La gestione clinica della osteoporosi

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1 Michele Zi La gestione clinica della osteoporosi Michele Zini Unità Operativa di Endocrinologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia Sede: Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Reggio Emilia

2 Michele Zi Perché siamo qui oggi? Per me personalmente: - per la soddisfazione di parlare di materia medica, che è il vero oggetto del nostro mestiere - per il piacere di conoscere meglio i MMG - per rafforzare la collaborazione con i MMG - per diffondere la EBM

3 FAQ - FREQUENTLY ASKED QUESTIONS Come si classifica la osteoporosi? Chi deve essere sottoposto a MOC? Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi? In che rapporto sono MOC e radiografia standard? A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo? Quale metodo per la MOC? Quali sedi misurare? Quando ripetere la MOC? Ogni quanto tempo ripetere la MOC? Quali sono le cause di osteoporosi secondaria? Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Esistono provvedimenti di prevenzione? Esistono terapie non farmacologiche? Quali sono i pazienti candidati al trattamento farmacologico? Quali farmaci usare? Michele Zi

4 Come si classifica la osteoporosi? Michele Zi

5 Chi deve essere sottoposto a MOC? Michele Zi

6 Chi deve essere sottoposto a MOC? Michele Zi

7 Michele Zi Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi?

8 Michele Zi Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi?

9 Michele Zi In che rapporti sono MOC e radiografia standard?

10 A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo? Michele Zi

11 Michele Zi Quale metodo per la MOC? Quali sedi misurare?

12 Quando ripetere la MOC? Michele Zi

13 Ogni quanto tempo ripetere la MOC? Michele Zi

14 Quali sono le cause di osteoporosi secondaria? Michele Zi

15 Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Michele Zi

16 Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Michele Zi

17 Esistono provvedimenti di prevenzione? Michele Zi

18 Esistono terapie non farmacologiche? Michele Zi

19 1) CHI trattare 2) COME trattare

20 NORA study Siris ES et al., Arch Intern Med. 164: , 2004 Most of fractures occur in osteopenic, not in osteoporotic women Michele Zi

21 Michele Zi Osteoporosis is a largely UNDERTREATED condition Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: , 2003

22 Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: , 2006 Michele Zi

23 Michele Zi OSTEOPOROSI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO numerosi trattamenti efficaci numerosi trattamenti non efficaci lunga durata tossicità costo

24 Michele Zi WHO to treat : - risk factors assessment - BMD measurement - risk fracture definition - treatment threshold identification

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26 Michele Zi Michele Zi Osteoporosi postmenopausale Soglia densitometrica per il trattamento T-score (SD) American Association of < -2.5 Clinical Endocrinologists (2001) < -1.5 con fattori di rischio Royal College of < -2.5 Physicians (2000) National Osteoporosis < -2.0 Foundation (1999) < -1.5 con fattori di rischio

27 Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19: Michele Zi

28 NOF National Osteoporosis Foundation Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis Michele Zin

29 Michele Zin INDICAZIONE al TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Prevenzione secondaria pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità pazienti con pregressa frattura da fragilità in qualunque sede, associate ad osteopenia

30 Michele Zin INDICAZIONE al TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Prevenzione primaria T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l algoritmo FRAX 3% al collo femorale o 20% per tutte le fratture osteoporotiche

31 Nota AIFA 79 - soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi o storia familiare di fratture vertebrali o artrite reumatoide e altre connettiviti o pregressa frattura osteoporotica al polso o menopausa prima 45 anni di età o terapia cortisonica cronica ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio Michele Zin

32 Nota AIFA 79 - soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 - soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderatasevera o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa. - Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. teriparatide, ormone paratiroideo Michele Zin

33 Michele Zin MEMENTO!!! Le Note AIFA contengono NORME PER LA RIMBORSABILITA DEI FARMAC e non CRITERI PER LA PRESCRIZIONE

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37 Prevalenza di livelli inadeguati di vitamina D (<30 ng/ml) nelle donne in postmenopausa Prevalenza (%) 80 N= % (n=229) 48.0% (n=488) 53.0% (n=558) 57.6% (n=245) 73.3% (n=15) >90 Gruppi di età p=0.015 per test di tendenza Tratto da Holick MF et al. Poster presented at ASBMR, October 1 5, 2004, Seattle, WA, USA.

38 Livelli ematici di vitamina D e risposta all alendronato 10 Modificazione % DMO Lombare ,4% +5,7%* +8,4%* *p<0,01 0 <15 ng/ml ng/ml >20 ng/ml 25 (OH) D sierica Tratto da; Ishijima M. et al. Abstract SU462 ASBMR 2005

39 Supplementazione di vitamina D nei vari tria Studio VERT MORE TROPOS MOBILE FIT Dosaggio Vitamina D (UI/die) / /

40 ALENDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002 Michele Zi

41 ALENDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002 Michele Zi

42 ALENDRONATE HIP FRACTURES Papapoulos SE et al., Osteoporos Int. 16: , 2005 Michele Zi

43 RISEDRONATE VERT North America study Harris ST et al., JAMA 282: , 1999 Michele Zi

44 Michele Zini RISEDRONATE VERT Multinational study Reginster J-Y et al., Osteoporos Int 11 :83 91, 2000

45 RISEDRONATE VERT study (5 yrs follow-up) Sorensen OH et al., Bone 32: , 2003 Michele Zi

46 RISEDRONATE HIP study McClung MR, N Engl J Med 2001; 344: Michele Zi

47 RISEDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002 Michele Zini

48 Michele Zi O.R.A.G. Osteoporosis Research Advisory Group META-ANALYSES Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002

49 STRONTIUM RANELATE SOTI study Meunier PJ et al., N Engl J Med 2004;350: Relative Risk = 0.59 (95% C.I.: 0.48 to 0.73) Michele Zi

50 STRONTIUM RANELATE TROPOS study Reginster JY et al., J Clin Endocrinol Metab 90: , 2005 Michele Zi

51 STRONTIUM RANELATE Cochrane meta-analysis O'Donnell S et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis.cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Michele Zi

52 STRONTIUM RANELATE Cochrane meta-analysis O'Donnell S et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis.cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Michele Zi

53 STRONTIUM RANELATE Health Technology Assessment - NHS R&D HTA Programme M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007 Michele Zi

54 TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, , 2001 POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fracture Michele Zi

55 TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, , 2001 Michele Zi

56 PTH 1-84 TOP study Greenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: , 2007 Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density at the hip or lumbar spin Michele Zi

57 IBANDRONATE BONE study Chesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19: Michele Zi

58 Ibandronato riduce il rischio di fratture non vertebrali in pazienti ad elevato rischio fratturativo 20 T-score basale del collo del femore < 3.0 Incidenza di fratture non vertebrali a 3 anni (%) % RRR p=0.012 n=124 n=123 Placebo Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19: Ibandronato 2.5 mg giornaliero

59 Michele Zi ZOLEDRONATE - HORIZON trial Black DM et al., N Engl J Med 356: , minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 mont

60 ZOLEDRONATE - HORIZON trial Michele Zi

61 HORMONE REPLACEMENT THERAPY Main issues antifracture activity cardiovasculareffects breast cancer Michele Zi

62 HORMONE REPLACEMENT THERAPY SOFRG PEPI HERS WHI One million et al. Michele Zi

63 HORMONE REPLACEMENT THERAPY Nelson HD et al., JAMA 288: , 2002 Michele Zi

64 RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282: , 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: , yrs follow-up

65 Michele Zi RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282: , 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: , 2002 RR = 0.93 (95% CI: )

66 CLODRONATE McCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19: years follow-up secondary postmenopausal Treatment: clodronate 800 mg/day per os Michele Zi

67 Michele Zi PROPOSTE per la TERAPIA alendronato, risedronato, ranelato di stronzio ibandronato clodronato per os, raloxifene Teriparatide, PTH 1-84 Zoledronato:?

68 Michele Zi THERAPEUTIC PROPOSALS Estrogen Only for women with serious climateric syndrome or early menopause

69 Michele Zi THERAPEUTIC PROPOSALS Other drugs Many drugs are prescribed due to several nonscientific reasons - reimbursement by SSN - patient s compliance - associated diseases

70 Michele Zi PROPOSTE per la TERAPIA Altri farmaci Non raccomandati: clodronato i.m. neridronato ipriflavone tibolone

71 alendronato risedronato ranelato di stronzio ibandronato teriparatide raloxifene estrogeni calcio / vit. D altri AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia 2008 TERAPIA della OSTEOPOROSI Michele Zini