Diarrea - Vomito - Emorragia - UsHoni - Nefrosi - MiocardiH - CardiomiopaHe - CHD - Aritmie - Anafilassi - Neurogeno (lesioni spinali o SNC) - Farmaci - Ba/erico - Virale - Funghi - Coartazione crihca dell aorta - Tamponament

15 Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilità influenzano la Gittata Cardiaca (CO) Gi/ata Cardiaca (L/min) ContraRlità ContraRlità ARvità massimale ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole

16 ShockIpovo l emico Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca Gi/ata Cardiaca (L/min) ARvità massimale ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole Lo shock ipovolemico è causato da un basso precarico L infusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca

17 Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anh- shock) (categoria di evidenza III) b) La soluzione ed i volumi somministrah sono il risultato della somma di queste tre fasi; c) Nel bambino con diarrea non è mai giushficato prahcare un infusione di solo mantenimento. 1. AnH- shock (se necessaria) volume e tempi = 30 ml/kg entro h (eventualmente ripehbile) soluzione = fisiologica 22 ml /Kg gluc 5% 7 ml/kg NaHCO3 1 meq/kg (= 1 ml/kg di soluzione 8.4%) 2. Mantenimento tempo = 24 h volumi = <10 Kg 100 ml/kg Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 >20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 soluzioni = <10 Kg Soluzione ele/rolihca equilibrata pediatrica (gluc 5%, Na 23, K 20 meq/l) >10 Kg Soluzione ele/rolihca bilanciata di mantenimento (gluc 5%, Na 40, K 13 meq/l) 3. Riparazione deficit shmato (sograrre quanto eventualmente infuso con anh- shock) volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite shmate tempi e soluzioni (gluc 5% + ele/rolih, in meq/l, come segue) Disidratazione tempi (h) Na K isonatremica ipernatremica (*) iponatremica (*) (*) non indurre variazioni Na sierico più veloci di 0.5 meq/l/h 4. Riparazione perdite subentranh volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-12 h oppure 5-10 ml/kg per ogni scarica liquida o vomito soluzione = gluc 5%, Na 60, K 20 meq/l tempi = aggiungere il volume shmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive 5. Terapia dell acidosi metabolica

18 ShockSe ti co Una riduzione della Contrattilità causa bassa Gittata Cardiaca a parità di Precarico Gi/ata Cardiaca (L/min) ContraRlità ARvità massimale ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole Lo shock settico è caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilità del miocardio

19 ShockSe ti co Nello shock settico la riduzione della Contrattilità causa bassa Gittata Cardiaca a parità di Precarico ContraRlità con catecolamine Gi/ata Cardiaca (L/min) ARvità massimale ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilità oltre sul precarico

20 La velocità di intervento condiziona la prognosi

21 ShockCardiogeno Una ridotta contrattilità del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca Gi/ata Cardiaca (L/min) ARvità massimale ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole

TraGamento dello shock cardiogeno Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la gigata cardiaca GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole CVP Central venous pressure PWCP

22 TraGamento dello shock cardiogeno Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la gigata cardiaca GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole CVP Central venous pressure PWCP Pulmonary capillary wedge pressure CO cardiac output BP blood pressure PRECARICO DeterminanH della gigata sistolica CONTRATTILITÀ POSTCARICO Parametri misurah Manifestazioni fisiologiche anomale CVP, PCWP Variazione CVP o PCWP CO, BP, ecocardio Aumento CVP o PCWP Diminuita CO Diminuita BP CO, BP, SVRI, perfusione periferica CVP, PCWP, SVRI CO BP = o TraGamento per aumentare la gigata cardiaca Espansione del volume (se CVP ) DiureHci ( se CVP ) Catecolammine: dopamina e/o dobutamina Vasodilatatori: Nitroprussiato, (ACE inibitori)

23 Catecolamine β1 Inotropo α1 SVR β2 Vasodilatazione Cons O2 Dopamina / Adrenalina Noradrenalina Dobutamina

24 Dopamina il più trasformista dei farmaci! L azione terapeutica varia con il dosaggio! 3-5 mcg/kg/min vasodilatatore, prev. vasi splancnici 5-10 mcg/kg/min inotropo posihvo (dose + frequente in età pediatrica) mcg/kg/min vasocostri/ore

25 Conclusioni Per quanto complessa,la fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nell alterazione di uno o più dei determinanti della gittata cardiaca La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico, contrattilità e postcarico è indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK L intervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali, soprattutto nello shock settico, per una prognosi favorevole

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