MODULO PER RICHIESTA FINANZIAMENTO PROGETTO

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1 MODULO PER RICHIESTA FINANZIAMENTO PROGETTO TITOLO DEL PROGETTO (descrizione sommaria max. 10 righe) Indicare il Paese o zona in cui si propone di intervenire, obiettivi, il tipo di attività formative e le sue destinatarie. Esempio: Etiopia : formazione di infermiere provenienti da famiglie disagiate. INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE - Ente Proponente: Sede Legale, telefono, fax, , web site. - Natura del richiedente (Natura Giuridica: ONG, Istituzione religiosa Decreto di Riconoscimento Giuridico: autorità, numero e data) - Organi sociali e struttura: dirigenti, legale rappresentante e responsabili dell organismo. - Esperienze precedenti nel Paese, in altri Paesi in via di sviluppo, e/o nel settore di attività specifico. 1

2 - Eventuali affiliazioni (elenco partnership o reti, nazionali o internazionali cui l'ente aderisce. Per i partner con sedi nei territori inerenti la richiesta di sostegno è necessaria una lettera di gradimento delle autorità/istituzioni locali con traduzione in italiano) - Persona responsabile del progetto, con la quale la FRLM dialogherà, suoi indirizzi e telefonici. - Copia dello statuto (da allegare alla documentazione) OBIETTIVI DEL PROGETTO - Donne beneficiarie del progetto (criteri per la loro scelta, livello di istruzione di partenza, obiettivi di miglioramento) 2

3 - Tipo e contenuti della formazione offerta e prospettiva di suo successivo utilizzo da parte delle beneficiarie. - Risultati attesi in termini delle prospettive di miglioramento della vita delle destinatarie del progetto e della loro comunità di appartenenza. - Sostenibilità dei risultati raggiunti dopo la conclusione del progetto. 3

4 - Compatibilità con la politica di sviluppo del Paese in cui si opera - Data prevista per l avvio del progetto e sua durata. STRUMENTI PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI - Ente o struttura responsabile della formazione - Controparte locale (quando esiste) - Modalità e caratteristiche del corso di formazione. 4

5 COSTI DEL PROGETTO E PIANI DI FINANZIAMENTO - Tabella dei costi annuali, sullo schema della tabella allegata.(all.2) - Esistenza di altri finanziatori 5

6 COMPILARE ALLEGATI NUMERO 1, 2, 3 INDICAZIONI DI CARATTERE GENERALE - Salvo eccezioni che verranno valutate dal CdA della Fondazione Rita Levi-Montalcini Onlus (che in seguito sarà indicata come FRLM), i finanziamenti non avranno durata superiore ai tre anni. - Il CdA della Fondazione provvederà periodicamente alla selezione delle domande. Successivamente la FRLM cercherà fonti di finanziamento per i progetti deliberati. L impegno della Fondazione decorrerà dal momento in cui verrà comunicata all Ente richiedente la disponibilità del finanziamento richiesto. - Il richiedente si impegna a comunicare le coordinate bancarie alla FRLM - Il richiedente si impegna a comunicare sotto la propria responsabilità la data dell avvio del progetto entro e non oltre i 90gg.(tre mesi) dalla ricezione dell impegno di spesa da parte della FRLM - Le erogazioni avverranno in tranches con tempi che saranno concordati al momento della concessione. - Le tranches successive al primo anno verranno erogate solamente dopo la presentazione di una relazione sulle attività svolte e sui risultati raggiunti nell anno precedente, una relazione amministrativa/economica con riferimenti dei giustificativi in originale e l invio di materiale fotografico con relativa liberatoria compilata, che la FRLM potrà utilizzare per scopi istituzionali (es. mostre ) e per eventuali pubblicazioni (es. web site.) - La FRLM si riserva il diritto di sospendere il contributo qualora i risultati ottenuti non siano soddisfacenti o vengano a mancare le condizioni per un soddisfacente completamento del progetto finanziato. - Il destinatario del contributo della FRLM si impegna a presentare, entro sei mesi dalla fine del progetto, un rapporto completo sulle attività svolte ed i risultati raggiunti. Qualora tale impegno non venga rispettato, non verranno prese in considerazioni ulteriori richieste di collaborazione TERMINI DI PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE La scadenza per la presentazione delle richieste di finanziamento è fissata per il 31 marzo 2014 LE DOMANDE PRIVE DELLA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA NON VERRANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE 6

7 Allegato 1 SCHEDA DI SINTESI DELLA RICHIESTA Ente richiedente Nome e sigla ONG Paese Località Durata del progetto Costo totale del progetto Finanziamento richiesto Obiettivo del progetto Beneficiarie Attività e percorsi formativi previsti 7

8 Allegato 2 PIANO FINANZIARIO Nome e sigla della ONG Ente richiedente Titolo del progetto VOCI DI SPESA COSTO COSTO COSTO COSTO % Personale locale I ANNO II ANNO III ANNO TOTALE Formazione personale e quadri locali Costo dei corsi Eventuali attrezzature didattiche Costi di funzionamento Trasporto e assicurazione Vitto e alloggio Spese generali Altro Contributo Fondazione Rita Levi-Montalcini Onlus Altri contributi TOTALE 8

9 Quadro logico Allegato 3 Obiettivo generale (D) Logica d intervento Indicatori oggettivamente verificabili (A) Fonti di verifica (B) Condizioni esterne (C) Obiettivo specifico (E) Risultati Attesi (F) Attività (G) Risorse (H) Costi ( ), come da Piano finanziario - - Condizioni previe (I) A Indicatori oggettivamente verificabili: misurazione di una situazione che si verifica quando è stato raggiunto un Risultato o un Obiettivo specifico. Devono essere formulati in termini di quantità, qualità e tempo. B Fonti di verifica: statistiche, studi dei donatori, ricerche realizzate nell area del progetto, rapporti del progetto o altre fonti d informazione necessarie per ottenere i dati rilevanti. C Condizioni esterne: ipotesi o condizioni favorevoli il cui mancato verificarsi può compromettere il conseguimento di Risultati e Obiettivi e quindi il successo di un progetto e che sono fuori dal suo controllo diretto. D Obiettivo generale: cambiamento positivo di una situazione globale, nel lungo periodo, a livello settoriale o nazionale, al quale un progetto contribuisce. Di solito si raggiunge con gli sforzi combinati di vari attori e/o progetti. E Obiettivo specifico: ciò che si spera di ottenere con la realizzazione di un progetto, utilizzando il tempo e le risorse disponibili. Di solito, un progetto prevede un solo obiettivo specifico. F Risultati attesi: costituiscono il prodotto della realizzazione delle Attività e sono concreti e tangibili. A ogni risultato corrisponde almeno un Attività. G Attività: azioni specifiche che è necessario realizzare per ottenere un Risultato e quindi contribuire a raggiungere un Obiettivo. H Risorse: personale, attrezzature, materiali e altri mezzi necessari per realizzare un progetto. I Condizioni previe: condizioni favorevoli preliminari il cui mancato verificarsi condanna il progetto ad un sicuro fallimento. Devono essere attentamente verificare prima dell inizio del progetto. 9

10 Oggetto: Liberatoria fotografie Io sottoscritto/a nato/a a prov. il in qualità di dell organizzazione autorizzo la Fondazione Rita Levi-Montalcini Onlus ad utilizzare a titolo gratuito le immagini inviate relative alle persone beneficiarie ed all organizzazione stessa. Queste potranno essere comunicate agli Sponsor e potranno essere diffuse su depliant, brochure e sito internet per gli scopi legati alle attività della Fondazione. Il conferimento delle immagini è facoltativo e l eventuale rifiuto di fornirle non ci consentirà di pubblicarle. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento: Fondazione Rita Levi-Montalcini Onlus, nella persona del suo legale Rappresentante. Le Vs. segnalazioni, potranno essere inviate alla Sig.ra Elena Bruzzese, quale Responsabile del trattamento, Via Catanzaro n. 9, Roma. Tel Fax CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Esprimo, il mio libero consenso al trattamento ed alla diffusione dei miei dati personali (in particolare immagini), nonché al trattamento degli stessi, anche successivamente alla diffusione delle stesse. Luogo e data Timbro e Firma Nota: si prega di trasmettere il presente modulo, debitamente compilato, timbrato e firmato ai recapiti sopra menzionati, preferibilmente per . Subject: Photographs Release I, the undersigned born in Country on (date) acting as for the organization authorize the Fondazione Rita Levi-Montalcini Onlus to use free of charge the images submitted to individual beneficiaries and the organization itself. These will be sent to the Sponsor and may be disseminated on leaflets, brochures and websites for purposes related to the activities of the Foundation. The contribution of images is voluntary and any refusal to provide them will disallow their publication by us. Those concerned have the rights granted under Article 7 of this Code and in particular the right to access their personal data to request correction, updating and cancellation if incomplete, incorrect or collected in violation of the law, and to oppose their treatment for legitimate reasons, by directing requests to the Data Controller: The Rita Levi-Montalcini Foundation Onlus, in the person of its legal Representative. Communications may be sent to: Sig.ra Elena Bruzzese, Responsabile del trattamento, Via Catanzaro n. 9, Roma. Tel Fax CONSENT FOR THE PROCESSING OF DATA I express my free consent to the processing and distribution of my personal data (in particular images) as well as to the treatment of the same, also after their distribution. 10

11 Place and Date Stamp and Signature Note: Please send this form, duly completed, stamped and signed, to the address above, preferably by . Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 La seguente informativa viene resa ai sensi e per effetti del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) e prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati pervenuti. Secondo la normativa indicata tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 La informiamo che i suoi dati verranno utilizzati per sostenere e realizzare i progetti in cui Ella è coinvolta, oltre che per espletare le attività proprie della Fondazione. I suoi dati saranno trattati in formato cartaceo ed elettronico e potranno essere comunicati agli sponsor che sostengono il progetto oltre che ai professionisti esterni (es. commercialista). Il conferimento dei dati è obbligatorio per obblighi contabili, amministrativi, fiscali, contrattuali e di legge, ed il mancato conferimento non ci consentirà di proseguire i nostri rapporti. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento: FONDAZIONE RITA LEVI MONTALCINI ONLUS, nella persona del suo legale Rappresentante. Le Vs. segnalazioni, potranno essere inviate alla Sig.ra Elena Bruzzese, quale Responsabile del trattamento, Via Catanzaro n. 9, Roma. Tel , Fax Si ringrazia per la collaborazione. Si prega di considerare l'ambiente prima di stampare questo file. Information - ex art. 13 Leg. 196/2003 The following information is hereby given in accordance with and in effect of Legislative Decree no. No 196, June 30, 2003 ("Code regarding the protection of personal data") provides for the protection of persons and other subjects regarding the processing of data received. In accordance with the law, this treatment will be based on principles of fairness, legality and transparency and the protection of your privacy and your rights. Under Article 13 of the law. No 196/2003 we inform you that your data will be used to support the implementation of projects in which you are involved, as well as to perform the actual activities of the Foundation. Your data will be processed in paper form and electronically and may be communicated to the sponsors who support the project as well as to external professionals (eg accountants). The provision of data is mandatory for accounting, administrative, fiscal, contractual and legal obligations, and the failure to provide it will not allow us to continue our relationship. Those concerned have the rights granted under Article 7 of this Code and in particular the right to access their personal data to request correction, updating and cancellation if incomplete, incorrect or collected in violation of the law, and to oppose their treatment for legitimate reasons, by directing requests to the Data Controller: THE RITA LEVI-MONTALCINI FOUNDATION ONLUS, in the person of its legal Representative. Communications may be sent to: Sig.ra Elena Bruzzese, Responsabile del trattamento, Via Catanzaro n. 9, Roma. Tel Fax Thank you for your cooperation. Please consider the environment before printing this file. 11

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