DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE

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1 Marca da bollo 16,00 Enti pubblici esenti Alla Provincia di Como Settore Agricoltura e Pesca Servizio Boschi e Foreste Via Borgovico n Como P E R P E R S O N E F I S I C H E Richiedente 1 Richiedente 2 Richiedente 3 DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE LA/IL/I SOTTOSCRITTA/O/I Nome Cognome Nato/a a il Residente in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Nome Cognome Nato/a a il Residente in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Nome Cognome Nato/a a il Residente in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Nota: in caso di ulteriori richiedenti compilare ed allegare fotocopie della presente pagina 1/8

2 P E R A Z I E N D E Ragione sociale (della ditta, società, impresa, etc) Codice fiscale Partita Iva Con sede in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Legale rappresentante Nome Cognome Nato/a a il Con domicilio per la carica in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare. Fax Posta elettronica 2/8

3 Denominazione dell Ente P E R E N T I Codice fiscale Partita Iva Con sede in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Legale rappresentante Nome Cognome Nato/a a il Con domicilio per la carica in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica 3/8

4 proprietario o detentore di altro diritto o titolo CHIEDE ALLA PROVINCIA DI COMO IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALLA TRASFORMAZIONE D USO DEL SUOLO DI TERRENI SOGGETTI A VINCOLO IDROGEOLOGICO NON BOSCATI (art. 1 e 7 del r.d. 30 dicembre 1923 n. 3267; art. 44 l.r. 5 dicembre 2008 n. 31) Presentare 3 copie di istanza ed elaborati, di cui 1 in marca da bollo (se i comuni interessati dagli interventi in progetto sono più di uno, aggiungere una copia per ogni ulteriore comune oltre il primo) E DICHIARA CHE SI TRATTA DI NUOVA RICHIESTA RICHIESTA IN SANATORIA Nota: allegare copia del verbale di trasgressione VARIANTE AD AUTORIZZAZIONE AL PROVVEDIMENTO DIRIGENZIALE N. RICHIESTA DI VOLTURAZIONE INTESTATARIO DEL PROROGA DI MESI RILASCIATO A Nota: in caso di variante, volturazione, proroga indicare sempre gli estremi del provvedimento di riferimento. si allegano, a corredo della domanda, gli elaborati di progetto; dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo il In fede Firma 4/8

5 DICHIARAZIONE DEL TECNICO RESPONSABILE DELL ISTANZA IO SOTTOSCRITTA/O Nome Cognome Nato/a a il Con domicilio per la carica in n. Comune di C.A.P. Con studio in n. Comune di C.A.P. Telefono Cellulare Fax Posta elettronica Con domicilio per la carica in n. Iscritto all ordine/collegio della provincia/e di con numero d iscrizione In qualità di PROGETTISTA DELLE OPERE IN RICHIESTA DIRETTORE LAVORI DELLE OPERE IN RICHIESTA ALTRO DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE E FALSITÀ NEGLI ATTI (art. 76 d.p.r marzo 200), QUANTO SEGUE 1. L intervento e/o le opere per cui si richiede l autorizzazione sono le seguenti: 2. L intervento è così localizzato: COMUNE LOCALITÀ INDIRIZZO 5/8

6 3. L intervento ricade sulle seguenti particelle catastali: MAPPALI Superficie in mq FOGLIO SEZ. NUMERO TOTALE TOTALE INTERESSATA DA INTERVENTO SOTTOPOSTA A VINCOLO IDROGEOLOGICO (ai sensi del R.D.L. 3267/1923 art. 1 e 7 NON SOTTOPOSTA A VINCOLO IDROGEOLOGICO 4. Attualmente i mappali sopra riportati sono non boscati ai sensi della normativa regionale forestale vigente (art. 42 l.r. 5 dicembre 2008 n. 31). 5. L intervento per il quale si chiede la trasformazione di suolo sottoposto a vincolo idrogeologico è conforme agli strumenti urbanistici vigenti. 6. L area oggetto d intervento è classificata in classe di fattibilità idrogeologica dallo studio geologico di supporto alla programmazione territoriale comunale e le limitazioni per tale classe sono le seguenti: Nota: qualora fossero previsti obbligatoriamente relazioni o indagini specifiche le stesse dovranno essere presentate in allegato. 7. Di allegare la seguente documentazione redatta in conformità alle indicazioni riportate negli allegati in calce al presente modulo: ELABORATI PER L INQUADRAMENTO DEL TERRITORIO (si veda allegato 1); ELABORATI DI PROGETTO (si veda allegato 2); Nota: in caso di variante allegare solamente la documentazione modificata, completa di tavole di confronto fra quanto precedentemente autorizzato e il progetto in variante. 6/8

7 8. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo il In fede Firma La presente istanza e tutte le dichiarazioni in essa contenuta assumono valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà ai sensi degli artt. 38/46/47 d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 solo nel caso sia sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente oppure sia accompagnata da fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del/i dichiarante/i. Nota: per ogni dichiarante (richiedente/i, tecnico) allegare fotocopia documento d identità in corso di validità. L assenza delle fotocopie dei documenti richiesti per le autocertificazioni comporterà la restituzione dell istanza. 7/8

8 ALLEGATI La documentazione allegata all istanza deve contenere tutti gli elementi utili alla valutazione del progetto con particolare riferimento alla regimazione delle acque e alla stabilità dei versanti. Gli elaborati cartografici e planimetrici richiesti devono avere una scala adeguata alla tipologia dell intervento da realizzare. ALLEGATO 1 ELABORATI PER L INQUADRAMENTO DEL TERRITORIO Corografia su Carta Tecnica Regionale in scala 1:10.000, con evidenziata l area per la quale si chiede la trasformazione. Ortofoto dell area in esame. Estratto mappa catastale con evidenziazione delle aree interessate dall intervento oggetto della richiesta. Estratto mappa del PRG o PGT. Sezioni quotate, estese a tutto il territorio oggetto d intervento. Planimetria dello stato di fatto. Documentazione fotografica con rappresentazione del contesto generale (foto da più punti di ripresa) e particolare (foto dello specifico sito di intervento da più punti di ripresa). ALLEGATO 2 ELABORATI DI PROGETTO Relazione di progetto con indicazione delle eventuali opere tecniche provvisionali, permanenti o temporanee (esempio: micropali, tirantature, berlinesi, travi di ripartizione). Piante sezioni quotate (con indicazione di scavi/riporti ed eventuali opere di sostegno). Prospetti di progetto con ubicazione delle opere e/o dei lavori (esempio: edifici, muri, accessi, aree a verde, passaggi pedonali o carrabili). Particolari costruttivi. Rete collettamento acque bianche e nere e modalità di smaltimento. Eventuale relazione geologica. Files vettoriali georeferenziati in formato shape con il poligono ITER E PROCEDURE AMMINISTRATIVE Il presente modulo è scaricabile dal sito web istituzionale delle Provincia di Como (territorio agricoltura servizi al cittadino) La domanda va presentata alla Provincia di Como sede di Via Borgovico Como. Il rilascio dell autorizzazione alla trasformazione dell uso del suolo sottoposto a vincolo idrogeologico è subordinato alla presentazione di specifica garanzia (deposito cauzionale, fidejussione) per il rispetto delle prescrizioni, che verrà svincolata solo dopo accertamento della regolare esecuzione dei lavori. r.d. 30 dicembre 1923 n. 3267; NORMATIVA DI RIFERIMENTO l.r. 5 dicembre 2008 n. 31 Testo unico delle leggi regionali in materia di agricoltura, foreste, pesca e sviluppo rurale. Provincia di Como CONTATTI Settore Agricoltura e Pesca Servizio Boschi e Foreste Responsabile del servizio via Borgovico Como Fax Massimo Spreafico Personale Tecnico Fabrizio Callegaro Luca Corti Luca Gini Personale Amministrativo Rossana Mojana /8

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