Richiesta di autorizzazione per manifestazione temporanea nel locale / area sito in Via/Piazza n. ( Art del R.D

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1 (stampato 01) Marca da bollo da e 14,62 Richiesta di autorizzazione per manifestazione temporanea nel locale / area sito in Via/Piazza n. ( Art del R.D n 773) Al Comune di Padova Settore Sicurezza Salute e Prevenzione Ufficio Agibilità locali di pubblico spettacolo Via Raggio di Sole n. 2 PADOVA Il sottoscritto nato a il C.F. residente a ( c.a.p in via n. in qualità di legale rappresentante titolare delegato della ditta con sede a in via n Partita IVA. tel. fax C H I E D E il rilascio dell autorizzazione ai sensi degli art del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza n 773, per la manifestazione temporanea da effettuarsi nei locali/area siti in via/piazza n, da adibire a (descrivere il tipo di manifestazione) nel periodo secondo il seguente orario: dalle alle con la seguente capienza (indicare il numero di spettatori ammissibili) D I C H I A R A.A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni: (barrare le caselle che interessano) che le strutture e gli allestimenti relativi alla manifestazione saranno completati il giorno, alle ore di non essere titolare di altra autorizzazione di cui al Tulps n. 773/31 (discoteche, alberghi, residenze turistico-alberghiere, stabilimenti balneari, agenzie d affari, sale giochi, piscine pubbliche); di essere titolare di altra autorizzazione di cui al Tulps n. 773/1931 (discoteche, alberghi, residenze turistico-alberghiere, stabilimenti balneari, agenzie d affari, sale giochi, piscine pubbliche), e di aver già provveduto a nominare un rappresentante ai sensi dell art. 93 del citato Tulps; di non essere rappresentante ai sensi dell art. 93 del citato Tulps in altra attività soggetta allo stesso Tulps.

2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575/1965; di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del Tulps); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Tulps); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art. 11 Tulps); di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; di avere figli, che per la loro età, sono tenuti ancora a frequentare la scuola; di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola; di aver adempiuto all istruzione elementare dei propri figli; di non avere figli. di avere la disponibilità dell immobile e delle aree libere destinate allo sfollamento dal locale per il quale richiede l agibilità, in quanto proprietario affittuario concessionario dello stesso. che proprietario di tale immobile è con sede a: in via n. che il locale in cui si intende esercitare l attività si trova nell immobile censito al catasto ai mappali sez. per lo stesso sono state rilasciate dal Comune di Padova la concessione edilizia n. in data la licenza di agibilità edilizia n. in data Che è stata richiesta la licenza di agibilità edilizia in data e che sono maturati i termini per il silenzioassenso in data. Che detto locale è in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Padova n. in data Che per il locale è stato richiesto il certificato di prevenzione incendi in data. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Padova, lì / / firma

3 DOCUMENTI ALLEGATI: marca da bollo da per rilascio autorizzazione (escluse ONLUS ed enti pubblici); nulla osta della S.I.A.E. (ove previsto); concessione o disponibilità dei locali (Copia contratto d affitto registrato); certificato di prevenzioni incendi in corso di validità; designazione della Federazione attestante l incarico del medico che assiste alla gara (in caso di manifestazione sportiva); nulla osta della Federazione sportiva allo svolgimento della manifestazione (in caso di manifestazione sportiva); Certificato di agibilità ENPALS (artisti, musicisti); autorizzazione in deroga per le emissioni sonore; programma delle manifestazioni; fotocopia del documento di identità del richiedente (permesso di soggiorno in corso di validità in caso di richiedenti extracomunitari) Allega inoltre alla presente una copia in originale, firmata da tecnici abilitati iscritti all albo professionale, della documentazione tecnica prevista dall art. 4 del D.P.R n. 311 : Planimetria in adeguata scala rappresentante l'area occupata dalla installazione e le aree adiacenti con indicazione relative alla altimetria e alla destinazione degli edifici confinanti o prossimi, fino ad una distanza di almeno 100 metri dal perimetro dell'installazione progettata, nonché delle aree limitrofe sino allo sbocco delle strade urbane adiacenti con le relative sezioni stradali. Piante e sezioni in adeguata scala rappresentanti i diversi livelli dell'installazione, la disposizione ed il numero dei posti, le installazioni ed impianti previsti (uscite di sicurezza, servizi igienici, impianto di riscaldamento con ubicazione della centrale termica impianto di areazione e condizionamento, impianto antincendio, ecc.). Relazione tecnica generale, a firma di tecnico abilitato, attestante la rispondenza dell'attività alle specifiche disposizioni tecniche di prevenzioni incendi (D.M. 19/08/1996 per locali di pubblico spettacolo o D.M. 18/03/1996 per impianti sportivi), indicando tra l altro: Accesso all area; Numero massimo delle persone ospitabili; Servizi igienici con riferimento anche a quelli disponibili per persone disabili; capacità di deflusso. (larghezza ed altezza libere e caratteristiche delle uscite di sicurezza e dei percorsi d'esodo fino alla pubblica via); misura alzate e pedate delle scale d'esodo; tipo delle strutture, dei materiali di rivestimento e degli arredi in relazione alla loro resistenza al fuoco e relativa certificazione in conformità alle vigenti normative; distribuzione dei posti a sedere; grado di illuminamento di sicurezza; descrizione funzionale degli eventuali impianti tecnologici ed impianto elettrico accompagnata da eventuali disegni di progetto; dispositivi antincendio previsti; segnaletica di sicurezza; 3

4 Progetto di massima degli impianti elettrici composto da (in caso di manifestazioni con capienza inferiore a 200 persone, può essere illustrato nella relazione tecnica generale): Relazione tecnica, relativa all'impianto di distribuzione dell'energia elettrica (luce, f.m., emergenza e sicurezza), contenente la classificazione degli ambienti e conseguente scelta del tipo di impianto, le specifiche dei componenti, sezionamento e comando, le protezioni contro i contatti diretti e indiretti e contro le sovracorrenti (sovraccarichi e corto circuiti), l'alimentazione dei servizi di sicurezza e di riserva; Schema elettrico generale unifilare - preferibilmente a blocchi, dimensionato in ogni componente; Schemi e piani di installazione, tabelle dotazioni impiantistiche, disegni planimetrici (tavole topografiche inerenti i quadri, le luci di emergenza e di sicurezza, gli interruttori di emergenza, la distribuzione delle linee - circuiti ordinari e di sicurezza - e l'ubicazione dei dispersori di terra; Il progetto deve essere redatto da un professionista iscritto ad un albo professionale nell'ambito delle proprie competenze di legge. Relazione tecnica degli impianti di messa a terra; Relazione tecnica degli impianti di protezione dalle scariche atmosferiche. Piano di emergenza e gestione della sicurezza con individuazione della squadra addetta all emergenza. IN CASO DI MANIFESTAZIONE CON CAPIENZA PARI O INFERIORE A 200 PERSONE: Dichiarazione, a firma di tecnico abilitato, sulla rispondenza del locale o della struttura alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell'interno relativo all'approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo (D.M. 19/08/1996) o impianto sportivo (D.M. 18/03/1996). IN CASO DI ALLESTIMENTI TEMPORANEI CHE SI RIPETONO SENZA NULLA MODIFICARE E PER I QUALI LA COMMISSIONE COMUNALE ABBIA GIÀ CONCESSO L'AGIBILITÀ IN DATA NON ANTERIORE A DUE ANNI: Dichiarazione di ripetitività dell allestimento, con le stesse caratteristiche e strutture, compilando l allegato stampato (all. 1) IN SEDE DI SOPRALLUOGO DI VERIFICA, E COMUNQUE PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE: dichiarazione di conformità degli impianti, redatta nelle forme del Decreto Legge 37/2008 (se rientrante nell ambito) o di conformità alla legge 1 marzo 1968 n. 186, rilasciata da tecnico abilitato, comprensiva di riferimenti al progetto, relazione sulla tipologia dei materiali, dati identificative rispondenza alla regola d'arte, copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali dell'installatore; Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture, tensostrutture, pedane, palchi, impalcature, carichi pendenti, etc. a firma dell installatore. N.B. : per una maggiore completezza della documentazione da presentare con la domanda, si invita a voler consultare il Regolamento della commissione comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo su: 4

5 (all. 1) Al Comune di Padova Settore Sicurezza Salute e Prevenzione Ufficio Agibilità locali di pubblico spettacolo Via Raggio di Sole n. 2 PADOVA OGGETTO: Manifestazione temporanea ripetitiva da svolgersi presso, il, denominata Il sottoscritto In riferimento alla richiesta di agibilità di pubblico spettacolo per la manifestazione temporanea da effettuarsi nei locali/area siti in via/piazza n, in data, poiché si tratta di un allestimento temporaneo che si ripete senza nulla modificare e per il quale la commissione comunale ha già concesso l'agibilità in data non anteriore a due anni, ed in particolare agibilità temporanea n. in data / /, sotto la propria responsabilità e consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni D I C H I A R A con la presente che, per la manifestazione in oggetto, verranno utilizzati gli stessi impianti, attrezzature e modalità di impiego di quelli autorizzati con la succitata agibilità e relazione tecnica allegata, nonché con le prescrizioni in essa imposte. Ad ultimazione degli allestimenti, e comunque prima del rilascio delle autorizzazioni ai sensi degli artt. 80, 68, 69 del T.U.L.P.S n 773, verranno prodotte le dichiarazioni di corretta installazione e montaggio degli impianti elettrici e strutture, ai sensi del vigente Regolamento della commissione comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo. Padova, lì / / In fede: FIRMA DEL DICHIARANTE 5