Il sottoscritto nato a il / /, Codice Fiscale e residente in via nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa quale:

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1 All. 1) MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONI PER ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INTERPELLARE PER PROCEDURE NEGOZIATE O COTTIMI FIDUCIARI PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI ANNI indetto da Amministrazione Comunale di Trofarello Il sottoscritto nato a il / /, Codice Fiscale e residente in via nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa quale: TITOLARE PRESIDENTE DELLA SOCIETA' SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA AMMINISTRATORE DELEGATO PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA CAPOGRUPPO DEL COSTITUENDO RTI COSTITUITO DA ALTRO C H I E D E Di essere iscritta nell elenco che codesta Amministrazione utilizzerà, nel corso del in qualità di : IMPRESA INDIVIDUALE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O CONSORZIO NON ANCORA COSTITUITO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O CONSORZIO GIÁ COSTITUITO ed alle condizioni stabilite nel relativo avviso, per gare a procedura negoziata senza pubblicazione di bando di gara, ai sensi dell'art. 122, comma 7 del D.Lgs. 163/2006 e, per cottimi fiduciari, ai sensi dell' art. 125 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., per le seguenti categorie (barrare a fianco della casella interessata) CATEGORIA OG1 OG3 OG8 DESCRIZIONE CATEGORIA LAVORI Edifici civili e industriali Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, metropolitane, ecc. Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica 1

2 OG11 Impianti tecnologici OS3 Impianti idrico sanitari, cucine, lavanderie OS24 Verde e arredo urbano OS28 Impianti termici e di condizionamento OS30 Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi e contestualmente, consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, D I C H I A R A sotto la sua diretta e personale responsabilità e per conoscenza diretta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: a) di avere il potere di rappresentanza dell'impresa concorrente in forza: della diretta titolarità della ditta individuale dello Statuto della Società datato del verbale del Consiglio di Amministrazione in data b) che l'impresa rappresentata e concorrente è denominata ha forma di: impresa individuale società per azioni società a responsabilità limitata società in accomandita semplice cooperativa ha sede legale in Via ha la seguente partita IVA il seguente Codice Fiscale telefono n. fax n. indica il seguente indirizzo di posta elettronica o di Posta Elettronica Certificata od il seguente numero di fax al fine dell'invio delle comunicazioni relative all'avviso in oggetto; c) che i legali rappresentanti sono, oltre al sottoscritto dichiarante, anche i signori: nato a il 2

3 , Codice Fiscale e residente a, in via, n., quale ; nato a il, Codice Fiscale e residente a, in via, n., quale ; d) che i direttori tecnici sono i signori : sig. nato a il Codice Fiscale e residente a, in via, n. ; sig. nato a il Codice Fiscale e residente a, in via, n. ; e) che i soggetti cessati dalla carica nell ultimo anno anteriore alla pubblicazione della avviso istituzione elenco d'invito per l affidamento dei lavori in oggetto sono i signori: sig. nato a il Codice Fiscale e residente a, in via, n. ; sig. nato a il Codice Fiscale e residente a, in via, n. ; Barrare e compilare una delle seguenti opzioni : Qualora il concorrente sia in possesso dell attestazione SOA: f) di essere in possesso dell / delle attestazione/i rilasciata/e da una SOA per la/e seguente/i categoria/e: classifica sino a euro classifica sino a euro classifica sino a euro classifica sino a euro classifica sino a euro... di cui all allegato A al D.P.R. n. 207/2010, in corso di validità alla data della richiesta di iscrizione nell'elenco, che documenti il possesso della qualificazione per l esecuzione delle opere da realizzare. oppure Qualora il concorrente NON sia in possesso dell attestazione SOA: f2.1) di aver eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando lavori riferibili alle lavorazioni ed attività ricomprese tra quelle elencate all allegato A al D.P.R. n. 207/2010 e quelle indicate quali analoghe e comunque coerenti con con la/e categoria/e e per l'/gli importo/i di seguito indicato/i; CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA DESCRIZIONE CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA IMPORTO LAVORI 3

4 f2.2) di aver sostenuto per il personale dipendente un costo complessivo non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; f2.3) di avere la seguente dotazione di attrezzatura tecnica:.. g) RELATIVAMENTE AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE che l impresa NON RIENTRA NEI CASI DI ESCLUSIONE dalle procedure di affidamento dei lavori pubblici e di IMPOSSIBILITA alla stipula dei relativi contratti di cui all art. 38 del D. Lgs 163/2006 e precisamente: 1.1) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che nei propri riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 1.2) che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 nei confronti del direttore tecnico e (barrare la casella che interessa): del titolare se si tratta di impresa individuale; di tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; 1.3) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 nei confronti del direttore tecnico e (barrare la casella che interessa): del titolare se si tratta di impresa individuale; di tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; 1.4) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 1.5) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 1.6) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 4

5 1.7) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 1.8) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 1.9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 1.10) che è in regola con quanto disposto dalla legge 12 marzo 1999, n. 68; 1.11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs. n. 81 del 2008; 1.12) che nei propri confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; 1.13) che i soggetti di cui al punto 3.2, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio; 1.14) che non si trova, rispetto a d un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 1.15) che il sig. ( titolare, legale rappresentante, direttore tecnico) ha riportato le seguenti condanne (comprese quelle per cui ha beneficiato della non menzione, escluse invece, le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione; 1.16)(barrare la casella che interessa) che, per quanto a propria conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 a carico dei soggetti di cui all'art.38, co.1, lett.c) del D.Lgs. 163/2006 che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, di cui si riportano di seguito i dati anagrafici:..; che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 a carico dei seguenti soggetti di cui all'art.38, co.1, lett.c) del D.Lgs. 163/2006, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: 5

6 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non è cessato alcuno dei soggetti di cui all'art.38, co.1, lett.c) del D.Lgs. 163/2006; PRECISAZIONI In merito alle condanne eventualmente subite si puntualizza che dovranno essere indicate, in coerenza con quanto prevede l'art. 38, comma 2, del D.lgs 163/2006, tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ( patteggiamenti ) ai sensi dell'art. 444 c.p.p., comprese le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, che fossero state emesse nei confronti di uno o più dei soggetti indicati all'art. 38, comma 1, lett. c), del D.lgs 163/2006 e quindi non solo le condanne che, a giudizio del concorrente siano reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante. è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; I soggetti interessati non sono tenuti ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, nè quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Si fa presente che nel Certificato del Casellario Giudiziale, rilasciato ai soggetti privati interessati, non compaiono tutte le condanne subite (art. 689 c.p.p. e art. 24 DPR 313/2002) ed, in particolare, non compaiono le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi degli artt. 444 e 445 c.p.p., i decreti penali di condanna, le condanne per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione ai sensi dell'art. 175 c.p. e le condanne per contravvenzioni punibili con la sola pena pecuniaria dell'ammenda, che, invece, come sopra precisato, è obbligatorio dichiarare, a pena d'esclusione. Nei casi di incertezza sui precedenti penali si consiglia di effettuare, presso il competente ufficio del casellario giudiziale, una visura ai sensi dell'art 33 del DPR 312/2002, con la quale il soggetto interessato potrà prendere visione di tutti i propri eventuali precedenti penali senza le limitazioni del certificato del casellario Giudiziale rilasciato ai privati. h) di avere alle proprie dipendenze, alla data della presente dichiarazione, un numero di personale pari a.. unità; i) che la ditta è iscritta alla Cassa Edile di..., matricola n.... ed è in regola con la posizione contributiva nei riguardi della stessa oppure di non essere iscritta alla Cassa Edile per il seguente motivo j) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all opera oggetto dell appalto, in vigore per il tempo e nella località n cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi ad osservare tutte le norme medesime, ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile del luogo ove si svolgono i lavori, anche da parte degli eventuali subappaltatori e dei loro rispettivi dipendenti e che il contratto appartiene alla seguente categoria: Edile industriale P.M.I. Edile-Cooperativo Edile-Artigiano... k) che l impresa mantiene le seguenti posizioni assicurative: - I.N.P.S.: sede di....., matricola n.....; (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) - I.N.A.I.L.: sede di....., matricola n.... 6

7 l) che l Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordini agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse ha sede in......, via.., n. ; m) che la Società o ditta individuale è: - se italiana: m1) iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio, di., con sede in via... - se società cooperativa o consorzio di cooperative : m2) iscritta/o nel Registro delle imprese della Camera di Commercio, di., con sede in via.. e al n.... dell'albo Nazionale delle Cooperative - se appartenente ad uno degli Stati della Comunità Europea: m3) iscritta nel seguente registro commerciale o professionale dello stato di residenza..... n) che la ditta non è incorsa nei due anni precedenti alla data della gara nei provvedimenti previsti dall art. 44 del D.Lgs , n. 286 sull immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori. o) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; p) di trovarsi in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con il/i seguente/i soggetto/i : In tal caso indicare denominazione, ragione sociale e sede); q) per le sole associazioni temporanee di imprese, o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituite: - per le imprese mandanti: - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa.... qualificata come capogruppo; - per la capogruppo: - che il raggruppamento temporaneo di imprese è costituito da questa impresa, mandataria e dalle sottoelencate imprese mandanti, che si sono impegnate, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire alla capogruppo mandato collettivo speciale con rappresentanza: Si ricorda che : - in caso di raggruppamento temporaneo di imprese già costituito l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta da ciascun operatore economico che costituisce il raggruppamento stesso; - in caso di costituendo raggruppamento temporaneo di imprese l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta da ciascun operatore economico che costituirà il raggruppamento; - in caso di consorzio ordinario di concorrenti l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta sia dal consorzio sia da ciascuna delle imprese consorziate; - in caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 34 del D.lgs. n. 163/2006 l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta sia dal consorzio medesimo sia dalle delle imprese consorziate in nome e per conto delle quali il consorzio concorre. - in caso di GEIE già costituito l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta sia dal GEIE stesso che da ciascuna delle imprese associate; - in caso di costituendo GEIE l'istanza di partecipazione e dichiarazione dovrà essere presentata e sottoscritta da ciascuno dei soggetti che intendono costituire il gruppo. 7

8 ..., lì... IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B.: la firma del legale rappresentante dovrà essere: 1) autenticata nei modi di legge; oppure 2) non autenticata, unendo in tal caso al presente modulo una copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. Istanza di partecipazione ed autodichiarazione Trattamento dei dati personali I dati personali relativi alle imprese partecipanti alla gara saranno oggetto di trattamento, con o senza ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla gara ( Codice in materia di protezione dei dati personali ). Titolare del trattamento è il responsabile del procedimento. Si fa rinvio agli articoli e 7 e 13 del D. Lgs. 196/2003 circa i diritti degli interessati alla riservatezza dei dati. Si applicano le disposizioni recate dal D.P.R , n