DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI XX: XXXX XXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX. Comune: XXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X

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1 INAIL - Mod. Quadro A - L.O Premi Codice Fiscale Ditta: Data Inizio Attività XXXXXXXXXXXXXXXX AAAA-MM-DD DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI Ragione Sociale: XXXX XXXX NATURA GIURIDICA: Tipo Natura Giuridica: Individuale Data Costituzione Ditta: AAAA-MM-DD Iscrizione alla C.C.I.A.A. di: XX dal: AAAA-MM-DD N di iscrizione: XXX N. Dipendenti occupati nella ditta: XXXXXXX Richiesta di Pagamento indennità di inabilità temporanea ai sensi dell'art. 70 T.U Modalita restituzione: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX SEDE LEGALE XX: XXXX XXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pec: Telefono: XXXXXX Informazioni aggiuntive: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX SEDE CORRISPONDENZA Presso:XXXXXXXXX XXX: XXXXX XXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pec: Telefono: XXXXXX Informazioni aggiuntive: XXXXXXXXX TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome: XXXXXXX Nome: XXXXXX Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXXX Sesso: X Tipo Responsabilità: XXXX XXXXX Telefono: XXXXXXXXX Pec: Informazioni aggiuntive: XXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXX Comune: XXXXXXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXX: XXXXXX XXXX N.: XX C.A.P: XXXXXXX Comune: XXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pagina 1 di 14

2 INAIL - Mod. Quadro A1 - L.O Premi Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI Soggetti delegati (art. 14 T.U) Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXXX Data Inizio: AAAA-MM-DD Data Fine: AAAA-MM-DD1 Ampiezza Delega: XXXXXX Cognome: XXXXXXXXXX Nome: XXXXXXX Telefono: Pec: Informazioni aggiuntive: Comune: XXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXXX: XXXXXXXXXXXXX N.: XXXX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXX Prov.: XX Nazione: X Albo Professionale: XXXXXXXXX N. Iscrizione Albo: XX Tipo: X Data Inizio Abilitazione: AAAA-MM-DD Data Fine Abilitazione: AAAA-MM-DD Pagina 2 di 14

3 INAIL - Mod. Quadro B - L.O Premi Denuncia n 1 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI (Da usare anche per apertura di posizioni assicurative territoriali successive alla prima denuncia) Data Inizio Attività: AAAA-MM-DD Casuale Cessazione: Data Cessazione: Settore di Inquadramento Provvisorio: XXXXXXXXXXXXXX SEDE DEI LAVORI XXXX: XXXXXXX N.: XXX C.A.P: XXXXXXXXXXXX Comune: XXXXXXXXXXXXXXXXX Prov.: XXXX Nazione: X Pec: Telefono: XXXXXXXXXXX Informazioni aggiuntive: XXXXXXXX Responsabile Della Sicurezza (L.626/96) Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXX Nome: XXXXXXXXX Telefono: XXXXXXXXXXX Pec: Informazioni aggiuntive: Comune: XXXXXXXXXXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXX: XXXXXXXXXXXXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pagina 3 di 14

4 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX INAIL - Mod. Quadro C - L.O Premi Denuncia n 1 DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE LAVORATORI DIPENDENTI E ASSIMILATI Data Inizio Lavorazione: AAAA-MM-DD Data Cessazione: Casuale Cessazione: Lavorazione N : 1 Descrizione di inquadramento provvisorio: XXXXXXXX Rischio SIL/ASB Descrizione dell'attività: Lavorazione Principale XXXXXXXXXXXXX Prodotti finitie/o servizi realizzati XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Lavorarazioni Complementari e/o Sussidiarie Impianti e Attrezzature Utilizzate XXXXXXXXXXXXXXXXXX Mezzi di Trasporto Utilizzati Ciclo Lavorativo Pagina 4 di 14

5 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX INAIL - Mod. Quadro C1 - L.O Premi Denuncia n 1 DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE LAVORATORI DIPENDENTI E ASSIMILATI - DATI RETRIBUTIVI ANNO IN CORSO Dal AAAA-MM-DD Al AAAA-MM-DD N. Apprendisti: X Retribuzioni Complessive: XXXX.XX Di cui quote particolarmente esenti: X.XX Di cui retribuzioni specifiche SIL/ASB: X.XX Lavorazione N : 1 ANNO SUCCESSIVO Dal AAAA-MM-DD Al AAAA-MM-DD N. Apprendisti: X Retribuzioni Complessive: XXXX.XX Di cui quote particolarmente esenti: XX.XX Di cui retribuzioni specifiche SIL/ASB: X.XX PERIODI PRECEDENTI: Dal AAAA-MM-DD Al AAAA-MM-DD N. Apprendisti: XX Retribuzioni Complessive: XXXX.XX Tipo Sconto Retribuzione Soggetti a sconto Di cui quote particolarmente esenti: Di cui retribuzioni specifiche SIL/ASB XX.XX XXXXXXXXXXXXXXX X.XX XX.XX XXXXXXXXXXXXXX XX.XX Pagina 5 di 14

6 INAIL - Mod. Quadro O - L.O Premi Denuncia n 1 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX Data Inizio Attività o di decorrenza della variazione: AAAA-MM-DD Lavorazioni previste dalla tabella allegato N. 8 al D.P.R. 30/6/1965, N.1124 Lavorazioni silicotigene SPECIFICHE RISCHIO SILICOSI/ASBESTOSI Persone assicurate contro gli infortuni esposte al rischio sil/asb Rischio Diretto Rischio Ambientale N Addetti Retribuzioni N Addetti Retribuzioni Miniere e cave in sotterraneo Condizioni di rischio: lavori in presenza di roccia contenente silice libera o che comunque espongono ad inalazioni di silice libera Totali ENTITÀ INTRINSECA DEL RISCHIO Sono state eseguite analisi chimico-mineralogiche per la determinazione della silice libera? Sono stati eseguiti rilevamenti conimetrici? Qual'é il grado di umidità del materiale trattato? In caso di mancata specifica risposta, si intenderà che la lavorazione avviene allo stato secco XX XX XX.XX Mezzi particolari attuati dalla ditta per prevenire la silicosi e l'asbestosi (allegare eventuali relazioni esplicative) XXXXXXXXXXXXXXXXXX Data Inizio Validità o di decorrenza: AAAA-MM-DD Pagina 6 di 14

7 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX INAIL - Mod. Quadro D - L.O Premi Denuncia n 1 DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI Iscrizione all'albo delle Imprese Artigiane di: dal AAAA-MM-DD Data Inizio Lavorazione: AAAA-MM-DD Casuale Cessazione: Lavorazione N : 1 Data Cessazione: XX N Iscrizione XXXX DESCRIZIONE DELL'ATTIVITÀ Settore di Inquadramento ProvvisorioXXXXXXXXXX Lavorazione Principale XXXXXXXXXXXXXXXXXX Prodotti finitie/o servizi realizzati XXXXXXXXXXXXXX Lavorarazioni Complementari e/o Sussidiarie XXXXXXXXXXXXXXX Impianti e Attrezzature Utilizzate XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Mezzi di Trasporto Utilizzati XXXXXXXXX Ciclo Lavorativo XXXXXXX Pagina 7 di 14

8 INAIL - Mod. Quadro D1 - L.O Premi Denuncia n 1 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: XXXXXXXXXXXX Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXXXX Nome: XXXXXX Data Inizio Rischio: AAAA-MM-DD Data Fine Rischio: AAAA-MM-DD Retribuzione Minimale: XX Retribuzione: XXX.XX Comune: Prov: Nazione: XX XXX: XXXXXXXXXX XXXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X INCIDENZA LAVORAZIONI Lavorazione N : X Incidenza % : XXX Pagina 8 di 14

9 INAIL - Mod. Quadro P - L.O Premi Denuncia n 1 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: XXXXXXXXXXXXX Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXXXXX Nome: XXXXXXXXXXXXX Data Inizio Rischio: AAAA-MM-DD Data Fine Rischio: AAAA-MM-DD Comune: XXXXXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXXXXX: XXXXXXXXXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXXX Comune: XXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pagina 9 di 14

10 INAIL - Mod. Quadro B - L.O Premi Denuncia n 2 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI (Da usare anche per apertura di posizioni assicurative territoriali successive alla prima denuncia) Data Inizio Attività: AAAA-MM-DD Casuale Cessazione: Data Cessazione: Settore di Inquadramento Provvisorio: XXXXX SEDE DEI LAVORI XXX: XXXXXXXXXX N.: XX C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pec: Telefono: XXXXX Informazioni aggiuntive: XXXXXXXXXXX Responsabile Della Sicurezza (L.626/96) Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXXXXX Nome: XXXXXXXX Telefono: Pec: Informazioni aggiuntive: Comune: XXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXX: XXXXXXXXXXXXX N.: X C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pagina 10 di 14

11 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX INAIL - Mod. Quadro D - L.O Premi Denuncia n 2 DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI Iscrizione all'albo delle Imprese Artigiane di: dal Data Inizio Lavorazione: AAAA-MM-DD Casuale Cessazione: Lavorazione N : 1 Data Cessazione: N Iscrizione DESCRIZIONE DELL'ATTIVITÀ Settore di Inquadramento ProvvisorioXXXXXXXXXXX Lavorazione Principale XXXXXXXXXX Prodotti finitie/o servizi realizzati XXXXXXXXXXXXXXXXX Lavorarazioni Complementari e/o Sussidiarie XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX Impianti e Attrezzature Utilizzate XXXXXXXXXXXXXXXX Mezzi di Trasporto Utilizzati XXXXXXXXXXXXXXXXX Ciclo Lavorativo XXXXXXXXXXXXX Pagina 11 di 14

12 INAIL - Mod. Quadro D1 - L.O Premi Denuncia n 2 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: XXXXX Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXXXX Nome: XXXXXXX Data Inizio Rischio: AAAA-MM-DD Data Fine Rischio: AAAA-MM-DD Retribuzione Minimale: XX Retribuzione: X.XX Comune: XXXXXXXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXXXX: XXXXXXX N.: X C.A.P: XXXXX Comune: XXXX Prov.: XX Nazione: X INCIDENZA LAVORAZIONI Lavorazione N : 1 Incidenza % : XXX RETRIBUZIONI PRECEDENTI Anno: XXX Retribuzioni : XXXX.XX Pagina 12 di 14

13 INAIL - Mod. Quadro P - L.O Premi Denuncia n 2 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: XXXXX Codice Fiscale: XXXXXXXXXXXXXXXX Cognome: XXXXXXXXXXXX Nome: XXXXXXXXXXX Data Inizio Rischio: AAAA-MM-DD Data Fine Rischio: AAAA-MM-DD Comune: XXXXXXXXXXX Prov: XX Nazione: X XXX: XXXXXXXXXXXXX N.: X C.A.P: XXXXX Comune: XXXXXXXX Prov.: XX Nazione: X Pagina 13 di 14

14 Codice Fiscale Ditta: XXXXXXXXXXXXXXXX INAIL - Autocertificazione - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche Il sottoscritto Codice Fiscale: Cognome: XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Nome: XXXXXXXXXX consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, di agire in qualità di 'responsabile di impresa'. DICHIARA Pagina 14 di 14

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