Pannello della funzione renale Piccolo 0050

Transcript

1 Questo prodotto può essere utilizato per l autodiagnostico soltanto nelle farmacie d'italia Non prendere decisioni di rilevanza medica senza prima aver consultato un medico. Consultare un dottore per i risultati fuori range Pannello della funzione renale Piccolo 0050 Servizio clienti e assistenza tecnica: Marzo 2007 PN: EI Rev: F 2003, Abaxis, Inc., Union City, CA Destinazione d uso Il disco reagente per pannello della funzione renale Piccolo, da utilizzarsi con l analizzatore chimico del sangue Piccolo, è progettato per l accertamento in vitro delle quantità di albumina, calcio, cloruro, creatinina, glucosio, fosforo, potassio, sodio, anidride carbonica totale e azoto ureico presenti nel sangue intero eparinizzato. 2. Sintesi e spiegazione degli esami clinici Il disco reagente per la funzione renale Piccolo e l analizzatore chimico del sangue Piccolo costituiscono un sistema diagnostico in vitro che coadiuva il medico nella diagnosi delle seguenti patologie: Albumina: Calcio: Cloruro: Creatinina: Glucosio: Fosforo: Potassio: Sodio: Anidride carbonica totale: Azoto ureico: Disidratazione, malattia renale, insufficienza epatica con ridotta sintesi dell albumina, grave stato di denutrizione, infiammazione acuta, infiammazione cronica, neoplasia maligna, gravidanza, bruciori. Malattie paratiroidee, ossee e renali croniche; tetanie. Disidratazione, paratiroidismo, e malattia renale. Malattia renale e controllo della dialisi renale. Disturbi del metabolismo dei carboidrati, compresi diabete mellito degli adulti e giovanile; ipoglicemia. Disidratazione, diabete, paratiroidismo, malattia renale. Malattia renale glomerulare o tubolare, insufficienza adrenocorticale, chetoacidosi diabetica, eccesso di potassio per endovena, sepsi, panipopituitarismo, emolisi in vitro, iperaldosteronismo, denutrizione, iperinsulinismo, alcalosi metabolica e perdita gastrointestinale. Disidratazione, diabete insipido, perdita di liquidi gastrointestinali ipotonici, avvelenamento da sali, depressione selettiva della sete, perdite cutanee, bruciori, sudorazione, iperaldosteronismo, disturbi del SNC, iponatremia dilutiva, depletiva e delusiva, sindrome da inadeguata secrezione di ADH. Alcalosi e acidosi metabolica primaria e alcalosi e acidosi respiratoria primaria. Malattie renali e metaboliche. Come per ogni esame clinico diagnostico, prima della diagnosi definitiva si dovranno considerare tutti gli altri esami compreso lo stato clinico del paziente. Page 1 of 17

2 3. Principio su cui si basa la procedura Albumina (ALB) Tra i primi metodi usati per misurare l albumina ricordiamo le tecniche di frazionamento e il contenuto di triptofano delle globuline. 1-5 Tali metodi sono poco pratici nell esecuzione e non presentano un elevato grado di specificità. Due tecniche immunochimiche sono considerate metodi di riferimento, ma sono costose e richiedono molto tempo. 6 Le tecniche basate sul legame con coloranti sono le più usate per la misurazione dell albumina. Il verde di bromocresolo (BCG) è il più diffuso fra i metodi basati su legame con colorante, ma può dare una concentrazione di albumina superiore a quella effettiva, soprattutto in prossimità dei valori normali più bassi. 7 Il violetto di bromocresolo (BCP) è il più specifico dei coloranti in uso. 8,9 BCP + albumina Tensioattivi ph acido Complesso BCP-albumina L albumina legata è proporzionale alla concentrazione di albumina nel campione. Si tratta di una reazione di punto finale, misurata come differenza di assorbanza tra 600 nm e 550 nm. Calcio (CA ++ ) Il metodo di riferimento per il calcio è la spettroscopia ad assorbimento atomico; tale metodo, tuttavia, non è adatto ad analisi di routine. 10 I metodi più diffusi sono quelli spettrometrici che utilizzano indicatori metallocromici a base di o-cresoftaleina complessone (CPC) o arsenazo III. 11,12,13 L arsenazo III presenta una elevata affinità per il calcio e non è dipendente dalla temperatura come il CPC. Il calcio presente nel campione prelevato dal paziente si lega con l arsenazo III formando un complesso calcio-colorante. Ca 2+ + Arsenazo III Complesso Ca 2+ -Arsenazo III La reazione di punto finale viene controllata a 405 nm, 467 nm e 600 nm. La quantità di calcio nel campione è proporzionale all assorbanza. Cloruro (CL - ) Il metodo Abaxis per il cloruro si basa sulla determinazione dell attivazione dell attività dell α-amilasi in funzione del cloruro. L α-amilasi disattivata viene riattivata mediante l aggiunta dello ione cloruro, consentendo al calcio di riassociarsi con l enzima. La riattivazione dell attività dell α-amilasi è proporzionale alla concentrazione di ioni cloruro nel campione. L α-amilasi riattivata trasforma il substrato, 2-cloro-p-nitrofenil-α-D-maltotrioside (CNPG3) in 2-cloro-p-nitrofenolo (CNP) producendo colore e α-maltotriosio (G3). La reazione si misura bicromaticamente; l aumento dell assorbanza è direttamente proporzionale all attività di α-amilasi riattivata e alla concentrazione di ioni cloruro nel campione. 14 CNPG3 α-amilasi Cl -, Ca 2+ CNP + G3 Creatinina (CRE) Il metodo Jaffe, introdotto per la prima volta nel 1886, è tuttora comunemente usato per determinare i livelli di creatinina nel sangue. L attuale metodo di riferimento abbina l uso di Terra di Fuller (floridina) e la tecnica di Jaffe per incrementare la specificità della reazione. 15,16 Sono stati messi a punto metodi enzimatici che risultano più specifici per la creatinina di quanto non lo siano le diverse varianti della tecnica di Jaffe. 17,18,19 Nei metodi basati sull enzima creatinina ammide idrolasi si elimina il problema dell interferenza dello ione ammonio che si riscontra invece nelle tecniche che utilizzano creatinina immino idrolasi. 20 Nelle reazioni enzimatiche accoppiate, la creatinina ammide idrolasi idrolizza la creatinina in creatina. Un secondo enzima, la creatina amidin idrolasi, catalizza la formazione di sarcosina dalla creatina. La sarcosina ossidasi dà luogo all ossidazione della sarcosina in glicina, formaldeide e perossido di idrogeno (H 2 O 2 ). Nella reazione Trinder, la perossidasi catalizza la reazione tra perossido di idrogeno, acido 2,4,6-tribromo-3-idrossibenzoico (TBHBA) e 4-amminoantipirina (4-AAP) in un colorante rosso chinoneimina. Il ferrocianuro di potassio e l ascorbato ossidasi vengono aggiunti alla miscela di reazione per ridurre al minimo la possibile interferenza rispettivamente della bilirubina e dell acido ascorbico. Page 2 of 17

3 Creatinina + H 2 O Creatina + H 2 O Creatinina ammide idrolasi Creatina ammidinidrolasi Creatina Sarcosina + urea Sarcosina Sarcosina + H 2 O + O 2 Glicina + Formaldeide + H 2 O 2 H 2 O 2 + TBHBA + 4-AAP Perossidasi Colorante chinoneimina rossa + H 2 O Vengono utilizzate due provette per determinare la concentrazione di creatinina presente nel campione. Nella provetta bianco viene misurata la creatina endogena, che viene sottratta dall insieme di creatina endogena e creatina formata dalle reazioni enzimatiche nella provetta di analisi. Una volta eliminata la creatina endogena dai calcoli, la concentrazione di creatinina è proporzionale all intensità del colore rosso prodotto. Per misurare la reazione al punto finale si prende la differenza di assorbanza tra 550 nm e 630 nm. Glucosio (GLU) Le prime misurazioni della concentrazione di glucosio furono effettuate con metodi basati sulla riduzione in rame (ad esempio Folin-Wu 21 e Somogyi-Nelson 22,23 ). A causa della mancanza di specificità delle tecniche di riduzione in rame, sono state messe a punto procedure quantitative utilizzando gli enzimi esochinasi e glucosio ossidasi. Il test del glucosio inserito nel disco reagente del pannello per la funzione renale è una variante del metodo dell esochinasi, che è stato proposto come base del metodo di riferimento per il glucosio. 24 La reazione del glucosio con l adenosina trifosfato (ATP), catalizzata dalla esochinasi (HK), produce glucosio-6-fosfato (G-6-P) e adenosina difosfato (ADP). La glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH) catalizza la reazione di G-6-P in 6-fosfogluconato e la riduzione della nicotinammide adenin dinucleotide (NAD + ) in NADH. Glucosio + ATP HK G-6-P + ADP G-6-PDH G-6-P + NAD + 6-Fosfogluconato + NADH +H + L assorbanza viene misurata bicromaticamente a 340 nm e 850 nm. La produzione di NADH è direttamente proporzionale alla quantità di glucosio presente nel campione. Fosforo (PHOS) Il metodo enzimatico più adatto per il sistema Abaxis si basa sulla saccarosio fosforilasi (SP) accoppiata con fosfoglucomutasi (PGM) e glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH). 25,26 Applicando il sistema enzimatico a ogni mole di fosforo presente nel campione, si forma una mole di NADH. La quantità di NADH formata si può misurare come punto finale a 340 nm. Sucrosa + P i G-1-P SP PGM, Mg 2+ Glucosio-1-Fosfato (G-1-P) + Fruttosio G-6-P G-6-PDH G-6-P + NAD + NADH + 6-fosfogluconato + H + Page 3 of 17

4 Potassio (K + ) Sono stati messi a punto metodi spettrofotometrici che consentono di misurare la concentrazione di potassio con i normali strumenti di chimica clinica. Il metodo enzimatico basato sull attivazione della piruvato chinasi con il potassio risulta avere eccellente linearità e bassissima suscettibilità alle sostanze endogene. 27,28,29 L interferenza degli ioni sodio e ammonio è ridotta al minimo con l aggiunta, rispettivamente, di Kryptofix e di glutammina sintetasi. 27 Nella reazione enzimatica accoppiata, la piruvato chinasi (PK) defosforila il fosfoenolpiruvato (PEP) formando piruvato. La lattato deidrogenasi (LDH) catalizza la trasformazione del piruvato in lattato. Allo stesso tempo, l NADH viene ossidato in NAD +. ADP + Fosfoenolpiruvato K +, PK Piruvato + ATP LDH Piruvato + NADH + H + Lattato + NAD + La velocità di cambiamento dell assorbanza causata dalla trasformazione dell NADH in NAD + è direttamente proporzionale alla quantità di potassio presente nel campione. Sodio (NA + ) Sono stati messi a punto metodi colorimetrici ed enzimatici che consentono di misurare la concentrazione di sodio con i normali strumenti di chimica clinica. 30,31,32 Nella reazione enzimatica Abaxis, l β-galattosidasi è attivata dal sodio presente nel campione. L enzima attivato catalizza la reazione della ο-nitrofenil-β-galattopiranoside (ONPG) in o-nitrofenolo e galattosio. ONPG Na + β-galattosidasi ο-nitrofenolo + Galattosio Anidride carbonica totale (tco 2 ) L anidride carbonica totale è presente nel siero o nel plasma in forma di anidride carbonica disciolta, carbammino-derivati delle proteine, ioni bicarbonato e carbonato, e acido carbonico. L anidride carbonica totale può essere misurata con i metodi enzimatici dell indicatore ph, dell elettrodo CO 2 e della spettrofotometria, tutti con risultati accurati e precisi. 33,34 Il metodo enzimatico è adatto all utilizzo con analizzatore chimico per analisi del sangue di routine, senza complessità aggiunta. Nel metodo enzimatico il campione viene prima reso alcalino per modificare tutte le forme di anidride carbonica (CO 2 ) in bicarbonato (HCO 3 - ). Il fosfoenolpiruvato (PEP) e l HCO 3 - reagiscono quindi formando ossalacetato e fosfato in presenza di fosfoenolpiruvato carbossilasi (PEPC). La malicodeidrogenasi (MDH) catalizza la reazione dell ossalacetato e scompone la nicotinammide adenin dinucleotide (NADH) in NAD + e malato. La velocità di cambiamento dell assorbanza a causa della trasformazione dell NADH in NAD + è direttamente proporzionale alla quantità di tco 2 presente nel campione. PEP + HCO 3 - PEPC Ossalacetato + Fosfato Ossalacetato + NADH + H + MDH NAD + + Malato Azoto ureico (BUN) È possibile misurare l urea sia direttamente che indirettamente. La reazione al diacetil monoxime, unico metodo diretto per misurare l urea, è ampiamente usata ma si basa su reagenti pericolosi. 35 I metodi indiretti misurano l ammoniaca formatasi dall urea; l uso dell enzima ureasi ha aumentato la specificità di questi test. 36 L ammoniaca si può quantificare con svariati metodi, tra i quali la nesslerizzazione (titolazione acida), la tecnica Berthelot 37,38 e le reazioni enzimatiche accoppiate. 39,40 Le procedure Berthelot catalizzate però risultano poco affidabili nel misurare l ammoniaca. 41 Le procedure Berthelot catalizzate però risultano poco affidabili nel misurare l ammoniaca. Una di tali reazioni è stata proposta come possibile metodo di riferimento. 42 Page 4 of 17

5 Nella reazione ad enzimi accoppiati, l ureasi idrolizza l urea in ammoniaca e anidride carbonica. Combinando l ammoniaca con - α-chetoglutarato e nicotinammide adenin dinucleotide (NADH) ridotta, l enzima glutammato deidrogenasi (GLDH) ossida l NADH in NAD +. Ureasi Urea + H 2 O 2NH 3 + CO 2 GLDH NH 3 + α-chetoglutarato + NADH + H + L-Glutammato + H 2 O+ NAD + La velocità di variazione della differenza di assorbanza tra 340 nm e 405 nm è causata dalla trasformazione di NADH in NAD + ed è direttamente proporzionale alla quantità di urea presente nel campione. 4. Principio operativo Si consulti il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo per quanto riguarda i principi e i limiti della procedura. 5. Descrizione dei reagenti Reagenti Ogni disco reagente per il pannello della funzione renale Piccolo contiene granuli secchi di reagente specifico per il test (come da descrizione che segue). In ogni disco è compreso un reagente secco per campione bianco (costituito da sostanza tampone, tensioattivi, eccipienti e conservanti) utilizzato per calcolare le concentrazioni di albumina, calcio, glucosio, fosforo e azoto ureico. Il disco comprende anche un campione bianco dedicato per calcolare le concentrazioni di creatinina. Ogni disco contiene inoltre un diluente composto da tensioattivi e conservanti. Tabella 1: Reagenti Componenti Quantità/Disco N-acetilcisteina 60 µg Adenosina 5 -difosfato 36 µg Adenosina 5 -trifosfato 22µg Acido α-chetoglutarico 19 µg Idrocloruro di 4-amminoantipirina 13µg Amilasi 0,036 U Arsenazo III, sale sodico 1,7 µg Ascorbato ossidasi 0,3 U Brij 3 µg Violetto di bromocresolo, sale di sodio 0,2 µg Acetato di calcio 25 µg Acido citrico, sale trisodico 567 µg 2-Cloro-4-nitrofenil-α-maltotrioside (CNPG3) 53 µg Creatina amidinoidrolasi 3 U Creatinina ammide idrolasi 1 U Acido etilen-diamminotetracetico (EDTA) 182 µg Acido etilene diammin tetracetico (EDTA), sale disodico 15µg Acido etilene glicol-bis(β-amminoetil etere)-n,n,n,n -tetracetico EGTA) 4 µg β-galattosidasi 0,005 U Glucosio-1,6-difosfato 1 µg Acido L-Glutamico 9,2 U Page 5 of 17

6 Tabella 1: Reagenti (segue) Componenti Quantità/Disco Glutammina sintetasi 0,17 U Esochinasi 0,1 U Imidazolo 29 µg Lattato deidrogenasi 0,13 U Idrossido di litio, monoidrato 23 µg Acetato di magnesio, tetraidrato 67 µg Solfato di magnesio 33 µg Malicodeidrogenasi 0,1 U Cloruro di manganese 10 µg D-Mannitolo 675 µg 2-metil-4-isothiazolin-3-mono idroclorurato (MIT) 4,2 µg ß-Nicotinammide adenin dinucleotide (NAD ) 83 µg ß-Nicotinammide adenin dinucleotide, ridotta (NADH) 36 µg o-nitrofenil-β-d-galattopiranoside (ONPG) 22 µg 4,7,13,16,21-pentaoxa-1,10-diazabiciclo[8.8.5]triscosano (Kryptofix 221) 86 µg Perossidasi 1 U Fosfoenol piruvato 57 µg Fosfoenol piruvato carbossilasi 0,001 U Fosfoglucomutasi 0,035 U Pluronico F68 1 µg Glicole polietilenico, µg Ferrocianuro di potassio 0,4 µg Piruvato chinasi 0,01 U Sarcosina ossidasi 1 U Saccarosio 11 µg Saccarosio fosforilasi 0,07 U Cloruro di sodio 57 µg Acido 2,4,6-Tribromo-3-idrossibenzoico 188 µg Trietanolamina idrocloruro 195 µg Triton X µg Ureasi 0,05 U Sostanze tampone, tensioattivi, eccipienti e conservanti Avvertenze e precauzioni Per uso diagnostico in vitro Il contenitore del diluente nel disco reagente viene aperto automaticamente al momento della chiusura del cassetto dell analizzatore. Non si può riutilizzare un disco con contenitore del diluente aperto. Accertarsi che il campione o controllo sia stato inserito nel disco prima di chiudere il cassetto. I dischi reagente usati contengono fluidi corporei umani. Si dovranno adottare le corrette prassi di sicurezza di laboratorio nel maneggiare e smaltire i dischi usati. 43 Si consulti il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo per le istruzioni sulle modalità di eliminazione di eventuali fuoriuscite di materiale a rischio biologico. I dischi reagente sono in plastica e possono spaccarsi o scheggiarsi in caso di caduta. Non utilizzare in alcun caso un disco che abbia subito cadute in quanto può rilasciare materiale a rischio biologico all interno dell analizzatore. I granuli di reagente possono contenere acidi o sostanze caustiche. L operatore non viene a contatto con i granuli di reagente se vengono seguite le procedure raccomandate. Qualora si debbano maneggiare i granuli (p. es., per pulire dopo aver fatto cadere e infranto un disco reagente), evitare l ingestione, il contatto cutaneo e l inalazione. Page 6 of 17

7 Istruzioni per la manipolazione dei reagenti I dischi reagente possono essere utilizzati direttamente dal frigorifero senza riscaldarli. Non lasciare i dischi sigillati negli astucci di foglio d alluminio a temperatura ambiente per oltre 48 ore prima dell uso. Aprire l astuccio di foglio d alluminio sigillato, estrarre il disco facendo attenzione a non toccare il codice a barre situato sulla parte superiore del disco. Seguire le istruzioni contenute nel manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. Se un disco non viene utilizzato entro 20 minuti dopo l apertura dell astuccio, dovrà essere gettato via. Conservazione Conservare i dischi reagente negli astucci sigillati a 2-8 C (36-46 F). Non esporre i dischi, aperti o meno, alla luce solare diretta o a temperature superiori a 32 C (90 F). I dischi reagente si possono utilizzare fino alla data di scadenza indicata sulla confezione. La data di scadenza è inoltre indicata in forma codificata nel codice a barre stampato sul relativo anello. Se i reagenti sono scaduti, sul visualizzatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo apparirà un messaggio di errore. Segni di instabilità o deterioramento del disco reagente Se l astuccio è strappato o comunque danneggiato, l umidità può penetrare nel disco non utilizzato e alterare il comportamento del reagente. Non utilizzare rotori prelevati da astucci danneggiati. 6. Strumento Consultare il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo per avere informazioni dettagliate sull uso dell analizzatore. 7. Prelievo e preparazione dei campioni Le tecniche di prelievo dei campioni sono descritte nella sezione Prelievo dei campioni del manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. La quantità minima del campione è di ~100 µl di sangue intero eparinizzato, plasma eparinizzato, siero o materiale di controllo. Il ricettacolo del campione sul disco reagente può contenere fino a 120 µl. I campioni di sangue intero prelevati da una vena devono essere omogenei prima che il campione venga trasferito nel disco reagente. Invertire delicatamente la provetta di prelievo varie volte subito prima di trasferire il campione. Non scuotere la provetta di prelievo; tale manovra potrebbe causare emolisi. I campioni di sangue intero prelevati per puntura di una vena si devono sottoporre a test entro 60 minuti dal prelievo. 44 Le concentrazioni di glucosio sono soggette a variazioni in funzione del tempo trascorso da quando il paziente ha ingerito cibo e del tipo di campione prelevato dal paziente. Per interpretare in modo corretto i risultati relativi al glucosio, i campioni si devono prelevare da pazienti a digiuno da almeno 12 ore. Le concentrazioni di glucosio diminuiscono di circa 5-12 mg/dl in 1 ora se lasciate in campioni non centrifugati a temperatura ambiente. 45 Nei campioni di sangue intero refrigerati le concentrazioni di glucosio e creatinina possono subire variazioni significative. 46 Il campione può essere diviso in plasma o siero e conservato in provette con tappo a 2-8 C (36-46 F) qualora non fosse possibile sottoporlo a test entro 60 minuti. L emolisi può dar luogo a risultati erroneamente elevati nelle analisi relative al potassio. Tale problema potrebbe non essere rilevato se si analizza sangue intero (il rilascio di potassio anche solo dallo 0,5% degli eritrociti può far aumentare il livello di potassio nel siero di 0,5 mmol/l). Inoltre, anche i campioni non emolizzati che non vengono elaborati immediatamente potrebbero presentare livelli di potassio maggiori a causa del passaggio di potassio tra cellule. 47 Utilizzare solo provette da prelievo evacuate all eparina di litio (tappo verde) per i campioni di sangue intero o di plasma. Utilizzare provette da prelievo evacuate senza additivo o provette per separazione del siero per i campioni di siero. Iniziare il testo non oltre 10 minuti dopo aver trasferito il campione nel disco reagente. La massima precisione nel determinare la concentrazione di anidride carbonica totale si ha quando l analisi viene effettuata immediatamente dopo aver aperto la provetta, e quanto prima possibile dopo aver prelevato ed elaborato il sangue nel tubo non aperto. L aria ambiente contiene molta meno anidride carbonica del plasma: pertanto, parte dell anidride carbonica in forma gassosa verrà liberata dal campione nell aria, con conseguente diminuzione del valore dell anidride carbonica fino a 6 mmol/l nel giro di un ora. 48 Page 7 of 17

8 8. Procedura Materiale in dotazione Un disco reagente per il pannello della funzione renale Piccolo Materiale occorrente ma non in dotazione Analizzatore chimico del sanguedel sangue Piccolo Reagenti di controllo disponibili in commercio, raccomandati da Abaxis (si veda il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo) Parametri del test L analizzatore chimico del sangue Piccolo funziona a temperatura ambiente compresa tra 15 C e 32 C (59-90 F). Il tempo di analisi per ogni disco reagente per il pannello della funzione renale è meno di 14 minuti. L analizzatore mantiene il disco reagente a una temperatura di 37 C (98,6 F) durante l intervallo di misurazione. Procedura del test Le procedure dettagliate per il prelievo e il modo di operare sono descritte nel manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. Taratura L analizzatore chimico del sangue Piccolo è tarato dal produttore prima della spedizione. Il codice a barre stampato sul relativo anello fornisce i dati di taratura specifici dei dischi. Consultare il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. Controllo qualitativo Le prestazioni dell analizzatore chimico del sangue Piccolo si possono verificare effettuando test su controlli. I controlli raccomandati da Abaxis sono elencati nel manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. Altri controlli a base di siero o plasma umano potrebbero non essere compatibili. Consultare il manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo per una trattazione dettagliata sulle modalità di esecuzione, registrazione, interpretazione e rappresentazione grafica dei risultati dei controlli. 9. Risultati L analizzatore chimico del sangue Piccolo calcola e stampa automaticamente le concentrazioni degli analiti nel campione. I dettagli relativi al calcolo della reazione al punto finale e nel tempo sono indicati nel manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. L interpretazione dei risultati è descritta in dettaglio nel manuale dell operatore. I risultati vengono stampati su apposite schede fornite da Abaxis. Le schede risultati sono adesive sul retro per poterle facilmente applicare sulle cartelle dei pazienti. 10. Limiti d uso della procedura I limiti generici della procedura sono descritti nel manuale dell operatore dell analizzatore chimico del sangue Piccolo. L unico anticoagulante raccomandato per l uso con il sistema chimico del sangue Piccolo è la litio eparina. Abaxis ha condotto studi che dimostrano come l EDTA, il fluoruro, l ossalato e qualsiasi anticoagulante contenente ioni ammonio interferisce con almeno uno dei complessi chimici contenuti nel disco reagente per il pannello della funzione renale Piccolo. I campioni con ematocriti superiori al 60% del volume dei globuli rossi concentrati possono dare luogo a risultati imprecisi. I campioni con ematocriti elevati possono essere dati come emolizzati. Tali campioni si possono centrifugare per ottenere plasma. Il plasma si può quindi rianalizzare in un nuovo disco reagente. Eventuali risultati di un dato test che superino i valori minimi e massimi di riferimento per l analisi in questione si dovranno analizzare con un altro metodo di esame approvato o inviati a un laboratorio di fiducia. Non diluire il campione e rianalizzarlo con l analizzatore chimico del sangue Piccolo. Page 8 of 17

9 Avvertenza: Le numerose prove condotte sul sistema chimico del sangue Piccolo hanno evidenziato che, in casi molto rari, il flusso di campione erogato all interno del disco reagente può non essere regolare all interno del ricettacolo del campione. A causa del flusso irregolare, è possibile che venga analizzata una quantità inadeguata di campione, e diversi risultati potrebbero superare i valori di riferimento minimi e massimi. Il campione può essere rianalizzato usando un nuovo disco reagente. Interferenza Le sostanze sono state testate come interferenti con gli analiti. Sono stati preparati gruppi di siero umano. Ciascun possibile interferente è stato testato a una concentrazione basata sui livelli di analisi riportati in NCCLS EP7-P. 49 Effetti delle sostanze endogene Gli interferenti fisiologici (emolisi, ittero e lipemia) causano alterazioni nelle risultanze delle concentrazioni di alcuni analiti. Gli indici del campione sono stampati sulla parte inferiore di ogni scheda dei risultati per informare l operatore sui livelli di interferenti presenti in ogni campione. Il sistema chimico del sangue Piccolo elimina ogni eventuale risultato falsato da un interferenza > 10% dovuta a emolisi, lipemia e ittero. In tal caso, sulla scheda dei risultati verrà stampata la scritta HEM, LIP o ICT rispettivamente, al posto dei risultati. Il dosaggio del potassio nel sistema Piccolo è un test combinato di piruvato chinasi (PK) / lattato deidrogenasi (LDH). In caso di trauma muscolare estremo o livelli molto elevati di creatina chinasi (CK), il sistema Piccolo può pertanto recuperare un valore di potassio (K+) falsamente elevato. In tal caso, il recupero di un livello intesso di potassio elevato deve essere confermato utilizzando una metodologia diversa. Nella tabella che segue sono elencati i livelli delle sostanze per effetto dei quali non sarà stampato alcun risultato sulla scheda dei risultati. Tabella 2: Livelli massimi di sostanze endogene* Analita Emolisi (emoglobina mg/dl) Lipemia (trigliceridi mg/dl) ALB CA CL CRE GLU PHOS K NA TCO BUN * I risultati delle singole analisi superiori a questi livelli saranno soppressi. Ittero (bilirubina mg/dl) Livelli di amilasi molto elevati (>9.000 U/L) avranno un effetto rilevante, con aumento >10%, sui risultati relativi al cloruro. La concentrazione di amilasi non viene valutata dall analizzatore chimico del sangue Piccolo per ogni campione. Effetti delle sostanze terapeutiche Sono state selezionate trentacinque sostanze terapeutiche in quanto potenziali interferenti con le procedure per l albumina, il calcio, il cloruro, la creatinina, il glucosio, il fosforo, il potassio, il sodio e l anidride carbonica totale, secondo le raccomandazioni di Young. 50 Si definisce interferenza significativa uno spostamento > 10% nel risultato relativo a un campione che rientra nei valori normali. Ai gruppi di siero umano sono state aggiunte concentrazioni note di farmaci o sostanze chimiche; si è poi proceduto alla relativa analisi. I seguenti composti non interferiscono in misura significativa con i processi chimici contenuti nel disco reagente per il pannello della funzione renale Piccolo. Page 9 of 17

10 Tabella 3: Sostanze terapeutiche esaminate che non presentano interferenza significativa <10% Valori fisiologici o terapeutici (mg/dl) Acido acetilsalicilico Ampicillina 0,5 30 Caffeina 0,3 1,5 10 Cloramfenicolo 1 2,5 100 Idroclorotiazide 7,5 Ibuprofene 0,5 4,2 50 Isoniazide 0,1 0,7 4 Chetoprofene 50 Meticillina 100 Metronidazolo 0,1 5 Nafcillina 1 Oxacillina 1 Fenitoina Rifampina 0,4 3 0,5 Sulfanilamide Teofillina Eparina Concentrazione senza interferenza significativa (mg/dl) Le sostanze elencate di seguito sono risultate avere interferenza superiore al 10%. Un interferenza significativa è definita come spostamento >10% nel risultato di un campione con valori normali. Ai gruppi di siero umano sono state aggiunte concentrazioni note di farmaci o sostanze chimiche; si è poi proceduto alla relativa analisi. Tabella 4: Sostanze con interferenza rilevante >10% Valori Concentrazione con % Interferenza A fisiologici/ > 10% Interferenza terapeutici (mg/dl) (mg/dl) Albumina Acetoacetato 0,05-3, dim 18% Ampicillina 0,5 30 dim 12% Caffeina 0,3-1,5 10 dim 14% Cloruro di calcio 20 dim 17% Cefalotina (Keflin) aum 13% Ibuprofene 0,5-4,2 50 aum 28% α-chetoglutarato 5 dim 11% Nitrofurantoina 0,2 20 dim 13% Prolina 4 aum 12% Sulfadiazina dim 14% Sulfanilamide dim 12% Teofillina dim 11% Calcio Nessuna Nessuna Cloruro Nessuna Nessuna Creatinina Acido ascorbico 0,8-1,2 20 dim 11% Dopamina 0,3-1,5 19 dim 80% L-dopa 5 dim 71% Epinefrina 1 dim 45% Glutathione 30 dim 13% Page 10 of 17

11 Tabella 4: Sostanze con interferenza rilevante >10% (segue) Valori Concentrazione con % Interferenza A fisiologici/ > 10% Interferenza terapeutici (mg/dl) (mg/dl) Glucosio Ossalacetato 132 dim 11% Piruvato 0,3-0,9 44 dim 13% Fosforo Nitrofurantoina 0,2 20 aum 19% Ossalacetato 132 dim 14% Potassio Penicillina G 100 aum 17% Sulfadiazina dim 12% Sodio Cefalotina aum 12% Metotrexate 0, ,5 aum 11% Penicillina G 100 aum 10% Anidride carbonica totale Acetamminofene aum 11% Acido ascorbico 0,8-1,2 20 dim 12% Cefalotina aum 13% Cimetidina 0, dim 19% Eritromicina 0,2-2,0 10 dim 21% Lidocaina 0,15-0,6 1 aum 23% Metotrexate 0,1 0,5 dim 80% Nitrofurantoina 0,2 20 aum 13% Acido salicilico dim 17% Sulfadiazina dim 25% Azoto ureico Nessuna Nessuna A Dim. = diminuita concentrazione dello specifico analita; Aum. = aumentata concentrazione dello specifico analita Tabella 5: Concentrazione degli analiti nei gruppi di siero usati per le ricerche sull interferenza Analita Albumina Calcio Cloruro Creatinina Glucosio Fosforo Potassio Sodio Anidride carbonica totale Azoto ureico Concentrazione 4 mg/dl 9,5 mg/dl 93 mmol/l 4,1 mg/dl 96 mg/dl 5,6 mg/dl 3,8 mmol/l 124 mmol/l 6 mmol/l 26 mg/dl Page 11 of 17

12 11. Valori previsti Per accertare l intervallo dei valori di riferimento per le analisi indicate di seguito, sono stati analizzati con l analizzatore chimico del sangue Piccolo campioni prelevati da circa adulti, maschi e femmine. Tali intervalli vengono riportati a solo titolo indicativo. Si raccomanda allo studio o alla struttura medica di definire valori minimi e massimi normali per la propria popolazione di pazienti. 54 Tabella 6: Intervallo dei valori di riferimento dell analizzatore chimico del sangue Piccolo Analita Unità comuni Unità SI Albumina 3,3 5,5 g/dl g/l Calcio 8,0 10,3 mg/dl 2,0 2,58 mmol/l Cloruro mmol/l mmol/l Creatinina 0,6 1,2 mg/dl μmol/l Glucosio mg/dl 4,1 6,6 mmol/l Fosforo (plasma) 2,2 4,1 mg/dl 0,71 1,32 mmol/l Fosforo (siero) 2,5 4,4 mg/dl* 0,81 1,42 mmol/l* Potassio 3,6 5,1 mmol/l 3,6 5,1 mmol/l Sodio mmol/l mmol/l Anidride carbonica totale mmol/l mmol/l Azoto ureico (BUN) 7 22 mg/dl 2,5 7,9 mmol/urea/l * Non si riscontrano differenze tra la concentrazione di fosforo rilevata nel sangue intero eparinizzato e nel plasma eparinizzato. Nel siero la concentrazione è invece risultata lievemente superiore (0,3 mg/dl) rispetto al sangue intero eparinizzato e al plasma eparinizzato. Tale aumento è in linea con la differenza tra il fosforo presente nel siero e nel plasma descritta nella letteratura. 55,56,57, Caratteristiche prestazionali Linearità La chimica per ciascun analita è lineare sull arco dei valori dinamici elencati di seguito se l analizzatore chimico del sangue Piccolo viene utilizzato seguendo la procedura raccomandata (si veda il manuale dell operatore dell analizzatore chimicodel sangue Piccolo). Tabella 7: Valori di riferimento dinamici dell analizzatore chimico del sangue Piccolo Analita Valori dinamici Unità comuni Unità SI Albumina 1 6,5 g/dl g/l Calcio 4,0 16,0 mg/dl 1,0 4,0 mmol/l Cloruro mmol/l mmol/l Creatinina 0,2 20 mg/dl µmol/l Glucosio mg/dl 0,6 38,9 mmol/l Fosforo 0,2 20 mg/dl 0,06 6,5 mmol/l Potassio 1,5 8,5 mmol/l 1,5 8,5 mmol/l Sodio mmol/l mmol/l Anidride carbonica totale 5 40 mmol/l 5 40 mmol/l Azoto ureico (BUN) mg/dl 0,7 64,3 mmol urea/l Page 12 of 17

13 Sensibilità (Limiti di rilevazione) Il limite inferiore dei valori rilevabili (dinamici) per ogni analita è: albumina 1 g/dl (10 g/l); calcio 4,0 mg/dl (1,0 mmol/l); cloruro 80 mmol/l; creatinina 0,2 mg/dl (18 µmol/l); glucosio 10 mg/dl (0,56 mmol/l); fosforo 0,2 mg/dl (0,06 mmol/l); potassio 1,5 mmol/l; sodio 110 mmol/l; anidride carbonica totale 5 mmol/l; azoto ureico 2,0 mg/dl (0,7 mmol urea/l). Precisione Gli studi sulla precisione sono stati effettuati seguendo le linee guida NCCLS EP5-A con modifiche in base a NCCLS EP18-P relative ai dispositivi a utilizzo unitario. 59,60 I risultati relativi alla precisione durante l esecuzione e complessiva sono stati ricavati utilizzando due livelli di materiali di controllo reperibili in commercio. Per gli studi sono stati usati diversi strumenti. I test di precisione per l albumina, il calcio, la creatinina, il glucosio, il sodio e l azoto ureico sono stati svolti in un sito; quelli per il potassio e l anidride carbonica totale sono stati svolti presso due siti nell arco di 20 giorni; i test per il cloruro sono stati svolti presso due siti nell arco di cinque giorni. I risultati degli studi sulla precisione sono evidenziati nella tabella 8. Tabella 8: Precisione Analita Quantità del campione In esecuzione Totale Albumina (g/dl) n = 80 Media 5,6 5,6 SD 0,09 0,11 %CV 1,7 2,1 Media 3,7 3,7 SD 0,07 0,11 %CV 2,0 2,9 Calcio mg/dl) n = 80 Media 8,6 8,6 SD 0,21 0,25 %CV 2,4 2,9 Media 11,8 11,8 SD 0,39 0,40 %CV 3,3 3,4 Cloruro (mmol/l) n = 160 Media 97,8 97,8 DV 1,63 1,74 %CV 1,7 1,7 Media 113,6 113,6 DV 1,97 2,22 %CV 1,7 2,0 Creatinina (mg/dl) n = 80 Media 1,1 1,1 DV 0,14 0,14 %CV 12,5 13,1 Media 5,2 5,2 SD 0,23 0,27 %CV 4,4 5,2 Glucosio (mg/dl) n = 80 Media DV 0,76 1,03 %CV 1,1 1,6 Page 13 of 17

14 Tabella 8: Precisione (segue) Analita Quantità del campione In esecuzione Totale Media DV 2,47 3,84 %CV 0,9 1,4 Fosforo (mg/dl) n = 80 Media 3,1 3,1 SD 0,12 0,14 %CV 3,7 4,7 Media 7,3 7,3 SD 0,09 0,15 %CV 1,3 2,0 Potassio (mmol/l) n = 120 Media 6,12 6,12 DV 0,32 0,32 %CV 5,2 5,7 Media 4,10 4,10 DV 0,24 0,26 %CV 5,9 6,3 Sodio (mmol/l) n = 80 Media 143,5 143,5 DV 2,28 2,28 %CV 1,6 1,6 Media 120,0 120,0 DV 2,13 2,13 %CV 1,8 1,8 Anidride carbonica totale (mmol/l) n = 120 Media 21,4 21,4 DV 2,29 2,29 %CV 10,7 10,7 Media 10,5 10,5 DV 0,90 0,90 %CV 8,6 8,6 Azoto ureico (mg/d/l) n = 80 Media SD 0,35 0,40 %CV 1,9 2,1 Media SD 1,06 1,18 %CV 1,6 1,8 Page 14 of 17

15 Correlazione Alcuni campioni di siero sono stati prelevati ed analizzati con l analizzatore chimico del sangue Piccolo e con un metodo comparativo. Sono stati scelti campioni rispondenti ai valori di distribuzione contenuti nelle linee guida NCCLS EP9-A. 61 Tabella 9: Correlazione dell analizzatore chimico del sangue Piccolo con il metodo di comparazione Albumina (g/dl) Coefficiente di correlazione 0,854 Pendenza Intercetta SEE N 1,001-0,3 0, Valori del campione 1,1 5,3 Metodo comparativo Paramax 0,896 0,877-0,1 0, ,5 5,0 Beckman Calcio (mg/dl) 0,980 0,98-0,17 0, ,6 13,2 Beckman Cloruro 0,978 0,982-1,1 1, Vitros 950 (mmol/l) Creatinina 0,993 0,926 0,0 0, ,4 14,7 Paramax (mg/dl) Glucosio 0,987 1,009-2,8 3, Paramax (mg/dl) 0,997 0,943 1,2 4, Beckman Fosforo (mg/dl) 0,993 1,017-0,2 0, ,8 11,7 Vitros 950 Potassio Radiometro 0,969 0,863 0,6 0, ,0 6,8 (mmol/l) KNA 2 Sodio (mmol/l) Radiometro 0,937 0,782 27,7 3, KNA 2 Anidride carbonica totale (mmol/l) Azoto ureico (mg/dl) 0,947 0,903 2,0 0, Cobas Fara 0,983 0,946 0,0 0, Beckman Page 15 of 17

16 13. Bibliografia 1. Howe PE. The use of sodium sulfate as the globulin precipitant in the determination of proteins in blood. J Biol Chem 1921; 49: Howe PE. The determination of proteins in blood - a micro method. J Biol Chem 1921; 49: Wolfson WQ, et al. A rapid procedure for the estimation of total protein, true albumin, total globulin, alpha globulin, beta globulin, and gamma globulin in 10 ml of serum. Am J Clin Pathol 1948; 18: Saifer A, Gerstenfeld S, Vacsler F. Photometric microdetermination of total serum globulins by means of a tryptophan reaction. Clin Chem 1961; 7: Saifer A, Marven T. The photometric microdetermination of serum total globulins with a tryptophan reaction: a modified procedure. Clin Chem 1966; 12: Gendler S. Albumin. In: Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2 nd Ed. Kaplan LA, Pesce AJ, eds. St Louis: The C.V. Mosby Company. 1989: Webster D, et al. An assessment of the suitability of bromocresol green for the determination of serum albumin. Clin Chim 1974; 53: Louderback A, et al. A new dye-binding technic using bromcresol purple for determination of albumin in serum. Clin Chim 1978; 14: Abstract. 9. Pinnell AE, BE Northam. New automated dye-binding method for serum albumin determination with bromcresol purple. Clin Chem 1978; 24: Cali JP, et al. A reference method for the determination of total calcium in serum. In: Selected Methods of Clinical Chemistry, GR Cooper, ed. Washington, DC: AACC Press. 1977; Vol 8: Kessler G, Wolfman M. An automated procedure for the simultaneous determination of calcium and phosphorus. Clin Chem 1964; 10: Michaylova V, et al. Photometric determination of micro amounts of calcium with arsenazo III. Anal Chim Acta 1971; 53: Scarpa A, et al. Metallochromic indicators of ionized calcium. Ann NY Acad Sci 1978; 307: Ono T, et al. A new enzymatic assay of chloride in serum. Clin Chem 1988; 34: Knoll VE, Stamm D. Spezifische kreatininbestimmung im serum. Z Klin Chem Klin Biochem 1970; 8: Haeckel R. Simplified determinations of the true creatinine concentration in serum and urine. J Clin Chem Clin Biochem 1980; 18: Moss GA, Bondar RJL, Buzzelli DM. Kinetic enzymatic method for determining serum creatinine. Clin Chem 1975; 21: Jaynes PK, Feld RD, Johnson GF. An enzymic, reaction-rate assay for serum creatinine with a centrifugal analyzer. Clin Chem 1982; 28: Fossati P, Prencipe L, Berti G. Enzymatic creatinine assay: a new colorimetric method based on hydrogen peroxide measurement. Clin Chem 1983; 29: Newman DJ, Price DP. Renal function and nitrogen metabolites. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3 rd ed. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 1999: Folin O, Wu H. A system of blood analysis. J Biol Chem 1919; 38: Somogyi M. A reagent for the copper-iodometric determination of very small amounts of sugar. J Biol Chem 1937; 117: Nelson N. A photometric adaptation of the Somogyi method for the determination of glucose. J Biol Chem 1944; 153: Kaplan LA. Glucose. In: Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2 nd ed. Kaplan LA, Pesce AJ, eds. St Louis: The C.V. Mosby Company. 1989: Schultz DW, Passonneau JV, Lowry OH. An enzymic method for the measurement of inorganic phosphate determination. Anal BioChem 1967; 19: Tedokon M, et al. Enzymatic assay of inorganic phosphate with use of sucrose phosphorylase and phosphoglucomutase. Clin Chem 1992; 38: Berry MN, et al. Enzymatic determination of potassium in serum. Clin Chem. 1989; 35: Van Pelt J. Enzymatic determination of sodium, potassium and chloride in serum compared with determination by flame photometry, coulometry and ion selective electrodes. Clin Chem. 1994; 40: Hubl W, et al.. Enzymatic determination of sodium, potassium and chloride in abnormal (hemolyzed, icteric, lipemic, paraproteinemic, or uremic) serum samples compared with indirect determination with ion selective electrodes. Clin Chem 1994; 40: Helgerson RC, et al. Host-guest complexation. 50. Potassium and sodium ion-selective chromogenic ionophores. J Amer Chem Soc 1989; 111: Kumar A, et al. Chromogenic ionophere-based methods for spectrophotometric assay of sodium and potassium in serum and plasma. Clin Chem 1988; 34: Page 16 of 17

17 13. Bibliografia (segue) 32. Berry MN, et al. Enzymatic determination of sodium in serum. Clin Chem 1988; 34: Skeggs LT Jr. An automatic method for the determination of carbon dioxide in blood plasma. Am J Clin Pathol 1960; 33: Korzun WJ, Miller WG. Carbon dioxide. In: Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2 nd ed. Kaplan LA, Pesce AJ, eds. St Louis: The C.V. Mosby Company. 1989: Fales FW. Urea in serum, direct diacetyl monoxime method. In: Selected Methods of Clinical Chemistry, Vol 9. Faulkner WR and Meites S, eds. Washington, DC: AACC Press. 1982: Van Slyke, et al. A permanent preparation of urease, and its use in the determination of urea. J Biol Chem 1914; 19: Fawcett JK, et al. A rapid and precise method for the determination of urea. J Clin Pathol 1960; 13: Chaney, et al. Urea and ammonia determinations. Clin Chem 1962; 8: Talke H, et al. Enzymatische harnstoffbestimmung in blut and serum im optischen test nach Warburg. Klin Wochensch 1965; 43: Hallett, et al. Reduced nicotinamide adenine dinucleotide-coupled reaction for emergency blood urea estimation. Clin Chim Acta 1971; 35: Patton, et al. Spectrophotometric and kinetics investigation of the Berthelot reaction for the determination of ammonia. Anal Chem 1977; 49: Sampson EJ, et al. A coupled-enzyme equilibrium method for the measuring urea in serum: optimization and evaluation of the AACC study group on urea candidate reference method. Clin Chem 1980; 26: National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Physician s office laboratory guidelines; tentative guideline 2 nd ed. NCCLS Document POL1-T2. Wayne, PA: NCCLS, National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Procedures for the handling and processing of blood specimens; tentative standard. NCCLS Document H18-T. Wayne, PA: NCCLS, Overfield CV, et al. Glycosis: a re-evaluation of the effect on blood glucose. Clin Chim Acta 1972; 39: Rehak NN, Chiang BT. Storage of whole blood: effect of temperature on the measured concentration of analytes in serum. Clin Chem 1988; Scott, M.G. Electrolytes and blood gases. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3 rd ed. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 1999: Scott, M.G. Electrolytes and blood gases. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3 rd ed. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 1999: National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Interference testing in clinical chemistry; proposed guideline. NCCLS Document EP7-P. Wayne, PA: NCCLS, Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests, 3 rd ed. Washington, DC:AACC Press Benet LZ, Williams RI. Design and optimization of dosage regimens: pharmacokinetic data. In: Goodman and Gilman's the Pharmacological Basis Of Therapeutics, 8th ed. AG Gilman, TW Rall, AS Nies, P Taylor, eds. New York: Mcgraw- Hill, Inc. 1990: Moss DW, Henderson AR. Clinical enzymology. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3 rd ed. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 1999: Painter PC, Cope JY, Smith JL. Reference information for the clinical laboratory. In: Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3 rd ed. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 1999: National Committee For Clinical Laboratory Standards (NCCLS). How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory; approved guideline 2 nd ed. NCCLS Document C28-A2. Wayne, PA: NCCLS, Lum G, Gambino S. Serum vs plasma determinations in routine chemistry. Clin Chem 1972; 18(7);Abstr 134; Lum G, Gambino S. A comparison of serum vs hepirinized plasma for routine chemistry tests. Am J Clin Pathol 1974: 61(1); Carothers J, Kurtz N, Lehmann J, Jr. Error introduced by specimen handling before determination of inorganic phosphate concentrations in plasma and serum. Clin Chem 1976: 22(11); Ladenson J, et al. Serum vs heparinized plasma for routine chemistry tests. Am J Clin Path 1974: 62(4); National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Evaluation of precision performance of clinical chemistry devices; approved guideline. NCCLS Document EP5-A. Wayne, PA: NCCLS, National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Quality management for unit-use testing; proposed guideline. NCCLS Document EP18-P. Wayne, PA: NCCLS, National Committee for Clinical Laboratory Standards. (NCCLS). Method comparison and bias estimation using patient samples; approved guideline. NCCLS Document EP9-A. Wayne, PA: NCCLS, Page 17 of 17