Gravidanza oltre il termine. Dott.ssa S.Iarlori

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1 Gravidanza oltre il termine Dott.ssa S.Iarlori

2 definizione Si definisce gravidanza protratta una gravidanza di età gestazionale oltre la 42 settimana ( 294 giorni dall'ultima mestruazione ) o 14 giorni dopo la data presunta del parto World Health Organization

3 prevalenza La prevalenza varia tra 4% e il 10% In Europa la prevalenza è compresa tra 0.8% e 8.1% (Zeitlin et al 2007) ( il tasso di variabilità può essere in parte attribuita alle differenze nei metodi di determinazione dell'età gestazionale) In Emilia Romagna dal 2005 al 2011 la prevalenza dei parti oltre la 42 sett. varia tra il 1.6% e 1.9% ( Baronciani et al. 2011)

4 Prevalenza in Emilia-Romagna Nel 2010 il tasso di parti oltre la 42 sett. è risultato pari a 1.6% (1.7% negli ospedali <di 800 parti; 2.0% in quelli con parti; 1.4% in quelli con > 1500 parti in un anno) Questo valore potrebbe essere sovrastimato dal momento che in alcune unità di ostetricia risultano categorizzate come gravidanza oltre la 42 sett anche gravidanza a 41+5 e (Baronciani et all 2011)

5 Routine early pregnancy ultrasound reduced the incidence of post-term pregnancy (Crowley P )

6 datazione Se esiste una differenza uguale o superiore ad una settimana tra datazione basata sull ultima mestruazione e datazione ecografica la datazione prevista deve essere determinata in base all ecografia del 1 trimestre con la misurazione della lunghezza cranio-caudale

7 datazione.. Se esiste una differenza uguale o superiore a due settimane tra datazione basata sull ultima mestruazione e datazione ecografica del 2 trimestre La data del parto deve essere determinata in base all ecografia del 2 trimestre con la misurazione del diametro biparietale (BPD) solo o in associazione con la misurazione del femore

8 datazione quando esistono entrambe le misurazioni ecografiche del 1 e del 2 trimestre, l età gestazionale deve essere determinata con l ecografia più precoce

9 eziologia L'eziologia della gravidanza protratta è poco conosciuta Fattori di rischio Condizioni fetali come l'anencefalia Condizioni placentari come il deficit delle sulfatasi Fattori genetici e il sesso fetale maschile Condizioni materne come l'obesità la primiparità l'età materna avanzata, precedente parto posttermine

10 rischi I rischi materni fetali e neonatali aumentano dopo la 41 sett. di età gestazionale ma non ci sono prove conclusive che la gravidanza protratta costituisca di per sé il principale fattore di rischio

11 rischi materni Le complicanze più comuni sono: Distocie in travaglio Distocie di spalla Traumi ostetrici Emorragie nel post-parto Mandruzzato et al 2010

12 Rischi fetali Una revisione sistematica della letteratura su studi epidemiologici basati su registri di natalità riferisce risultati incoerenti Le ragioni di tali differenze vengono attribuite a. Diverse misure utilizzate (rischio di natimortalità in rapporto alle gravidanze in corso invece che per 1000 nati) Alle lunghe serie temporali (20-30 anni) Mancata descrizione delle cause di morte fetale ( Mandruzzato el al 2010)

13 Rischi neonatali Le principali complicazioni neonatali sono: Mortalità neonatale ( rischio di mortalità perinatale associato alla gravidanza protratta risulta piccolo e stimabile intorno al 2-3/1000 ) (SNLG-ISS, 2011) Morbilità neonatale Indice di apgar basso alla nascita distress in travaglio con Ph basso sindrome da aspirazione di meconio Traumi neonatali es frattura della clavicola

14 management Alle gravide post-termine in assenza di rischi specifici possono essere prese in considerazione due strategie di trattamento Induzione a 41 settimane Atteggiamento di attesa

15 Induzione vs condotta di attesa esiti valutati : mortalità perinatale morbilità perinatale frequenza del taglio cesareo Gulmezoglu (2006) - 19 trial, 7984 pazienti Wennerholm ( 2009) 33 trial, 6216 pazienti Hussain (2011) 14 trial, 6597pazienti

16 Mortalità perinatale Negli studi pubblicati non si rileva una differenza statisticamente significativa in termini di mortalità perinatale nei due gruppi presi in esame RR 0.30 ( Gulmezoglu 2006) RR 0.29 ( Hussain 2011)

17 Morbilità neonatale Un aumento della morbilità neonatale con un aumentato rischio da sindrome di aspirazione di meconio nel gruppo di attesa RR 0.29 (41 ), 0.66(42 ) (Gulmezoglu, 2006) RR 0.43 (Wennerholm, 2009) RR 0.43 ( Hussain, 2011)

18 Frequenza del taglio cesareo non rilevano differenze nella frequenza di cesarei nei due gruppi esaminati Solo in uno studio ( Hannah) viene riferita una minore frequenza di TC nel gruppo randomizzato ad induzione (Mandruzzato et al 2010) (Hannah et al 1992)

19 couselling Nel gravidanza oltre il termine la donna deve essere correttamente informata sui rischi e benefici di un eventuale induzione a 41 sett o di una condotta di attesa fino alla 42 sett

20 Monitoraggio del benessere fetale Conteggio dei movimenti fetali Non stress test ( CTG computerizzata) Profilo biofisico fetale Profilo biofisico modificato ( non stress test + valutazione del liquido amniotico) Stress test Valutazione del liquido amniotico Flussimetria doppler

21 Quando iniziare la sorveglianza fetale? Si raccomanda di iniziare il monitoraggio a 41 settimane con una frequenza bisettimanale fino alla 42 settimana con valutazione della massima tasca amniotica e NTS (ACOG 2004) ( NCC-WCH 2008)

22 La condotta di attesa con una adeguata sorveglianza del benessere fetale associata all'offerta della procedura di scollamento delle membrane consente di attivare i protocolli di induzione in condizioni di Bishop più favorevole e quindi con maggiori probabilità di successo Una revisione sistematica di RCT ha rilevato che riduce la frequenza di gravidanza a 41 sett e a 42 sett ( Boulvain 2004)

23 Ogni dipartimento di ostetricia deve stabilire i propri protocolli di sorveglianza per la gravidanza oltre il temine in relazione alle risorse locali (racc. IA delle linee guida SOGC 2008)

24 conclusione Esecuzione di un ecografia nel 1 trimestre ( sett) (IA) Dalla 38 sett fino alla 42 sett dovrebbe essere presa in considerazione lo scollamento delle membrane (IA) Alle donne tra la 41 sett e la 42 sett dovrebbe essere offerto l induzione (IA) Deve essere offerta la sorveglianza del benessere fetale dalla 41 alla 42 sett utilizzando l esecuzione di un non stress test e la valutazione della massima falda amniotica (IA) Ogni unità operativa di ostetricia dovrebbe stabilire le proprie linee guida in base alle risorse locali (IA) ( linee guida SOGC 2008)

25 Grazie per l attenzione