Diagnosi di diabete tipo 1 durante l adolescenza: implicazioni cliniche, motivazionali e relazionali

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1 Diagnosi di diabete tipo 1 durante l adolescenza: implicazioni cliniche, motivazionali e relazionali Letizia Tomaselli UO Endocrinologia, ARNAS Garibaldi, Catania

2 Presentazione del caso GD, anni 19. Peso 71 kg, altezza 177 cm, BMI 22,5. Diagnosi di diabete di tipo 1 (DT1) a 14 anni. Intolleranza al glutine. Frequenti ipoglicemie, a volte inavvertite. Seguito sin dalla diagnosi presso il nostro Centro, il ragazzo dimostra una discreta accettazione del diabete e non ha limitato le sue attività a causa della sua presenza. Mentre rispetta in modo soddisfacente la dieta priva di glutine, ha maggiori difficoltà a rispettare le regole dietetiche consigliate e ad attuare correttamente il calcolo dei carboidrati (CHO counting). Tende a praticare l insulina dopo i pasti, non fa colazione quasi mai. Scarsa aderenza all automonitoraggio, soprattutto quando è fuori casa. Dopo la scuola secondaria, si iscrive alla Facoltà di Medicina e decide di modificare radicalmente l atteggiamento nei confronti del diabete: applica infusione sottocutanea continua di insulina tramite microinfusore, incomincia ad applicare il CHO counting.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) A 14 anni diagnosi di diabete per la presenza di poliuria, polidipsia, polifagia, decremento ponderale, iperglicemia e chetonuria. Il paziente inizia terapia insulinica con analogo rapido ai pasti e Glargine la sera. Dopo 4 mesi dalla comparsa del diabete, viene confermata diagnosi di intolleranza al glutine con EGDS, inizia quindi dieta senza glutine. Viene esclusa la presenza di altre patologie autoimmunitarie. Luna di miele per circa un anno (fabbisogno insulinico <0,5 U/kg/die), emoglobina glicata 7-7,1%. Successivamente mantiene un accettabile compenso glicemico (HbA 1c 6,4-7,8%), con peggioramento nell ultimo anno (8,3%).

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Frequenti ipoglicemie, specie notturne, alcune inavvertite. L automonitoraggio glicemico non è mai stato adeguato. Per venire incontro alla sua difficoltà a effettuare un adeguato monitoraggio glicemico, si propone l uso della tecnologia Flash Glucose Monitoring.

5 Follow-up dopo 2 settimane Dopo 2 settimane di monitoraggio con Flash Glucose Monitoring (glucosio medio ideale 154 mg/dl, range ) 7-20 scansioni/die HbA 1c stimata 7,7%. Glucosio medio 174 mg/dl Glucosio nel range ideale: 37% (inferiore al range 3%) Osservazione AGP Variabilità glicemica elevata, soprattutto dopo le 18; rischio ipoglicemie pomeridiane e notturne: medio/elevato Insufficiente bolo ai pasti

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9 Follow-up dopo 4 settimane 4-20 scansioni/die HbA 1c stimata 6,9%. Glucosio medio 151 mg/dl Glucosio nel range ideale: 46% (inferiore al range 10%) Osservazione AGP Variabilità glicemica globalmente ridotta; aumentato rischio glucosio basso notturno

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13 Follow-up dopo 5 settimane 6-15 scansioni/die HbA 1c stimata 5,8% (reale 6,4%). Glucosio medio 120 mg/dl Glucosio nel range ideale: 61% (inferiore al range 16%) Osservazione AGP Variabilità glicemica ridotta nelle ore diurne, ma non nelle ore notturne; rischio glucosio basso notturno (in realtà condizionato da un unico giorno con prolungata e inavvertita ipoglicemia notturna)

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17 Proposte terapeutiche 1. Riduzione dell infusione basale ore 00:00-08:00 2. Modifica del rapporto insulina/cho a colazione e a pranzo 3. Modifica della merenda 4. Uso della basale temporanea nelle ore notturne in caso di attività fisica nel pomeriggio

18 Discussione e conclusioni (1) Il paziente, da qualche mese, ha modificato il suo comportamento nei confronti del diabete, dimostrando maggiore serenità, desiderio di migliorare, voglia di impegnarsi in maniera più efficace per la cura della sua condizione. In quest ottica ha iniziato terapia insulinica con il microinfusore e si è impegnato a usare più correttamente il calcolo dei carboidrati. L uso della tecnologia Flash Glucose Monitoring ha aiutato a superare le sue resistenze nei confronti dell automonitoraggio assiduo. Il paziente è infatti molto soddisfatto dell esperienza e ha trovato particolarmente utile questo tipo di monitoraggio per migliorare la gestione della pompa e delle sue funzioni avanzate (basale temporanea, calcolatore di bolo, boli speciali).

19 Discussione e conclusioni (2) L osservazione dei report insieme al paziente è particolarmente utile per mettere in evidenza il rapporto tra variazioni glicemiche e stile di vita e ha un notevole impatto educativo. È indispensabile, oltre all AGP, osservare e commentare anche i profili giornalieri. Il giovane non ha effettuato controllo della glicemia capillare, quindi nulla si può dire sulla corrispondenza tra questa e i livelli di glucosio sottocutaneo registrati con il sistema Flash Glucose Monitoring. Tuttavia non vi è stata discrepanza tra il valore di glucosio e la sintomatologia (sintomi da ipo- o iperglicemia).

20 Bibliografia Bergenstal RM, et al. Diabetes Technol Ther 2013;15(3): Feupe SF, et al. J Diabetes Sci Technol 2013;7(5): Healy SJ, Dungan KM. Med Clin North Am 2015;99(1): Ozcan S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;106(1): Tildesley HD, et al. Med Clin North Am 2015;99(1):17-33.