Official Journal of the Italian Society of Psychopathology Organo Ufficiale della Società Italiana di Psicopatologia

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1 ISSN Official Journal of the Italian Society of Psychopathology Organo Ufficiale della Società Italiana di Psicopatologia Periodico trimestrale POSTE ITALIANE SPA - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 conv.in L.27/02/2004 n 46 art.1, comma 1, DCB PISA - Aut. Trib. di Pisa n. 9 del 03/06/95 Editorial Original articles Case report Clinical psychopharmacotherapy Editor-in-chief: Alessandro Rossi 1 18 Congresso della Società Italiana di Psicopatologia: La Psicopatologia e le età della vita 6 Lithium and valproate in manic and mixed states: a naturalistic prospective study 11 Relazione tra disturbi psichiatrici e funzionamento adattivo in persone con disabilità intellettiva 17 Current scientific research on paedophilia: a review 27 From psychopathology to neurocircuits: what we can learn from DBS? The case of obsessivecompulsive disorder 33 Internalization of sociocultural standards of beauty and disordered eating behaviours: the role of body surveillance, shame and social anxiety 38 Towards a classification of alexithymia: primary, secondary and organic 50 The role of drug therapies in the treatment of anorexia and bulimia nervosa: a review of the literature 66 Ekbom syndrome treated with olanzapine: a case report 69 Perfenazina, amitriptilina e perfenazina-amitriptilina: ruolo nella pratica clinica 80 Nalmefene: profilo clinico e real world evidence nel trattamento della dipendenza da alcol 92 Gli stati misti bipolari: evoluzione del concetto e implicazioni per la cura e la ricerca Volume 20 March 2014 Number 1 Founders: Giovanni B. Cassano, Paolo Pancheri Cited in: EMBASE - Excerpta Medica Database Index Copernicus PsycINFO SCOPUS Google Scholar

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3 Official Journal of the Italian Society of Psychopathology Organo Ufficiale della Società Italiana di Psicopatologia Editor-in-chief: Alessandro Rossi Editorial Coordinator Roberto Brugnoli Advisory Board E. Aguglia C. Altamura A. Amati L. Bellodi M. Biondi F. Bogetto B. Carpiniello M. Casacchia G.B. Cassano P. Castrogiovanni F. Catapano D. De Ronchi L. Dell Osso M. Di Giannantonio C. Faravelli F. Ferro F. Gabrielli S. Galderisi P. Girardi D. La Barbera C. Maggini M. Maj G. Muscettola M. Nardini G.C. Nivoli L. Pavan G.F. Placidi R. Quartesan R. Rossi E. Sacchetti P. Santonastaso S. Scarone A. Siracusano E. Smeraldi O. Todarello E. Torre Editorial Board B. Dell Osso (Milano) A. Fagiolini (Siena) A. Fiorillo (Napoli) B. Forresi (Modena) G. Maina (Torino) P. Monteleone (Napoli) S. Pallanti (Firenze) C. Pariante (Londra) S. Paradiso (Iowa City) S. Pini (Pisa) P. Rucci (Pisa) A. Serretti (Bologna) G. Stanghellini (Chieti) A. Vita (Brescia) Italian Society of Psychopathology Executive Council President F. Bogetto Vice-President A.C. Altamura Secretary A. Rossi Treasurer A. Siracusano Councillors E. Aguglia M. Biondi M. Casacchia B. Carpiniello M. di Giannantonio S. Galderisi C. Maggini G. Muscettola E. Sacchetti Honorary Councillors G.B. Cassano L. Ravizza Managing Editor Patrizia Alma Pacini Editorial Assistant Patrick Moore Editing Lucia Castelli Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca 1, Pisa Tel Fax Scientific Secretariat Valentina Barberi Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca 1, Pisa Tel Fax Copyright by Pacini Editore S.p.A. Publisher Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca 1, Pisa Volume 20 March 2014 Number 1 Founders: Giovanni B. Cassano, Paolo Pancheri Cited in: EMBASE - Excerpta Medica Database Index Copernicus PsycINFO SCOPUS Google Scholar

4 Information for Authors including editorial standards for the preparation of manuscripts The Journal of Psychopathology publishes contributions in the form of monographic articles, news, update articles in clinical psychopharmacology, forums in the field of psychiatry. The material submitted should not have been previously published, and should not be under consideration (in whole or in part) elsewhere; it must conform with the regulations currently in force regarding research ethics. If an experiment on humans is described, a statement must be included that the work was performed in accordance with the principles of the 1983 Declaration of Helsinki. The Authors are solely responsible for the statements made in their paper, and must specify that consent has been obtained from patients taking part in the investigations and for the reproduction of any photographs. For studies performed on laboratory animals, the authors must state that the relevant national laws or institutional guidelines have been adhered to. Only papers that have been prepared in strict conformity with the editorial norms outlined herein will be considered for publication. Eventual acceptance is conditional upon a critical assessment by experts in the field, the implementation of any changes requested, and the final decision of the Editor. Conflict of Interests. In the letter accompanying the article, Authors must declare whether they obtained funds, or other forms of personal or institutional financing or if they are under contract from Companies whose products are mentioned in the article. This declaration will be treated by the Editor as confidential, and will not be sent to the referees. Accepted articles will be published accompanied by a suitable declaration, stating the source and nature of the financing. General instructions Online submission: authors are requested to submit their manuscripts to: Manuscripts should be accompanied by the Permission form downloadable from the website, signed by all authors to transfer the copyright. Software and text: please saving files in.doc or in.rtf format. Illustrations: a) send pictures in separate files from text and tables; b) software and format: preferably send images in.tiff or.jpeg or.pdf format, resolution at least 300 dpi (100 x 150 mm). The text must be written in English. The paper must include: 1. Title (both in English and Italian); 2. Summary (in English) (Summary should be about 3000 typewritten characters (including spaces). It should be divided into 4 sections: Objectives, Methods, Results, Conclusions); 3. A set of key words (in English); 4. Legends for tables and figures (each figure and/or each table on separate pages, both in English and Italian); 5. Authors are invited to suggest 3 national or international referees for their article. The first page of the manuscript must also contain the names of the Authors and the Institute or organisation to which each Author is affiliated; the category under which the Authors wish the work to be published (although the final decision rests with the Editor); the name, mailing address, and telephone and fax numbers of the Author to whom correspondence and the galley proofs should be sent. Tables (in 3 copies) must be limited in number (the same data should not be presented twice, in both the text and tables), typewritten one to a page, and numbered consecutively with Roman numerals. In the text and legend to the tables, Authors must use, in the exact order, the following symbols:,,,,,, Figures, please strictly follow the above-mentioned instructions. The references must be limited to the most essential and relevant references, identified in the text by Arabic numbers in upper script and listed at the end of the manuscript in the order of mention. The first 3 Authors must be indicated, followed by et al. Journals should be cited according to the abbreviations set out by Index Medicus. Examples of the correct format for bibliographic citations: Journal articles: Schatzberg AF, Samson JA, Bloomingdale KL, et al. Toward a biochemical classification of depressive disorders, X: urinary catecholamines, their metabolites, and D-type scores in subgroups of depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1989;46: Books: Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins Chapters from books or material from conference proceedings: Cloninger CR. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Robins and Guze s method revisited. In: Robins LN, Barret JE, editors. The validity of psychiatric diagnosis. New York: Raven Press 1989, p Acknowledgements and the citation of any grants or other forms of financial support should be provided at the end of the paper, after the list of references. Notes to the text, indicated by asterisks or similar symbols, should appear at the bottom of the relevant page. Mathematical terms and formulae, abbreviations, and units of measure should conform to the standards set out in Science 1954;120:1078. Drugs should be referred to by their chemical name; the commercial name should be used only when absolutely unavoidable (capitalizing the first letter of the product name and giving the name of the pharmaceutical firm manufacturing the drug, town and country). Authors are required to correct and return galley proofs of their paper within 4 days of receipt. Specific instructions for the various categories of papers: 1. Editorials: only upon invitation by the Editor-in-chief or the Editorial Board are brief discussions on general and practical aspects of topics of current interest. The text must not exceed 10 typewritten pages (2000 typewritten characters). 2. Original articles (which may also include invited articles). The text should be subdivided into the following sections: Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion and Conclusions. The manuscript should not exceed typewritten characters, including the summary, tables, figures and references (max 35). Summary should be no more than 3000/3500 typewritten characters (please strictly follow the above-mentioned instructions). In the Objective(s) section, the aim (or the aims) of the work must be clearly summarised (i.e., the hypothesis the Authors aim to verify); in the Method(s) section, the Authors must report the context of the study (i.e., general paediatrics, Hospital, Specialist Centre ), the number and the kind of subjects under analysis, the kind of treatment and of statistical analysis used. The Results section should refer to the results of the study and of the statistical analysis. In the Conclusion(s) section should report the significance of the results as related to clinical implications. 3. Brief articles: this space is dedicated to brief communications of clinical and experimental data and to preliminary data of ongoing research of particular interest. The manuscript should not exceed typewritten characters, including the summary, tables, figures and references (max 10). 4. Case reports: brief articles (maximum 4000/4500 typewritten characters) in which clinical original experiences from medical practice are described. 5. Assessment and instruments in psychopathology. This section hosts articles on psychological and psychopathological assessment instruments aiming at improving knowledge of psychological functioning of those subjects with mental and behavior disorders in different reference models. The use of such instruments is not limited to clinical population but also includes non-clinical and general population. This section also accepts studies on validation and translation into Italian of instruments, new assessment instruments and competing studies of new assessment instruments with other procedures of assessment than psychopathological constructs. The manuscript should not exceed typewritten characters, including the summary, tables, figures and references (max 35). 6. Clinical psychopharmacotherapy: articles reporting the latest developments in the area of drug therapy should be subdivided into the following sections: Introduction, Materials and Methods, Results, and Discussion and Conclusions. The text must not exceed typewritten characters including the references, tables, figures, and summary (3000/3500 typewritten characters, excluding figure legends and table captions). Subscriptions The Journal of Psychopathology is published quarterly. Annual subscription: 70,00 for Italy; 85,00 for all other countries; 30,00 for single issues (when available). All correspondence concerning subscriptions (including payments) should be addressed to: Journal of Psychopathology, Pacini Editore S.p.A., Via Gherardesca 1, Pisa (Italy) Tel Fax abbonamenti@pacinieditore.it - Printed by Pacini Editore - January 2014 Journal printed with total chlorine free paper and water varnishing The Publisher remains at the complete disposal of those with rights whom it was impossible to contact, and for any omissions. Subscribers data are treated in accordance with the provisions of the Legislative Decree, 30 June 2003, n by means of computers operated by personnel, specifically responsible. These data are used by the Publisher to mail this publication. In accordance with Article 7 of the Legislative Decree no. 196/2003, subscribers can, at any time, view, change or delete their personal data or withdraw their use by writing to Pacini Editore SpA, via A. Gherardesca 1, Ospedaletto (Pisa), Italy. 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5 Informazioni per gli autori comprese le norme per la preparazione dei dattiloscritti Il Giornale di Psicopatologia pubblica contributi redatti in forma di articoli di argomento monografico, news, articoli di aggiornamento in Psicofarmacologia clinica, forum, relativi a problemi di natura psichiatrica. I contributi devono essere inediti, non sottoposti contemporaneamente ad altra rivista, ed il loro contenuto conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. Etica della ricerca. In caso di sperimentazioni sull uomo, gli Autori devono attestare che tali sperimentazioni sono state eseguite previa approvazione del Comitato Etico locale ed in accordo ai principi riportati nella Dichiarazione di Helsinki (1983); gli Autori sono gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell articolo e sono tenuti a dichiarare di aver ottenuto il consenso informato per la sperimentazione e per l eventuale riproduzione di immagini. Per studi su cavie animali, gli Autori sono invitati a dichiarare che sono state rispettate le relative leggi nazionali e le linee guida istituzionali. La Redazione accoglie solo i testi conformi alle norme editoriali generali e specifiche per le singole rubriche. La loro accettazione è subordinata alla revisione critica di esperti, all esecuzione di eventuali modifiche richieste ed al parere conclusivo del Direttore. Conflitto di interessi. Gli Autori devono dichiarare se hanno ricevuto finanziamenti o se hanno in atto contratti o altre forme di finanziamento, personali o istituzionali, con Aziende i cui prodotti sono citati nel testo. Questa dichiarazione verrà trattata dal Direttore come una informazione riservata e non verrà inoltrata ai revisori. I lavori accettati verranno pubblicati con l accompagnamento di una dichiarazione ad hoc, allo scopo di rendere nota la fonte e la natura del finanziamento. Norme generali per gli Autori Registrazione degli articoli online: gli autori sono invitati a registrarsi sul sito per la sottomissione dei lavori. I manoscritti devono essere accompagnati dal modulo Permission form scaricabile dal sito, firmato da tutti gli autori per trasferire i diritti d autore. Software: testo in formato.doc o.rtf. Illustrazioni: a) inviare le immagini in file separati dal testo e dalle tabelle; b) software e formato: inviare immagini preferibilmente in formato TIFF o JPG o PDF, con risoluzione minima di 300 dpi e formato di 100 x 150 mm. Il testo deve essere in lingua inglese e deve contenere: 1. titolo del lavoro (in inglese e in italiano); 2. summary (in inglese) (il summary deve essere costituito da circa 3000 battute (spazi inclusi). È richiesta la suddivisione nelle seguenti 4 sezioni: Objectives, Methods, Results, Conclusions); 3. key words (in inglese); 4. didascalie delle tabelle e delle figure (in inglese e in italiano); 5. indicare l indirizzo di 3 potenziali referee nazionali o internazionali per gli articoli. Nella prima pagina del file devono comparire anche i nomi degli Autori e l Istituto o Ente di appartenenza; la rubrica cui si intende destinare il lavoro (decisione che è comunque subordinata al giudizio del Direttore); il nome, l indirizzo, il recapito telefonico e l indirizzo dell Autore cui sono destinate la corrispondenza e le bozze. Tabelle: devono essere contenute nel numero (evitando di presentare lo stesso dato in più forme), dattiloscritte una per pagina e numerate progressivamente con numerazione romana. Nel testo della tabella e nella legenda utilizzare, nell ordine di seguito riportato, i seguenti simboli:,,,,,,,... Figure: per l invio delle figure attenersi strettamente alle indicazioni sopra elencate. Bibliografia: va limitata alle voci essenziali identificate nel testo con numeri arabi ed elencate al termine del manoscritto nell ordine in cui sono state citate. Devono essere riportati i primi 3 Autori, eventualmente seguiti da et al. Le riviste devono essere citate secondo le abbreviazioni riportate su Index Medicus. Esempi di corretta citazione bibliografica per: articoli e riviste: Schatzberg AF, Samson JA, Bloomingdale KL, et al. Toward a biochemical classification of depressive disorders, X: urinary catecholamines, their metabolites, and D-type scores in subgroups of depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1989;46: libri: Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins capitoli di libri o atti di Congressi: Cloninger CR. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Robins and Guze s method revisited. In: Robins LN, Barret JE, editors. The validity of psychiatric diagnosis. New York: Raven Press 1989, pp Ringraziamenti, indicazioni di grant o borse di studio, vanno citati al termine della bibliografia. Le note, contraddistinte da asterischi o simboli equivalenti, compariranno nel testo, a piè di pagina. Termini matematici, formule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsi agli standard riportati in Science 1954;120:1078. I farmaci vanno indicati col nome chimico. Solo se inevitabile potranno essere citati col nome commerciale (scrivendo in maiuscolo la lettera iniziale del prodotto e inserendo il nome della relativa casa farmaceutica, la città e il paese di appartenenza). Agli Autori è riservata la correzione ed il rinvio (entro e non oltre 4 gg. dal ricevimento) delle sole prime bozze del lavoro. Norme specifiche per le singole rubriche 1. Editoriali: sono intesi come considerazioni generali e pratiche su temi d attualità, su invito del Direttore o dei componenti il Comitato. Per il testo sono previste massimo 10 cartelle da 2000 battute. 2. Articoli originali: possono anche essere commissionati dal Direttore. Devono essere suddivisi nelle seguenti parti: Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion and Conclusions. Di regola non devono superare i caratteri spazi inclusi, compresi summary, tabelle, figure e voci bibliografiche (massimo 35 voci). Legenda di tabelle e figure sono a parte. Il summary deve essere costituito da almeno 3000/3500 battute (spazi inclusi; attenersi strettamente alle indicazioni sopra elencate). Nella sezione Objectives va sintetizzato con chiarezza l obiettivo (o gli obiettivi) del lavoro, vale a dire l ipotesi che si è inteso verificare; nei Methods va riportato il contesto in cui si è svolto lo studio (struttura ospedaliera, centro specialistico ), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno dello studio (randomizzato, in doppio cieco ), il tipo di trattamento e il tipo di analisi statistica impiegata. Nella sezione Results vanno riportati i risultati dello studio e dell analisi statistica. Nella sezione Conclusions va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione delle implicazioni cliniche. 3. Articoli brevi: questo spazio è riservato a brevi comunicazioni relative a dati clinico-sperimentali e a dati preliminari di ricerche in corso di particolare interesse. Il testo non dovrà superare i caratteri spazi inclusi comprese tabelle e/o figure e una decina di voci bibliografiche. 4. Casi clinici: comprendono lavori brevi (massimo due cartelle) nei quali vengono descritte esperienze cliniche originali tratte dalla propria pratica medica. 5. Valutazione e strumenti in psicopatologia: la rubrica ospita articoli relativi all impiego di strumenti di valutazione psicologica e psicopatologica che abbiano un impatto sul miglioramento delle conoscenze del funzionamento psicologico delle persone affette da disturbi mentali ed alterazione del comportamento all interno di differenti modelli di riferimento. L impiego degli strumenti non si limita alle popolazioni cliniche ma comprende anche le popolazioni non cliniche e la popolazione generale. La rubrica accetta studi relativi a traduzioni e validazioni di strumenti in lingua italiana, nuovi strumenti di valutazione e studi concorrenti di nuovi strumenti di valutazione con altre modalità di valutazione di costrutti psicopatologici. Di regola non devono superare i caratteri spazi inclusi, compresi summary, tabelle, figure e voci bibliografiche (massimo 35 voci). 6. Psicofarmacoterapia clinica: comprendono lavori che trattano delle ultime novità in tema di terapia. Devono essere suddivisi nelle seguenti parti: introduzione, materiale e metodi, risultati, discussione e conclusioni. Il testo non dovrebbe superare i caratteri spazi inclusi comprese iconografia, bibliografia e summary (max caratteri spazi inclusi). Legenda di tabelle e figure a parte. Abbonamenti Il Giornale di Psicopatologia è trimestrale. I prezzi dell abbonamento annuale sono i seguenti: Italia: personale e istituzionale 70,00; estero 85,00. Singolo fascicolo 30,00. 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6 Contents Editorial 18 Congresso della Società Italiana di Psicopatologia: La Psicopatologia e le età della vita 18 th Congress of the Italian Society of Psychopathology: Psychopathology and ages of life F. Bogetto...1 Original articles Lithium and valproate in manic and mixed states: a naturalistic prospective study Litio e valproato nel trattamento degli episodi maniacali e misti: studio prospettico osservazionale C. Del Grande, M. Muti, L. Musetti, M. Corsi, I. Pergentini, M. Turri, G.U. Corsini, L. Dell Osso...6 Relazione tra disturbi psichiatrici e funzionamento adattivo in persone con disabilità intellettiva Relationship between psychiatric disorders and adaptive functioning in individuals with intellectual disabilities M. Bertelli, M. Rossi, D. Scuticchio, N. Varrucciu, F. Poli, C. Del Furia...11 Current scientific research on paedophilia: a review Recenti sviluppi nella ricerca scientifica sulla pedofilia: una review G.A. Capra, B. Forresi, E. Caffo...17 From psychopathology to neurocircuits: what we can learn from DBS? The case of obsessive-compulsive disorder Dalla psicopatologia ai neurocircuiti: cosa possiamo apprendere dal DBS? Il caso del disturbo ossessivo-compulsivo S. Pallanti, G. Grassi, V. Ramella Cravaro, W.K. Goodman...27 Internalization of sociocultural standards of beauty and disordered eating behaviours: the role of body surveillance, shame and social anxiety Interiorizzazione degli standard socioculturali di bellezza e comportamenti alimentari problematici: il ruolo di sorveglianza del corpo, vergogna e ansia sociale A. Dakanalis, M. Clerici, M. Caslini, L. Favagrossa, A. Prunas, C. Volpato, G. Riva, M.A. Zanetti...33 Towards a classification of alexithymia: primary, secondary and organic Verso una classificazione dell alessitimia in primaria, secondaria e organica A. Messina, J.N. Beadle, S. Paradiso...38 The role of drug therapies in the treatment of anorexia and bulimia nervosa: a review of the literature Il ruolo delle terapie farmacologiche nel trattamento dell anoressia e della bulimia nervosa: una revisione della letteratura A. Tortorella, M. Fabrazzo, A.M. Monteleone, L. Steardo, P. Monteleone...50 Case report Ekbom syndrome treated with olanzapine: a case report Sindrome di Ekbom trattata con olanzapina: un caso clinico Y. Barone, C. Niolu, M. Zanasi, A. Siracusano...66 Clinical psychopharmacotherapy Perfenazina, amitriptilina e perfenazina-amitriptilina: ruolo nella pratica clinica Perphenazine, amitriptyline and perphenazine-amitriptyline: role in clinical practice A. Fagiolini, A. Cuomo...69 Nalmefene: profilo clinico e real world evidence nel trattamento della dipendenza da alcol Nalmefene: clinical and real world evidence in the treatment of alcohol dependence I. Maremmani, S. Presta, A. Petracca, M. Di Nicola, A.G.I. Maremmani, F. Ruggeri, L. Janiri...80 Gli stati misti bipolari: evoluzione del concetto e implicazioni per la cura e la ricerca Bipolar mixed states: evolution of the concept and implications for the treatment and research C. Vampini, F. Nifosì...92

7 Editorial 18 Congresso della Società Italiana di Psicopatologia: La Psicopatologia e le età della vita 18 th Congress of the Italian Society of Psychopathology: Psychopathology and ages of life L eclatante aumento della durata della vita, in particolare nei paesi ad alto livello socio-economico, accanto all indubbio aspetto positivo ha portato con sé tutta una serie di problemi non facili da affrontare. Nell ambito della medicina, un aumento degli anni trascorsi in malattia si pone come un importante altra faccia della medaglia dell efficacia delle cure e di molti altri fattori favorevoli ambientali, igienici, sociali che hanno prolungato così significativamente la durata della vita. Accanto a ciò l attenzione rivolta ai problemi psichici delle varie età della vita, infantile, adolescenziale, adulta e senile, è cresciuta in conseguenza di cambiamenti culturali e del raffinamento dei mezzi di osservazione e cura. Altro fattore cruciale è la vita non più segregata dei pazienti affetti da disturbi mentali, vita che porta a una declinazione diversa, molto meno appiattita, delle manifestazioni del disturbo psichico. è così cresciuto l interesse a osservare l esordio e l evoluzione dei disturbi psicopatologici nelle diverse età della vita, studiando le molteplici connessioni che i disturbi e le manifestazioni di uno stesso disturbo possono presentare nella storia dell individuo 1 2. A questo modo di vedere le cose si è affiancata un impostazione diversa delle terapie, in particolare psicofarmacologiche, sempre più valutate nella loro risposta longitudinale e nella loro capacità preventiva, oltre che nella pur necessaria efficacia trasversale e nel controllo della sintomatologia acuta 3. Tutti i più importanti disturbi propongono significativi esempi di quanto detto. A questo proposito, si sono delineati due importanti filoni di ricerca: da un lato lo studio delle caratteristiche psicopatologiche di un disturbo psichiatrico in soggetti in età diverse, dall altro lo studio delle differenti modalità che conducono allo sviluppo di disturbi psichiatrici. Per quanto concerne il primo filone di ricerca, prendendo quale esempio il disturbo bipolare, esistono studi in letteratura che si sono occupati di individuare se e quali fossero le caratteristiche fenotipiche del disturbo, peculiari per fasce di età. In particolare, in età pre-puberale Journal of Psychopathology 2014;20:1-5 esso sembra caratterizzarsi per la presenza di episodi affettivi con umore irritabile, comorbidità con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e disturbi della condotta, maggiore impairment funzionale, minore risposta ai trattamenti farmacologici (in particolare ai sali di litio). In età adolescenziale, invece, esso si caratterizza per maggiore comorbidità con sintomatologia ansiosa e maggiore probabilità di risposta ai sali di litio. Esistono, poi, poche indicazioni rispetto alle manifestazioni cliniche tipiche dell età senile (età > 65 anni), ma dagli esigui dati di letteratura emerge come il disturbo, che in età senile sembra prevalere nel sesso femminile, si caratterizzi per un decorso tendenzialmente irregolare, una minore frequenza di comorbidità con disturbi da uso di alcool, una maggiore incidenza di comorbidità neurologiche e internistiche. Il secondo filone di ricerca è rappresentato da quegli studi che hanno fondato la propria ipotesi di lavoro sul principio della continuità eterotipica (heterotypic development). Secondo questo principio, osservando mediante un ottica longitudinale l evoluzione dei disturbi mentali nelle diverse epoche della vita dei pazienti, molti disturbi psichici si manifesterebbero precocemente con forme sindromiche inizialmente differenti rispetto alla diagnosi poi conclamata. In un recente studio retrospettivo effettuato su un ampio campione di pazienti bipolari (n = 1081), gli Autori hanno rilevato come in circa l 8% dei pazienti, l esordio del disturbo fosse rappresentato da una sintomatologia ansiosa clinicamente significativa e configurante un vero e proprio disturbo d ansia (disturbo d ansia generalizzato [DAG], disturbo ossessivo-compulsivo [DOC], disturbo di panico, disturbo post-traumatico da stress [DPTS]), piuttosto che da un episodio affettivo. Esistono, poi, interessanti indicazioni derivanti dagli studi sugli antecedenti psicopatologici del disturbo bipolare effettuati mediante ricerche prospettiche longitudinali, condotte in soggetti ad alto rischio di sviluppare disturbo (ad esempio, figli di soggetti con diagnosi di disturbo bipolare). Questi lavori hanno evidenziato come la presenza di disturbi d ansia a esordio in età infantile (soprattutto se multipli) e di disturbi del sonno predicono 1

8 F. Bogetto lo sviluppo successivo di franco disturbo bipolare. Mentre, per quanto sia un argomento ancora discusso e controverso, sembra che la presenza di ADHD nelle stesse epoche infantili predica lo sviluppo in età giovane-adulta di complicanze dell ADHD o disturbi connessi come i disturbi della condotta o i disturbi da uso di sostanze, piuttosto che di un franco disturbo bipolare. Sulla base di questi risultati, alcuni Autori hanno proposto di applicare un modello di stadiazione clinica del disturbo bipolare sovrapponibile a quelli già proposti per la schizofrenia: in quest ottica le manifestazioni psichiche diverse dal disturbo bipolare che precedono temporalmente l esordio dello stesso non sarebbero semplici comorbidità o elementi di generale vulnerabilità psicopatologica, ma dei veri precursori aspecifici del disturbo stesso 4. Questi riscontri permetterebbero, sia pure in una categoria ristretta di individui considerati ad alto rischio, di identificare strategie di prevenzione primaria per il disturbo bipolare. Per quanto riguarda il DOC, più che di manifestazioni differenti del disturbo a seconda delle età della vita, l attenzione dei ricercatori si è concentrata sulla delineazione di sottotipi a seconda dell età d esordio 5 : il DOC a esordio precoce si differenzia da quello a esordio tardivo per essere più frequente nel genere maschile, più frequentemente in comorbidità con disturbi da tic o altri disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo, e in presenza di familiari di primo grado affetti da DOC. Nel decorso longitudinale del disturbo, in genere si assiste a una riduzione in intensità della sintomatologia ticcosa mentre emerge più franca quella ossessivo-compulsiva in adolescenza e prima età adulta. Il rilievo della comorbidità con disturbi da tic in tali pazienti assume una particolare rilevanza in quanto la presenza di tic predice una risposta preferenziale alla terapia di associazione tra SSRI e antipsicotici atipici. Altri eventi che caratterizzano significativi periodi della vita particolarmente rilevanti per l esordio del DOC sono, per la donna, il menarca, la gravidanza e soprattutto il post-partum; il rilievo di un esordio spesso correlato a tali eventi riproduttivi rimanda alla possibilità che le variazioni ormonali brusche possano svolgere un azione di destabilizzazione importante che condurrebbe, in donne predisposte, all esordio di una sintomatologia ossessivo-compulsiva franca. L esordio nel postpartum si manifesta in genere con ossessioni di aggressività rivolte contro il figlio, con estremo disagio e allarme per la paziente e i familiari. Un secondo filone di ricerca è rappresentato da studi di natura longitudinale volti a identificare possibili caratteristiche psicopatologiche del DOC predittive dell insorgenza di altri disturbi psichiatrici, come il disturbo bipolare o la schizofrenia. Questo filone di studi rilegge in chiave moderna quanto già segnalato da Autori classici che segnalavano la possibilità che sintomi ossessivo-compulsivi proteggessero i pazienti dalla disintegrazione psicotica, o ritardassero l evoluzione in franca psicosi. Studi recenti longitudinali indicano che una quota di circa il 15-20% dei pazienti con DOC evolve manifestando un disturbo bipolare in età adulta; costituirebbero elementi predittivi di possibile evoluzione in tale direzione l esordio precoce, il genere maschile, la presenza di sintomatologia di tipo hoarding, la presenza in comorbidità di disturbi d ansia e/o disturbi da uso di sostanze, oltre che la familiarità per disturbi dell umore 6. Anche la presenza di un temperamento ciclotimico dominante predice il futuro evolvere in disturbo bipolare. La letteratura è al momento attuale scarna, invece, per quanto riguarda l identificazione di sottopopolazioni di pazienti con sintomatologia ossessivo-compulsiva ad alto rischio di evolvere verso psicosi non affettive: tali soggetti si caratterizzano per la presenza di sintomi psicotici sottosoglia e attenuati, per la presenza di sintomi psicotici transitori lifetime, o ancora per una compromissione del funzionamento complessivo, in particolare quello socio-relazionale, in associazione a un disturbo di personalità schizotipico, o infine per la presenza di almeno un familiare di primo grado affetto da un disturbo psicotico. Tali caratteristiche cliniche sarebbero presenti anni prima dell esordio di franca sintomatologia delirante e/o allucinatoria. Anche per quanto riguarda la schizofrenia, va ricordato come anch essa sia caratterizzata da una traiettoria sequenziale che comporta una fase premorbosa con lievi e non specifiche disfunzioni cognitive, motorie e sociali; una fase prodromica con sintomi positivi attenuati o sintomi di base e compromissione del funzionamento; un primo episodio psicotico che segna l esordio formale della schizofrenia; una prima decade di malattia generalmente contrassegnata da ripetuti episodi di psicosi con grado e durata parziali e variabili della remissione inter-episodica con aggravamento della disabilità in concomitanza di ogni episodio di malattia (il declino del funzionamento è più marcato nei primi cinque anni seguenti il primo episodio di psicosi, periodo in cui i pazienti possono raggiungere il peggio in termini di deterioramento) e infine la fase stabile o plateau, quando i sintomi psicotici sono meno importanti e i sintomi negativi e i deficit cognitivi predominanti 7. Per quanto riguarda il decorso importanti osservazioni concernono aspetti di genere: il picco di esordio tra i 20 e i 24 anni è prevalente nel genere maschile mentre nelle donne si osserva un moderato aumento dell incidenza dopo i 35 anni. Tuttavia, gli studi osservazionali a lungo-termine sottolineano un inversione del rapporto maschi-femmine con l età, e coorti seguite sino all età avanzata presentano nelle donne un più alto rischio nel corso della vita 8. Per quanto riguarda il tema del rapporto tra decorso e trattamento, negli ultimi anni un numero crescente di 2

9 18 Congresso della Società Italiana di Psicopatologia: La Psicopatologia e le età della vita do a tempi diversi differenti processi a seconda dell età dell individuo, dalla migrazione dei neuroni nello sviluppo precoce corticale del cervello, alla plasticità cerebrale e all apoptosi durante l avanzare dell età 12. Anche per il disturbo borderline di personalità (DBP), che abitualmente esordisce alla fine dell adolescenza o nella prima età adulta, sono ritracciabili nell infanzia e nell adolescenza fenomeni psicopatologici che possono essere considerati un prodromo del disturbo. In particolare, studi prospettici hanno valutato che l ADHD nei bambini rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del disturbo borderline in età adulta con un odds ratio di 13,16. I dati provenienti da numerosi studi sull associazione tra i due disturbi hanno fornito evidenze consistenti a sostegno dell ipotesi che l ADHD sia uno stadio precoce di sviluppo del DBP. Nelle fasi successive della vita ci si attende che il DBP, come disturbo di personalità, mantenga caratteristiche stabili. In realtà, i dati clinici disponibili confermano queste attese solo per i primi anni di malattia, secondo alcuni Autori per i primi cinque anni di malattia, secondo altri fino a anni di età. Se invece si prendono in considerazione periodi di tempo più prolungati, il decorso del DBP è tuttora oggetto di dibattito fra gli studiosi di questo settore. Gli studi presenti in letteratura riguardanti l evoluzione dei disturbi di personalità nella seconda metà della vita sono ancora molto limitati e forniscono risultati controversi. Sebbene il DBP presenti un corso di malattia più stabile rispetto a quello di altri disturbi psichiatrici, le sue manifestazioni sindromiche tendono a cambiare nel tempo più di quanto ci si aspetti per un disturbo di personalità. Alcuni studi di follow-up a 15 anni riportano elevati tassi di remissione del disturbo a partire dai 45 anni di età. In particolare, alcuni Autori sostengono che le dimensioni dell instabilità affettiva, che comprende gli accessi di rabbia e i sintomi ansioso depressivi e dell instabilità interpersonale tendono a essere stabilmente presenti nel corso del DBP, mentre la dimensione sintomatologica dell alterazione del controllo degli impulsi tende ad attenuarsi nel tempo, o comunque a esprimersi in minor misura sul piano comportamentale. Altri Autori hanno osservato, in uno studio di follow-up a 27 anni, una riduzione significativa della dimensione dell instabilità relazionale e una certa persistenza della dimensione instabilità affettiva nei pazienti con DBP e un età media di 51 anni. è possibile che alcuni criteri diagnostici del disturbo borderline non vengano più soddisfatti in età più avanzata in quanto il pattern relazioni interpersonali intense e instabili diventa più difficile da valutare a causa della fisiologica riduzione della rete sociale in questa fase della vita; il disturbo dell identità, pur presente, diventa meno rilevante e le manifestazioni comportamentali dell impulsività meno eclatanti anche in relazione a un processo di maturastudi ha dimostrato che l identificazione e il trattamento precoce delle psicosi è possibile ed efficace Le strategie preventive per ridurre il tasso di transizione da uno stadio prodromico e per migliorare l outcome clinico a lungo-termine includono il supporto psicoeducazionale, la terapia cognitivo-comportamentale e interventi con bassi dosaggi di antipsicotici atipici. Nonostante questi promettenti risultati, gli strumenti psicometrici disponibili per valutare le fasi prepsicotiche non permettono di differenziare le fasi precoci della schizofrenia da quelle delle psicosi affettive, come la mania 11. La sovrapposizione psicopatologica e fenotipica tra le due sindromi ostacola lo sviluppo di strategie preventive disturbo-specifiche e limita l applicabilità in clinica della ricerca di base. Negli anni 80 e primi anni 90 la teoria predominante per spiegare le alterazioni cerebrali osservate nella schizofrenia fu un anomalia del neurosviluppo, basata sulla mancanza di gliosi nei cervelli postmortem, sulla presenza di cambiamenti già al primo episodio e sulla mancanza di correlazione tra durata di malattia e grado di anomalie. Nell ultima decade una nuova serie di studi MRI controllati hanno evidenziato progressivi cambiamenti del cervello a favore di una componente neurodegenerativa. Modificazioni strutturali del cervello sono riscontrabili sia nella sostanza grigia sia nella sostanza bianca prima dell esordio della malattia e prima del trattamento con antipsicotici; una progressione attiva può verificarsi prima dell esordio dei sintomi; l allargamento dei ventricoli avviene più tardi ed è una conseguenza delle modificazioni della corteccia e la progressione è generalmente molto estesa. Perché questo accada non è ancora noto. è stato proposto che i cambiamenti nel tempo siano parte del processo del disturbo controllato geneticamente, ma altre spiegazioni sono possibili, quali varie esposizioni ambientali. Sebbene ci siano diverse evidenze che i neurolettici possono modificare il tessuto cerebrale, il loro utilizzo non può spiegare la progressione delle alterazioni del cervello riportate in molti studi. I dati attualmente disponibili permettono di speculare solamente su quando queste alterazioni inizino. Dagli studi RM tali alterazioni sono già presenti nelle fasi prodromiche durante l adolescenza o nella giovane età adulta. è altamente probabile che questo processo inizi molto prima, ancora prima della nascita o durante lo sviluppo cerebrale dopo la nascita, in quanto sono molte le evidenze di ritardato sviluppo e di altre sottili anomalie nelle persone che presenteranno la schizofrenia. L espressione del disturbo dopo la pubertà suggerisce che i cambiamenti sinaptici che avvengono nella corteccia con l avanzare dell adolescenza siano cruciali per questo processo. Sulla base di una predisposizione genetica di origine indeterminata, si può concludere che diversi fattori genetici agiscono dalla nascita attraverso l avanzare dell età, influenzan- 3

10 F. Bogetto zione biologica. Inoltre, la dimensione dell impulsività è quella verso cui si orientano i principali trattamenti, quindi è possibile che sia quella che si modifica più precocemente e in misura maggiore come effetto di terapie relativamente specifiche. Tuttavia, la riduzione della sintomatologia caratteristica del DBP nel tempo rimane ancora oggi una questione aperta. Ulteriore esempio di patologia che interessa la persona nel suo sviluppo esistenziale è rappresentato dai disturbi del comportamento alimentare, malattie psichiatriche tipiche delle società sviluppate, in forte crescita negli ultimi decenni e ancora in evoluzione. I sintomi alimentari, come digiuno, emaciazione, sovrappeso e abbuffate, esprimono segnali di profonda sofferenza e patologia del sé e al contempo sono tentativi di autocura, perversi negli effetti, con complicate interazioni psicosomatiche, somatopsichiche e relazionali. Un alterata organizzazione della personalità è spesso evidente nelle persone con disturbi del comportamento alimentare. Essa origina in parte da fattori genetici, in parte da fattori biologici, in parte dal contesto familiare e socio-culturale e soprattutto dalle relazioni di attaccamento. Un problematico processo evolutivo dell organizzazione della personalità è oggi considerato il crogiuolo delle interazioni biologiche e psicologiche nell infanzia e adolescenza: gli arresti e le deformazioni dello sviluppo di tale processo sono cruciali anche ai fini della relazione terapeutica a suo modo una relazione di attaccamento in tutta la durata della malattia. I disturbi del comportamento alimentare esordiscono nella prima adolescenza ma a causa della costante resistenza ai trattamenti questi disturbi spesso si protraggono attraverso l età adulta fino alla terza età. Infatti, in molti casi, la sottile ma pervicace aggressività che impregna le dimensioni della personalità di questi pazienti, determina e mantiene nel tempo questi disturbi e vanifica, non raramente, gli interventi riabilitativo-nutrizionali, farmacologici e psicoterapeutici del progetto di cura 13. Infine, la cura dei disturbi mentali è altamente influenzata dal ciclo vitale per almeno due ordini di motivi che interessano tutte le forme di trattamento: a. la possibilità di impiego delle terapie può presentare delle limitazioni correlate alle diverse fasi della vita. Numerosi esempi riguardano la prescrivibilità di alcuni farmaci: la paroxetina non può essere prescritta sotto i 18 anni, l aloperidolo non è prescrivibile in gravidanza, l atomoxetina (per l ADHD) in Italia è prescrivibile solo sotto i 18 anni... Anche in psicoterapia la possibilità di impiego è talvolta condizionata dall età o dalla fase del ciclo vitale: ad esempio la psicoanalisi è stata tradizionalmente considerata non adatta per l età avanzata e la terapia della famiglia è indicata specificamente per la cura dei soggetti in età infantile o adolescenziale (benché il trattamento si applichi a tutti i componenti del nucleo familiare); b. l efficacia e la tollerabilità: l età e la fase vitale influenzano la risposta e/o la tollerabilità al trattamento per numerosi farmaci in medicina. In psichiatria, il dato è meno rilevante ma è comunque meritevole di citazione. Ad esempio, l età avanzata espone al rischio di effetti paradossi, di eccessi di sedazione, di problemi di interazione con farmaci di varia tipologia la cui assunzione, anche molteplice, è più frequente in età avanzata 14. Il Congresso si propone di fare il punto sullo stato attuale delle ricerche sulla psicopatologia nelle sue diverse espressioni in rapporto alle età della vita, coinvolgendo figure professionali diverse quali psichiatri, neuropsichiatri infantili, neurologi, psicologi, geriatri. I disturbi psichiatrici oggetto delle relazioni plenarie e dei diversi simposi previsti verranno trattati secondo un ottica longitudinale evolutiva, cercando di identificare per ciascun disturbo psichiatrico gli antecedenti psicopatologici (specifici e aspecifici), le manifestazioni differenziate in rapporto alle diverse età della vita e gli esiti in età avanzata. Particolare attenzione verrà inoltre data al rapporto tra eventi di vita riproduttivi della donna e manifestazioni psicopatologiche. Infine, sezioni dedicate del Congresso valuteranno la specificità degli interventi psicofarmacologici, psicoterapeutici e psicosociali in rapporto alle età della vita dei pazienti. Bibliografia Filippo Bogetto Professore ordinario di Psichiatria, Università di Torino Presidente, Società Italiana di Psicopatologia 1 Kandel E. The new science of mind and the future of knowledge. Neuron 2013;80: Maj M. From madness to mental health problems : reflections on the evolving target of psychiatry. World Psychiatry 2012;11: Centonze D, Siracusano A, Calabresi P, et al. Long-term potentiation and memory processes in the psychological works of Sigmund Freud and in the formation of neuropsychiatric symptoms. Neuroscience 2005;130: Duffy A. The nature of the association between childhood ADHD and the development of bipolar disorder: a review of prospective high-risk studies. Am J Psychiatry 2012;169: Bogetto F, Maina G. Elementi di Psichiatria. II ed. Torino: Minerva Medica Maina G, Albert U, Pessina E, et al. Bipolar obsessive-compulsive disorder and personality disorders. Bipolar Disorders 2007;9:

11 18 Congresso della Società Italiana di Psicopatologia: La Psicopatologia e le età della vita 7 Rocca P, Giugiario M, Montemagni C, et al. Quality of life and psychopathology during the course of schizophrenia. Compr Psychiatry 2009;50: Bellino S, Rocca P, Patria L, et al. Relationships of age at onset with clinical features and cognitive functions in a sample of schizophrenia patients. J Clin Psychiatry 2004;65: Altamura AC, Camuri G, Dell Osso B. Understanding the role of the duration of untreated illness in psychiatric disorders: a narrative review. Riv Psichiatr 2010;45: Rossi A, Amaddeo F, Sandri M, et al. Determinants of onceonly contact in a community-based psychiatric service. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40: Arango C, Fraguas D, Parellada M. Differential neurodevelopmental trajectories in patients with early-onset bipolar and schizophrenia disorders. Schizophr Bull 2013; in press. 12 Galderisi S, Mucci A. Emotions, brain development, and psychopathologic vulnerability. CNS Spectr 2000;5: Fassino S, Abbate-Daga G. Resistance to treatment in eating disorders: a critical challenge. BMC Psychiatry 2013;13: Katona C. New antidepressants for older people: a critical review of the evidence base. Encephale 2008;34(Suppl 2):S

12 Original article Lithium and valproate in manic and mixed states: a naturalistic prospective study Litio e valproato nel trattamento degli episodi maniacali e misti: studio prospettico osservazionale C. Del Grande 1, M. Muti 2, L. Musetti 1, M. Corsi 1, I. Pergentini 1, M. Turri 2, G.U. Corsini 2, L. Dell Osso 1 1 Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Italy; 2 Department of Translational Research and New Technologies in Medicine and Surgery, University of Pisa, Italy Summary Objectives Lithium is still recommended as a first-choice treatment for acute bipolar mania, especially in pure euphoric mania of mild to moderate severity. Despite the large quantity of evidence supporting the efficacy of lithium, in clinical practice its use has often been limited because of management issues related to its narrow therapeutic index. International guidelines suggest combining lithium with a second mood stabilizer (anticonvulsant or atypical antipsychotic) for treatment of mixed states, rapid cycling and severe forms of mania with atypical features, which are classically considered to be poorly responsive to lithium alone. To date, however, the specific modalities of these associations on the basis of different clinical presentations have been poorly investigated in clinical trials. In this study, we aimed to evaluate the modalities of use of lithium in a naturalistic setting of manic and mixed bipolar patients, and to investigate the effects of its combination with valproate on the clinical course. Materials and methods Seventy-five bipolar I patients (DSM-IV-TR) in a manic (14.7%) or mixed (85.3%) phase, treated with lithium alone or in association with valproate, were recruited at the day hospital of the Psychiatric Unit of the Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, and followed-up in a naturalistic trial for an average period of 6 months. Diagnosis was confirmed using SCID-I. All subjects recruited underwent at least two standardized evaluations of clinical course, assessed by the CGI-BP, at baseline and at each subsequent check of serum lithium levels. Variables concerning clinical features of patients and clinical course of episodes were analyzed by comparison between the two treatment groups (lithium monotherapy vs. lithium plus valproate). Results The group of subjects treated with the combination of lithium and valproate (n = 41, 54.7%) was composed mainly of men, had a higher percentage of rapid cyclers and a higher severity of psychotic symptoms at baseline. The two treatment groups did not differ in the other demographic and clinical features analyzed. Patients treated with lithium plus valproate had a higher remission rate at endpoint than subjects treated with lithium monotherapy. The association of valproate significantly reduced the severity of specific symptomatological dimensions, such as mixed, anxiety and psychotic features. Conclusions Our data confirm the use of combination therapy in more severe forms of mania. Prospective data on the clinical course have shown that the combination of lithium with valproate is associated with a greater improvement of specific symptomatological dimensions, which are poorly responsive to lithium monotherapy. Key words Lithium Valproate Mania Mixed state Treatment Bipolar disorder Introduction Although in the last decades many pharmacological alternatives to lithium have become available, the drug is still recommended as a first-choice treatment for acute bipolar mania, as supported by the results of several clinical trials 1 2. Lithium monotherapy is indicated especially for patients with a classical (euphoric) presentation of mania of mild to moderate severity 3 4. On the contrary, international guidelines for the treatment of bipolar disorder (BD) 5-8 suggest combining lithium with a second mood stabilizer (anticonvulsant or atypical antipsychotics) for the treatment of severe and atypical manifestations of mania, with psychotic symptoms and high rates of psychiatric comorbidity This is consistent with common clinical practice, where is often necessary to use a polypharmacotherapy to treat different psychopathological dimensions of manic and mixed episodes To date, however, few Correspondence Claudia Del Grande, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa, via Roma 67, Pisa, Italy Tel Fax claudia_83@virgilio.it 6 Journal of Psychopathology 2014;20:6-10

13 Lithium and valproate in manic and mixed states studies have systematically investigated the efficacy of combination treatments in comparison with monotherapy consisting of single antimanic agent, and a proper algorithm regarding the specific modalities of these associations according to different clinical presentations is still lacking Many questions concerning the optimal conditions of use of lithium remain open. Most of the studies with lithium have been conducted with very strict diagnostic inclusion criteria for BD, with exclusion of patients presenting atypical symptoms and psychiatric comorbidity. Thus, the results of these studies may not be generalized to the wide range of bipolar conditions 22. This modality of patient selection, which is very restrictive compared to the current concept of bipolar spectrum 23 25, helps to explain the discrepancy between efficacy and effectiveness of this treatment. Furthermore, the risk of toxicity related to the narrow therapeutic index of lithium has often limited its use in clinical practice, while increasing the prescription of other antimanic agents, such as valproate The optimal serum lithium concentration maintaining its therapeutic efficacy while minimizing side effects, also remain a debated question, as well as if specific combination treatments may have a selective efficacy on specific psychopathological dimensions. The present study evaluated the prescribing patterns of lithium in a naturalistic setting of manic and mixed bipolar patients, and investigated the effects of its combination with valproate on clinical course. Materials and methods In May 2010, the Psychiatric Unit of the Department of Clinical and Experimental Medicine, in collaboration with the Section of Pharmacology of the Department of Translational Research and New Technologies in Medicine and Surgery, University of Pisa, started a naturalistic prospective study, still on-going, to evaluate the use of lithium in BD 28. As part of this study, 75 patients (30 men and 45 women, mean age ± years) in a manic (n = 11, 14.7%) or mixed (n = 64, 85.3%) episode according to DSM-IV-TR criteria 29, and treated with lithium alone or in combination with valproate, were recruited and followed-up. Patients were recruited among subjects consecutively admitted at the day hospital of the Psychiatric Unit during a 2-year period (May 2010-March 2012). All patients treated with antipsychotics or other mood stabilizers, with substance/alcohol abuse until three months before study entry and/or with severe somatic disorders were excluded. All subjects participated voluntary in the study after written informed consent for the assessment procedures was obtained. The collection of data at baseline took place during an interview lasting about two hours, often in the presence of a family member, using the SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders) 30 to establish the diagnosis of BD type I and the presence of a manic or mixed episode. To complete the diagnostic picture, information obtained from every available source was used: medical history, previous medical data and information from first-degree relatives. The 75 patients recruited underwent at least two standardized assessments of the symptomatology through the administration of the Clinical Global Impression Bipolar Version Scale (CGI-BP) 31. In addition to baseline evaluations, the CGI-BP was administered at each subsequent check of serum lithium levels. All baseline and follow-up assessments were performed by resident clinicians not directly involved in the clinical management of the patients and trained to use the assessment scales. Clinicians from the Section of Pharmacology analyzed blood samples of patients to determine serum lithium levels. Each patient was followed-up for an average period of 6 months. The frequency of clinical and biological assessments was established by independent psychiatrists who were in charge of the therapeutic management of patients, on the basis of variations in clinical symptoms. In the present study, data from clinical and biological evaluations that had a minimum interval of 14 days and a maximum of 42 days (mean interval 25 days) were analyzed. Considering pharmacological treatment, 34 patients (45.3%) were treated with lithium monotherapy and 41 patients (54.7%) were treated with the combination of lithium and valproate. The daily dose was of 664 ± 165 mg/day for lithium carbonate (range: mg/day) and 822 ± 294 mg/day for sodium valproate (range: mg/day). The mean serum lithium level (mean ± SD; meq/l) was 0.50 ± 0.16, while those of valproate (mean ± SD; mg/l) was ± Variables concerning the clinical features of the sample and the clinical course of episode were analyzed by comparison between the two treatment groups. Episodes were considered to be in remission when the CGI-BP score for global illness severity achieved and maintained a value of 1 (normal, not ill) or 2 (minimally ill) for at least two subsequent evaluations during the observational period. Symptomatic improvement was assessed by the reduction, between baseline and endpoint, of at least 3 points in the CGI-BP scores indicating the severity of different symptomatological dimensions of a manic/mixed episode. Statistical analysis Comparison of categorical variables between the two groups was carried out using chi-square analysis, whereas that of dimensional variables by the t-test. A p value 7

14 C. Del Grande et al. Table I. Demographic and clinical features. Caratteristiche cliniche e demografiche. Lithium Lithium + Valproate (n = 41) (n = 34) N (%) N (%) c 2 p value Gender (female) 26 (76.5%) 19 (46.3%) Marital status (married) 9 (26.5%) 16 (39%) Employment (employed) 23 (67.6%) 30 (73.2%) Index episode (Mixed) 28 (82.4%) 36 (87.8%) Polarity of onset (Manic/Mixed) 9 (40.9%) 18 (56.2%) Rapid cyclers 2 (5.9%) 12 (29.3%) Comorbidity PD 14 (41.2%) 20 (48.8%) Comorbidity OCD 10 (52.6%) 5 (35.7%) Previous alcohol/substances abuse 2 (12.5%) 8 (36.4%) M ± DS M ± DS F p value Mean age ± ± Schooling (years) ± ± Serum lithium level (meq/l) 0.49 ± l ± Numbers of previous episodes: Manic 3.86 ± ± Mixed 7.25 ± ± Depressive 4.75 ± ± Severity of illness * 4.2 ± ± Severity of psychopathological dimensions of episode : Manic symptoms 4.0 ± ± Mixed symptoms 4.4 ± ± Depressive symptoms 3.8 ± ± Anxiety symptoms 4.0 ± ± Psychotic symptoms 3.7 ± ± * Scores at baseline assessed by the CGI-BP subscale for overall illness severity; Scores at baseline assessed by the CGI-BP subscale for severity of various psychopathological dimensions; Evaluated on 64 patients with mixed episode; Evaluated on 36 patients with psychotic symptoms. psychotic symptoms at baseline (4.8 ± 1.1 vs. 3.7 ± 0.9; T = 8.566; p =.006), compared with those without valproate (Table I). The two treatment groups did not differ in terms of polarity of onset, number of previous episodes, rate of psychiatric comorbidity, polarity of index episode or in severity of current episode assessed by the CGI-BP. At endpoint, patients treated with the combination of lithium and valproate showed a higher remission rate than those treated with lithium alone, although the difference did not reach statistical significance (68.3% vs. 47.1%, c 2 = 3.456; p =.052). In particular, the association of valproate produced a significantly higher improvement of mixed (72.2% vs. 42.9%, c 2 = 5.630; p =.017), psyless than 0.05 was considered statistically significant. All statistical analyses were carried out using the Statistical Package for Social Science, version Results Comparing the demographic and clinical features of subjects between the two treatment groups, it emerged that the group of patients taking lithium and valproate was composed mainly of men (53.7% vs. 26.5%; c 2 = 7.030; p =.007); furthermore, these patients had a higher percentage of rapid cycling (29.3% vs. 5.9%; c 2 = 6.695; p =.009) and a higher CGI-BP score for the severity of 8

15 Lithium and valproate in manic and mixed states Table II. Clinical course: remission of episode and improvement of psychopathological dimensions at endpoint. Decorso clinico: remissione dell episodio in atto e miglioramento delle singole dimensioni psicopatologiche al termine del periodo di osservazione. Lithium (n = 34) Lithium + Valproate (n = 41) χ 2 p value % patients with remission of manic/mixed episode* 16 (47.1%) 28 (68.3%) % patients with symptomatic improvement Manic symptoms 17 (50%) 29 (70.7%) Mixed symptoms 12 (42.9%) 26 (72.2%) Depressive symptoms 15 (53.6%) 18 (50%) Anxiety symptoms 15 (44.1%) 33 (80.5%) Psychotic symptoms 7 (46.7%) 17 (81%) Impulsivity 17 (54.8%) 23 (57.5%) * Remission: score of 1 (normal, not ill) or 2 (minimally ill) on CGI-BP subscale for overall illness severity maintained for at least two subsequent evaluations; Symptomatic improvement: reduction of at least 3 points in the CGI-BP scores for the severity of various psychopathological dimensions at endpoint; Evaluated on 64 patients with mixed episode; Evaluated on 36 patients with psychotic symptoms. chotic (81% vs. 46.7%, c 2 = 4.629; p =.037) and anxiety symptoms (80.5% vs. 44.1%, c 2 = ; p =.001). In contrast, there were no significant differences between the two groups in terms of depressive symptoms and impulsivity (Table II). Discussion and conclusions Although the efficacy of lithium in the treatment of acute mania has been widely documented, in clinical practice it is often necessary to use complex drug combinations for management of different clinical manifestations However, no specific indications are still available to guide these association strategies. Our data on the use of lithium in clinical practice, in monotherapy or in combination with valproate, showed that more than 50% of the sample was treated with the combination of the two drugs. Most patients receiving lithium plus valproate were male and rapid cyclers; furthermore, combination treatment was associated with a higher severity of psychotic symptoms at baseline. This is consistent with the common practice to administer polypharmacotherapy for the management of more severe forms of BD Patients treated with the combination of lithium and valproate showed greater rates of clinical improvement at endpoint compared with subjects with lithium alone. In particular, co-administration of valproate significantly reduced the severity of specific psychopathological dimensions, such as mixed, anxiety and psychotic symptoms, which are poorly responsive to lithium alone The present study suffers from some limitations: first, it is naturalistic and second, it was carried out in a small sample of patients followed-up for an average period of 6 months. Therefore, the results are not generalizable to the wide spectrum of bipolar conditions. Further investigations will be necessary to better define possible advantages resulting from the association of lithium with valproate, and in particular, if serum lithium levels may be reduced when lithium is co-administered with valproate, while enhancing its antimanic properties and minimizing side effects related to high dosages of the drug. References 1 Licht RW. Lithium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2012;18: Smith LA, Cornelius V, Warnock A, et al. Pharmacological interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disord 2007;9: Gershon S, Chengappa KN, Malhi GS. Lithium specificity in bipolar illness: a classic agent for the classic disorder. Bipolar Disord 2009;11(Suppl 2): Grunze H. Lithium in the acute treatment of bipolar disorders-a stocktaking. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003;253: Goodwin GM. Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition- recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009;23: Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009;10:

16 C. Del Grande et al. 7 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar Disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. Update NICE Clinical Guideline Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update Bipolar Disord 2013;15: Dell Osso L, Akiskal HS, Freer P, et al. Psychotic and nonpsychotic bipolar mixed states: comparisons with manic and schizoaffective disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993;243: Swann AC, Bowden CL, Morris D, et al. Depression during mania. Treatment response to lithium or divalproex. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Coryell W. Rapid cycling bipolar disorder: clinical characteristics and treatment options. CNS Drugs 2005;19: Sbrana A, Bizzarri JV, Rucci P, et al. The spectrum of substance use in mood and anxiety disorders. Compr Psychiatry 2005;46: Bizzarri JV, Sbrana A, Rucci P, et al. The spectrum of substance abuse in bipolar disorder: reason for use, sensation seeking and substance sensitivity. Bipolar Disord 2007;9: Muzina DJ. Pharmacological treatment of rapid cycling and mixed states in bipolar disorder: an argument for the use of lithium. Bipolar Disord 2009;11(Suppl 2): Goodwin FK. Rationale for using lithium in combination with other mood stabilizers in the management of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 5): Wolfsperger M, Greil W, Rössler W, et al. Pharmacological treatment of acute mania in psychiatric in-patients between 1994 and J Affect Disord 2007;99: McIntyre RS, Yoon J. Efficacy of antimanic treatments in mixed states. Bipolar Disord 2012;14(Suppl 2): Benedetti A, Lattanzi L, Pini S, et al. Oxcarbazepine as addon treatment in patients with bipolar manic, mixed or depressive episode. J Affect Disord 2004;79: Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ, et al. A 6-month, double-blind, maintenance trial of lithium monotherapy versus the com- bination of lithium and divalproex for rapid-cycling bipolar disorder and Co-occurring substance abuse or dependence. J Clin Psychiatry 2009;70: Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, et al. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010;375: Nivoli AMA, Murru A, Goikolea JM, et al. New treatment guidelines for acute bipolar mania: a critical review. J Affect Disord 2012;140: Malhi GS, Adams D, Cahill CM, et al. The management of individuals with bipolar disorder: a review of the evidence and its integration into clinical practice. Drugs 2009;69: Frank E, Cassano GB, Shear MK, et al. The spectrum model: A more coherent approach to the complexity of psychiatric symptomatology. CNS spectr 1998;3: Cassano GB, Dell Osso L, Frank E, et al. The bipolar spectrum: a clinical reality in search of diagnostic criteria and an assessment methodology. J Affect Disord 1999;54: Dell Osso L, Armani A, Rucci P, et al. Measuring mood spectrum: comparison of interview (SCI-MOODS) and self-report (MOODS-SR) instruments. Compr Psychiatry 2002;43: Young AH, Hammond JM. Lithium in mood disorders: increasing evidence base, declining use? Br J Psychiatry 2007;191: Malhi GS, Tanious M, Gershon S. The lithiumeter: a measured approach. Bipolar Disord 2011;13: Del Grande C, Muti M, Musetti L, et al. Long-term treatment of Bipolar Disorder: how should we use lithium salts? Riv Psichiatr 2012;47: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association First MB, Spitzer RL, Gibbon M, et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patient Edition. (SCID-I/P). New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute Spearing MK, Post RM, Leverich GS, et al. Modification of the Clinical Global Impressions (CGI) scale for the use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997;73:

17 Original article Relazione tra disturbi psichiatrici e funzionamento adattivo in persone con disabilità intellettiva Relationship between psychiatric disorders and adaptive functioning in individuals with intellectual disabilities M. Bertelli 1,2, M. Rossi 1, D. Scuticchio 1, N. Varrucciu 1, F. Poli 3, C. Del Furia 1 1 CREA (Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG), Firenze; 2 WPA-SPID (World Psychiatric Association, Section Psychiatry of Intellectual Disability), Ginevra (Svizzera); 3 PAMAPI, Firenze Summary Introduction Though psychiatric disorders (PD) are three to four times more prevalent in people with intellectual disability (PwID) compared to the general population, research indicates that the impact of PD on adaptive functioning in PwID has been only minimally investigated with results that are not sufficiently clear. The few contributions present in the literature focus on children, adolescents and individuals with autism spectrum disorders (ASD). There are no studies evaluating the unspecific impact of any type of PD on the abilities of PwID, even if additional knowledge would be useful in explaining dysfunction and planning treatment. Moreover, for many years, particular interest was reserved to behavioral phenotypes, or the possibility that certain maladaptive patterns of behaviour are the result of specific genetic alterations. The most studied phenotypes were Down, X Fragile and Prader-Willi syndromes. Literature reports have noted significant correlations between ASD and difficulties in the areas of socialisation, communication and motor-skills in early adulthood or younger. Other correlations have been reported between ADHD and deficits in executive functions in children and between mood disorders and some verbal skills in adults. Significantly high scores were found in the areas of communication and motor-skills in PwID and schizophrenia. Epilepsy appears to have the highest impairment in the areas of socialisation and motor-skills. Comparisons between PD and organic disorders, including neurological disorders (ND), have not been performed. Objective The aim of this study was to assess the impact of the presence of a PD on adaptive functioning of adults with ID. Methods Sixty-eight adults with ID, clients of residential facilities and day centres in Tuscany, were randomly assessed with the Psychiatric Instrument for the Intellectually Disabled Adult (SPAID-G), the Diagnostic Manual - Intellectual Disability (DM-ID) criteria and the Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS). Twenty-four individuals were previously diagnosed with a PD and 24 with a ND. The scores were compared and the results were examined for level of mental retardation and other background variables. Results The group with ID and PD scored significantly worse on the VABS than the group with only ID, especially in the area of daily skill for life. The level of interference with the adaptive functioning of PD was higher than that of ND. Conclusions The presence of a PD seems to have a relevant negative impact on functioning of PwID that is higher than that of ND. Adequate psychiatric assessment would facilitate the understanding of the individual processes that modulate and differentiate adaptive skills in adults with ID. It would also be very useful in the planning of rehabilitative interventions. Key words Adaptive behaviour Adaptive functioning VABS Intellectual disability Psychiatric disorders Introduzione Dagli studi presenti in letteratura si evidenzia come la relazione tra disturbi psichiatrici (DP) e funzionamento adattivo in persone con disabilità intellettiva (PcDI) sia stata poco indagata e risulti tuttora non sufficientemente chiara. Dal momento che nelle PcDI i DP sono presenti in maniera significativamente superiore, da 3 a 4 volte, rispetto alla popolazione generale 1, l indagine di tale relazione potrebbe portare nuove acquisizioni utili al processo di cura di questi soggetti. In questa popolazione le stime di prevalenza dei DP sono estremamente variabili. Uno studio di Cooper et al. del Correspondence Marco Bertelli, CREA (Centro Ricerca ed Evoluzione AMG), via del Sansovino 176, Firenze, Italy Tel Fax mbertelli@crea-amg.org; bertelli.fi@tiscali.it; segreteria: info@crea-amg.org Journal of Psychopathology 2014;20:

18 M. Bertelli et al evidenzia come la comorbidità psichiatrica vari considerevolmente in funzione dei criteri diagnostici utilizzati, passando dal 52,2% nel caso in cui la diagnosi si basi esclusivamente su giudizi clinici, al 45,1% quando venga fatta sui criteri diagnostici inglesi per gli adulti con disabilità dell apprendimento (DC-LD) 3, fino ad arrivare all 11,4% nelle indagini che utilizzino i criteri della revisione della IV edizione del Manuale Americano per la Statistica e la Diagnosi dei disturbi mentali (DSM-IV- TR) 4 o addirittura al 10,9% se vengano impiegati i Criteri Diagnostici per la Ricerca della Decima Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali e Comportamentali (ICD-10-DCR) 5. La prevalenza di doppia diagnosi sembrerebbe essere del 20-40% in riferimento all età adulta 6 e del 40-60% per i bambini e gli adolescenti 7 8. L impatto dei DP sul funzionamento adattivo non è supportato da un numero adeguato di studi, anche se è individuabile una tendenza a riconoscerne l esistenza 9. Il funzionamento adattivo è definibile come l insieme delle competenze sociali, intellettive e pratiche che vengono apprese dalla persona nella vita quotidiana per rispondere alle richieste dell ambiente Lo studio sul funzionamento adattivo nelle PcDI varia considerevolmente all interno di gruppi caratterizzati per etiologia e fenomenologia 12. Da molti anni un interesse particolare viene riservato ai fenotipi comportamentali 13, cioè alla possibilità che certi pattern comportamentali e disadattativi possano derivare da specifiche alterazioni genetiche. I fenotipi più studiati sono risultati le sindromi di Down 14, dell X Fragile 15 e di Prader-Willy Nella sindrome di Down (SD), che interessa circa un bambino su nati vivi 18 e rappresenta la sindrome genetica più comune tra quelle includenti ritardo mentale, deficit adattivi importanti riguardano il processamento verbale 19 e le capacità motorie 20. Molti individui mostrano grave ritardo nel linguaggio, soprattutto in termini di discrepanza fra capacità espressiva e ricettiva I limiti nelle abilità motorie riguardano sia i movimenti grossolani che quelli fini 20. Nonostante tali deficit, molti individui con SD mostrano buone abilità sociali 14, comprese quelle di instaurare relazioni interpersonali 22 e di mantenere un elevata performance nel gioco e nelle attività ricreative. Tale fenotipo comportamentale sembrerebbe strutturarsi soprattutto in soggetti adulti con gravi mancanze ambientali nello sviluppo personale 14. Diverso è il caso di altri giovani adulti con SD che presentano uno scadimento delle funzioni esecutive e delle abilità comportamentali a causa di un deterioramento cognitivo precoce 23. Anche le abilità delle persone con sindrome dell X Fragile (SXF) sembrano variare significativamente in base al profilo genetico. Nel fenotipo a mutazione completa le difficoltà sociali, l iper-reattività e l iperattivazione sono molto più marcate che nella pre-mutazione È stato inoltre rilevato che bambini con bassa pervasività di aspetti autistici e alta percentuale di espressione del gene FMRP mostrano buon adattamento in tutti gli ambiti comportamentali. Quelli senza comportamenti autistici ottengono punteggi più elevati e miglioramenti più rapidi nelle abilità di vita quotidiana, mentre registrano i valori più bassi nella socializzazione 15. Per quanto riguarda la sindrome di Prader-Willy (SPW), deficit nelle abilità sociali e motorie sono stati spesso descritti. Anche qui è presente una variabilità su base genetica: nei casi da disomia uniparentale prevalgono le difficoltà relazionali, mentre in quelli da delezione l aggressività è più bassa 30. Le persone con delezione grande hanno una compromissione generale più marcata di quelle con delezione piccola 16. In tutti i casi le abilità intellettive possono essere mascherate dall immaturità sociale 31. La relazione tra DP e funzionamento adattivo in PcDI è stata indagata soprattutto in riferimento all infanzia, all adolescenza ed alla compresenza di disturbi dello spettro autistico (DSA), mentre risultano gravi carenze in riferimento all età adulta 12. Le ricerche sulle persone con DSA confermano difficoltà prevalenti nei domini della socializzazione e della comunicazione 32, anche quando confrontate con persone con altri disturbi pervasivi dello sviluppo o grave DI Tuttavia una correlazione positiva tra gravità della compromissione cognitiva e disfunzionamento sociale è stata riscontrata anche nelle persone con sola DI 36. Tra gli altri DP i disturbi dell umore sembrano avere un significativo impatto negativo sulle abilità delle PcDI. Matson et al. 37 hanno evidenziato nel disturbo bipolare abilità verbali relazionali peggiori di quelle di altre forme psicopatologiche o della sola DI. Anche nei casi di più marcata compromissione cognitiva la tendenza alla ruminazione depressiva sembra associarsi a punteggi più bassi nelle abilità positive generali 38. Punteggi relativamente più alti sono stati reperiti nelle aree della socializzazione e delle abilità quotidiane 9. Nella schizofrenia punteggi significativamente più alti sono stati trovati nelle aree della comunicazione e della motricità 9. L epilessia, unico fra i disturbi neurologici (DN) di cui è stata reperita una valutazione strutturata dell impatto sulle abilità delle PcDI, sembra compromettere maggiormente le aree della socializzazione e della motricità 9. Nessuno studio ha valutato l impatto aspecifico sulle abilità della presenza di un DP in PcDI. Non sono neanche stati eseguiti confronti fra DP e disturbi organici, inclusi quelli neurologici. L obiettivo del presente studio è stato quello di valutare le differenze di abilità in PcDI con e senza DP. 12

19 Relazione tra disturbi psichiatrici e funzionamento adattivo in persone con disabilità intellettiva Materiali e metodi Al fine di raggiungere l obiettivo dello studio 68 soggetti con DI sono stati reclutati consecutivamente in diverse strutture residenziali della Regione Toscana per essere sottoposti ad un protocollo di valutazione strumentale. Il protocollo prevedeva la compilazione nell arco di un mese di un foglio di raccolta di dati socio-demografici, dell anamnesi medica, della Vineland Adaptive Behaviour Scale (VABS) 39 e della versione generale dello Strumento Psichiatrico per l Adulto Intellettivamente Disabile (SPAID-G) 40. La compilazione del foglio dei dati socio-demografici e della VABS è stata effettuata da 4 educatori professionali mentre quella dello SPAID-G da uno psichiatra e da una psicologa clinica. Per entrambi i gruppi di valutatori l inter-rater reliability, calcolata attraverso la K di Cohen prima dell inizio dello studio in due sessioni di valutazione apposite, è risultata superiore a 0,7. L anamnesi medica, volta prevalentemente ad individuare disturbi non psichiatrici in atto o con esiti persistenti, è stata raccolta dallo stesso psichiatra che ha eseguito la compilazione di parte degli SPAID-G. Le check-list, i questionari, le scale di valutazione e gli altri documenti contenenti dati sensibili sono stati debitamente conservati in un archivio accessibile solo al personale autorizzato. Tutti i partecipanti e i loro rappresentanti legali hanno espresso consenso a partecipare allo studio. SPAID-G Lo SPAID-G è la versione per l orientamento diagnostico generale del sistema SPAID 41. Tutti gli strumenti che costituiscono questa batteria sono stati costruiti pensando alla possibilità di identificare i sintomi psichiatrici a partire dall unica modalità d indagine applicabile a tutti i casi di DI, ovvero l osservazione di atteggiamenti e comportamenti. La forma G non riconosce alcun limite cronologico nella rilevazione della sintomatologia. I 52 item che compongono lo strumento rappresentano gli indicatori comportamentali di tutti i sintomi che compaiono, con diversa aggregazione, nelle seguenti categorie diagnostiche del DSM-IV-TR 4 : disturbo del comportamento alimentare, disturbi psicotici, disturbi depressivi, disturbi maniacali, disturbi d ansia, effetti collaterali da farmaci, delirium, demenza, disturbi correlati a sostanze, disturbi di personalità del gruppo strano, disturbi di personalità del gruppo drammatico, disturbi di personalità del gruppo ansioso, disturbi del controllo degli impulsi, disturbi dell identità, simulazione, disturbi sessuali. Per ogni item l attribuzione del punteggio è dicotomica, zero o uno, in base alla presenza o assenza del comportamento descritto. Il punteggio di un sintomo può contri- buire al punteggio di diversi raggruppamenti, allo stesso modo in cui alcuni sintomi sono trasversalmente presenti in più condizioni psichiatriche. Il punteggio di un raggruppamento diviene meritevole di attenzione e viene definito sopra-soglia quando più della metà degli item da cui è composto ha ricevuto punteggio Per il calcolo rapido dei punteggi SPAID-G è stato utilizzato il software originale, nella versione per ambiente Windows. VABS La scala Vineland rappresenta un facilitatore per la programmazione di interventi individuali educativi e riabilitativi ed è frequentemente utilizzata in numerosi settori della ricerca. Si articola in 4 scale e 11 sottoscale: Comunicazione: Ricezione (ciò che il soggetto comprende), Espressione (ciò che il soggetto dice), Scrittura (ciò che il soggetto legge e scrive); Abilità quotidiane: Personale (come il soggetto mangia, si veste e cura l igiene personale), Domestico (quali lavori domestici il soggetto compie), Comunità (come il soggetto usa tempo, denaro, telefono e proprie capacità lavorative); Socializzazione: Relazioni interpersonali (come il soggetto interagisce con gli altri), Gioco e tempo libero (come il soggetto gioca e impiega il tempo libero), Regole sociali (come il soggetto manifesta senso di responsabilità e sensibilità verso gli altri); Abilità motorie: Grossolane (come il soggetto usa braccia e gambe per il movimento e la coordinazione), Fini (come il soggetto usa mani e dita per manipolare oggetti). I dati raccolti nel modo sopra descritto sono stati inseriti in un data base creato appositamente per questo studio e sottoposti ad elaborazione statistica. Per le variabili socio-demografiche ed i punteggi VABS e SPAID-G è stato eseguito il calcolo delle medie e delle deviazioni standard. Per determinare la significatività delle differenze tra gruppi è stata utilizzato il test T di Student, controllato con ANOVA post-hoc. Per la creazione, per l aggiornamento del database e per l elaborazione statistica è stato impiegato il pacchetto statistico SPSS 12.0 per Windows. Risultati Il campione risultava composto da 68 soggetti di cui 45 maschi e 23 femmine (sex ratio 1,96). Questi risultavano avere un età media di 45,22 anni (±12,69), riferita ad un range compreso fra 20 e 75. Dodici (17,65%) presentavano DI di grado lieve, 31 (45,59%) moderato, 15 (22,6%) grave e 10 (14,71%) gravissimo. Cinquantadue partecipanti (76,47%) provenivano da strutture residen- 13

20 M. Bertelli et al. ziali (24h/24), 14 (20,59%) da centri diurni e 2 (2,94%) dalle rispettive famiglie. Le caratteristiche di background del campione sono sintetizzate in Tabella I. Ventiquattro soggetti risultavano affetti da un DP, fra disturbi dell umore, disturbi d ansia, disturbi dello spettro schizofrenico, disturbi pervasivi dello sviluppo e disturbi di personalità, mentre gli altri 44 non presentavano alcun DP associato. Ventiquattro avevano ricevuto una diagnosi di DN, fra epilessia, para o tetraplegie, gravi distonie o discinesie. La presenza di un DP è risultata avere un impatto negativo significativo sulle abilità. Infatti i partecipanti con DP hanno ottenuto punteggi VABS significativamente più bassi di quelli con sola DI nella scala delle abilità quotidiane in particolare nelle sottoscale delle abilità personale e domestica (personale p < 0,014; domestica p < 0,008). Le indagini effettuate e le successive elaborazioni statistiche indicano che i disturbi neurologici sembrano impattare sul funzionamento in modo meno marcato, ad eccezione delle abilità grosso-motorie (p < 0,001) (Tab. II). La valutazione statistica dell interdipendenza della presenza di DP e DN sui punteggi VABS ha dato esito negativo. Le medie dei punteggi dei partecipanti con solo DP (n = 16) e quelle dei partecipanti con DP + DN (n = 8) non hanno mostrato differenze significative. Nel confronto fra partecipanti con solo DN (n = 16) e DN + DP (n = 8) è stata individuata una sola differenza significativa nella sotto-area delle abilità grosso-motorie (p = 0,07). Tali reperti sono risultati validi per tutti i gradi di disabilità. Discussione Dall analisi dei dati delle nostre indagini emerge come nelle PcDI il livello di abilità possa variare in base alla presenza di un DP. Tale risultato conferma quelli di studi precedenti, anche se riferiti all impatto specifico di singoli disturbi. Di Nuovo e Buono 9 hanno individuato alcune possibili peculiarità dei disturbi pervasivi dello sviluppo, dell umore, dell epilessia, dei disturbi di personalità e dell ADHD, rilevando comunque una generale tendenza a condizionare significativamente il funzionamento individuale. Nel nostro campione l impatto negativo di un DP sul livello di abilità appare più elevato nelle attività della vita quotidiana, in particolare nelle sottoscale VABS Personale e Domestico. Anche questo risultato è difficilmente comparabile con quello di altri studi, nei quali si fa riferimento esclusivo all età evolutiva o, quando invece si consideri una popolazione adulta, alla compresenza specifica di disturbo pervasivo dello sviluppo. Comunque in tali studi si riscontra prevalentemente la presenza di un deficit di funzionamento nelle aree della socializzazione e della comunicazione Contrariamente all opinione comune, i nostri risultati indicano un impatto dei DP sul funzionamento generale significativamente superiore a quello dei DN. Se quest ultimi possono considerarsi un esempio di gravi disturbi fisici, il nostro reperto sembra suggerire il primato della sofferenza psichica nella considerazione generale del livello di funzionamento e verosimilmente anche della qualità di vita degli individui con DI. Tabella I. Caratteristiche di background del campione. Background characteristics of the sample. Caratteristiche di background del campione Campione generale DI * e DP DI e DN Età Media DS Sesso, n (%) Maschi Femmine Sex Ratio Grado di disabilità intellettiva, n (%) Lieve Moderata Grave Gravissima Provenienza, n (%) Residenza 24h/24 Centro diurno Famiglia 45,22 12,69 45 (66,18) 23 (33,82) 1,96 12 (17,65) 31 (45,59) 15 (22,06) 10 (14,70) 52 (76,47) 14 (20,59) 2 (2,94) DI: disabilità intellettiva; DP: disturbo psichiatrico; DN: disturbo neurologico. 44,96 13,43 12 (50) 12 (50) 1 7 (29,17) 10 (41,67) 5 (20,83) 2 (8,33) 18 (75) 6 (25) 0 44,21 11,39 17 (70,83) 7 (29,17) 2,42 2 (8,33) 8 (33,33) 10 (41,67) 4 (16,67) 17 (70,83) 7 (29,17) 0 14