INTRODUZIONE Il Farmacista Territoriale e il suo ruolo nel fornire un consiglio qualificato

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1 INTRODUZIONE Il Farmacista Territoriale e il suo ruolo nel fornire un consiglio qualificato L introduzione in Italia, con il decreto legislativo 153/2009 e i successivi decreti applicativi, del modello della Farmacia dei servizi ha segnato la trasformazione del ruolo del Farmacista di comunità da quello di semplice dispensatore di farmaci a punto di riferimento per i pazienti/clienti alla ricerca di un informazione sanitaria qualificata, altamente professionale. Attualmente, come dimostrato da una recente ricerca condotta dalla SDA Bocconi, il paziente/cliente nutre nei confronti della Farmacia una fiducia valoriale, basata sui valori intrinseci della professione (ovvero acriticamente legata al camice), una fiducia relazionale, legata alla relazione positiva stabilita con il singolo Farmacista e una fiducia razionale legata alla capacità dell organizzazione professionale Farmacia di soddisfare esigenze e bisogni del paziente/cliente. Una delle condizioni in cui nella pratica quotidiana è più frequentemente richiesto un consiglio qualificato del Farmacista è rappresentata dal dolore. Nella maggior parte dei casi, infatti, un soggetto con una patologia algica di entità lieve-moderata si rivolge in prima istanza al Farmacista. Peculiarità della figura professionale del Farmacista è quella di essere in grado di provvedere non solo all offerta del farmaco per il trattamento sintomatico del dolore, ma anche all offerta di un consiglio qualificato e competente su caratteristiche del farmaco, dosaggio appropriato, corretto utilizzo, eventuali effetti collaterali, in modo da ottimizzare il trattamento e prevenirne i possibili effetti indesiderati. Alle competenze come esperto dei farmaci il Farmacista associa, inoltre, le basi culturali per inquadrare le varie tipologie di dolore, valutarne la gravità, identificare le situazioni in cui non è sufficiente limitarsi al trattamento sintomatico, ma è opportuno che il paziente/cliente si rivolga al medico. 1

2 Un altro ruolo fondamentale è svolto dal Farmacista anche nella prevenzione del ricorso all automedicazione. Il percorso formativo qui proposto è focalizzato sul moderno ruolo svolto dal Farmacista, con l obiettivo di consentirgli l acquisizione di conoscenze approfondite e qualificate nell ottica di offrire un servizio migliore e aggiornato ai pazienti. 2

3 1. IL DOLORE Classificazione, fisiopatologia, valutazione, principali categorie di farmaci utilizzati per il trattamento 1-8 DEFINIZIONE Il dolore, secondo la definizione dell International Association for the Study of Pain (IASP) è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. La sensazione dolorosa è un esperienza complessa e soggettiva, che rappresenta il risultato del complesso interscambio tra sistema di segnalazione, modulazione dai centri superiori del dolore e peculiare percezione individuale. L esperienza del dolore, inoltre, è determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze precedenti, da fattori psicologici e da fattori socio-culturali. MECCANISMI Gli input dolorosi originano dall attivazione di recettori periferici, i nocicettori, terminazioni nervose presenti nella cute, nei tessuti somatici profondi e nei visceri, che rispondono a stimoli meccanici, termici e chimici, causa di possibile rischio per l organismo. I potenziali d azione generati dall attivazione dei nocicettori (trasduzione degli stimoli dolorosi) vengono condotti al midollo spinale lungo fibre sensitive primarie (conduzione), le fibre A delta e le fibre C. Le fibre A delta, parzialmente mielinizzate e di maggior diametro, formano la via di conduzione rapida (5-30 m/sec), che conduce il dolore acuto (nocicettori meccanici e meccano-termici), ben localizzato, mentre le fibre C, sottili e non mielinizzate, formano una via di conduzione più lenta (0.5-2 m/sec), che conduce un dolore sordo, scarsamente localizzato. 3

4 Nelle corna dorsali del midollo spinale, le fibre nervose afferenti formano sinapsi con il secondo neurone e liberano numerosi neurotrasmettitori, che attivano la continuazione della trasmissione del segnale nocicettivo al talamo attraverso i fasci spinotalamici (Figura 1). Il fascio paleospinotalamico proietta l informazione alle strutture limbiche e ad altre aree corticali responsabili della percezione dolorosa più diffusa e mal definita. Tale fascio invia fibre spinoreticolari che si Corteccia cerebrale Proencefalo Talamo Fibre dirette all ipotalamo Fibre per la sostanza grigia periacqueduttale Fibre per la formazione reticolare Mesencefalo Sostanza grigia periacqueduttale Locus coeruleus Bulbo Nucleo reticolare gigantocellulare (NA) Fascio neospinotalamico (dolore acuto) Fascio paleospinotalamico (dolore lento) Corna dorsali (lamine I-VI) Nucleo del rafe magno (5-HT) Colonne inibitrici dorsali Midollo spinale Ganglio della radice posteriore Fibre C Fibre Ad Vie ascendenti di conduzione rapida (rosso) e lenta (verde) Fasci inibitori discendenti (blu) NA: noradrenalina; 5-HT: 5 idrossitriptamina Tratta da fig. 1 di rif. (7) Figura 1. Le vie midollari e sopramidollari del dolore. 4

5 proiettano sui nuclei della sostanza reticolare e, pertanto, l impulso condotto attraverso questa via subisce numerose modulazioni. Il fascio neospinotalamico, che va direttamente al talamo controlaterale, è la via del dolore acuto, responsabile di informazioni nocicettive specifiche, con precise connotazioni spaziali anatomiche. Dal talamo l informazione viene trasmessa a varie zone della corteccia cerebrale, in quanto l esperienza del dolore è possibile solo quando l input nocicettivo raggiunge la corteccia. I neuroni corticali sono in grado di esercitare un azione di tipo inibitorio sull attività dei neuroni talamici e, di conseguenza, di ridurre l intensità dell informazione. La percezione del dolore può essere modulata da altri input sensoriali che sono trasmessi lungo le stesse vie, poiché il cervello è in grado di processare solo un numero limitato di segnali (gate-control theory). CLASSIFICAZIONE In base ai meccanismi che generano la sensazione dolorosa o in rapporto alla sede di origine si distinguono fondamentalmente due categorie e cinque sottocategorie di dolore: nocicettivo (somatico, viscerale e infiammatorio) e neuropatico (causalgia e dolore funzionale). Dolore fisiologico Il dolore, che deriva dall attivazione dei nocicettori (in assenza di un danno tissutale) a livello delle strutture somatiche o viscerali, è generalmente transitorio in risposta ad uno stimolo nocicettivo che può essere di natura termica, meccanica o chimica. Questo tipo di dolore svolge un importante ruolo protettivo ed è normalmente presente fin quando è necessaria la protezione dell organismo. Dolore patologico nocicettivo o neuropatico Dolore nocicettivo Deriva dall attivazione dei nocicettori in presenza di una lesione tissutale. Il dolore somatico è acuto, continuo, pulsante, gravativo, oppressivo, ben localizzato, accentuato dal movimento. Il dolore viscerale è mal localizzato, crampiforme, urente, profondo, riferito, spesso associato a nausea e sudorazione, non evocato dal movimento. Il dolore nocicettivo è prevalentemente infiammatorio ovvero collegato alla liberazione di fattori sensibilizzanti (mediatori della flogosi e altre sostanze in rapporto al tessuto coinvolto) e stimolanti il nocicettore che diviene ipersensibile (ipersensibilità tissutale). Va sottolineato che l infiammazione è una reazione protettiva naturale dell organismo dopo un danno. I mediatori infiammatori vengono rilasciati dalle cellule dell area sede della lesione. 5

6 Dolore neuropatico Il dolore neuropatico è una diretta conseguenza di lesioni o disfunzioni del sistema somatosensoriale. Tale tipo di dolore può riconoscere un origine periferica (lesione vascolare, meccanica o chimica a carico del nervo) o centrale (iperattività midollare o sopramidollare). Un importante specifica caratteristica del dolore nocicettivo è la sensibilizzazione dei nocicettivi tissutali, che porta ad una riduzione della soglia di attivazione, e ad un incremento nella risposta a determinati stimoli e alla comparsa di un attività spontanea dei nocicettori. Clinicamente tale attività si manifesta con iperalgesia o con allodinia (primarie). Un importante caratteristica di entrambi i tipi di dolore è invece la sensibilizzazione del pool neuronale spinale che porta alla comparsa di allodinia (secondaria) in aree cutanee indenni. L iperalgesia è una risposta dolorosa eccessiva ad uno stimolo nocicettivo; si distingue in primaria (nel sito della lesione) e in secondaria (estensione alle aree circostanti). L allodinia è il dolore causato da uno stimolo che normalmente non provoca dolore. Tabella 1. Caratteristiche del dolore nocicettivo e neuropatico. Caratteristiche cliniche Eziologia Meccanismi fisiopatologici Caratteristiche Dolore nocicettivo Danno (o possibile danno) tissutale Ipersensibilità del nocicettore +/- ipersensibilità del pool neuronale spinale Pulsante, oppressivo, costrittivo Dolore neuropatico Lesione a carico delle fibre del sistema somatosensoriale Origine ectopica degli impulsi +/- ipersensibilità del pool neuronale spinale Lancinante, tipo scarica elettrica, disestesico come formicolio Deficit sensitivi Assenti Presenti a carico del sistema somatosensoriale Deficit motori Irradiazione Parossismi Possibile debolezza indotta dal dolore Possibile dolore riferito Associati al movimento o alle attività involontarie (peristalsi, respirazione ecc.) e spontanei Possibile danno neurologico se coinvolte le vie motorie Irradiazione nel territorio di innervazione Associati a stimoli di varia natura spontanei Segni autonomici Frequenti Variano in base al danno della via simpatica 6

7 RUOLO DELLE PROSTAGLANDINE A livello del tessuto danneggiato si verifica il rilascio di vari mediatori chimici e l intervento di cellule immunitarie, il cui risultato finale è rappresentato dalla produzione di un processo infiammatorio e dalla comparsa del dolore acuto. In particolare, l attivazione della fosfolipasi A2 determina la liberazione dell acido arachidonico dello strato fosfolipidico delle membrane cellulari e la conseguente produzione di prostaglandine, che si comportano come potenti agenti sensibilizzanti in quanto abbassano la soglia di risposta dei recettori rendendoli più suscettibili all azione di sostanze dolorifiche liberate in risposta ad uno stimolo lesivo. Le prostaglandine sono in grado di modulare le vie nocicettive sia a livello periferico, riducendo la soglia di attivazione dei nocicettori (con effetti diretti sui recettori per le PGI e indiretti di aumento della sensibilità nei confronti di agenti nocivi), sia a livello centrale, potenziando la trasmissione delle informazioni nocicettive. DURATA In base alla durata, il dolore viene distinto in acuto e cronico. In particolare, viene definito acuto un dolore che compare in seguito a un evento lesivo, come ad esempio un trauma o un intervento chirurgico, e scompare, in genere, al risolversi della causa e, comunque, in un periodo di tempo inferiore a un mese. Questo tipo di dolore svolge la funzione di segnalare la presenza di uno stimolo nocivo o di un danno tissutale ed è accompagnato da una serie di reazioni di difesa che tendono ad allontanare la causa del dolore stesso e spesso da attivazione di funzioni neuro-vegetative quali aumento della frequenza respiratoria, tachicardia, aumento della pressione arteriosa e ansia. L intensità del dolore è in genere correlata con l entità del danno subito. Il dolore viene definito cronico quando la durata è superiore a 3-6 mesi. Il dolore cronico, oltre ad avere perso la sua funzione principale di allarme, ha un impatto negativo sulla qualità della vita in generale. VALUTAZIONE L intensità del dolore è soggettiva e, pertanto, allo scopo di raccogliere il giudizio del soggetto, sono state sviluppate delle scale di valutazione validate e universalmente riconosciute. 7

8 Le principali scale sono 3 scale unidimensionali di 10 cm: VAS (scala visuoanalogica), in cui una estremità corrisponde a nessun dolore e l altra estremità al peggiore dolore possibile Nessun dolore Il peggiore dolore possibile NRS (scala numerica), su cui il paziente indica il numero che corrisponde meglio all intensità del dolore che prova VRS (scala verbale), con sei aggettivi che quantificano il dolore in livelli di intensità Nessun dolore Dolore lieve Dolore moderato Dolore forte Dolore molto forte Peggiore dolore possibile I FARMACI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE I farmaci analgesici sono distinti in quattro categorie: farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) paracetamolo oppiacei (analgesici propriamente detti) anestetici locali 8

9 I farmaci raccomandati per il trattamento del dolore di intensità lieve moderata sono i FANS, potenti agenti antidolorifici la cui efficacia nella riduzione del dolore è largamente riconosciuta in varie condizioni algiche. I FANS trovano indicazione, in particolare, in tutte le condizioni cliniche in cui è necessario sedare il dolore e contrastare l infiammazione. ll paracetamolo è un farmaco analgesico puro, privo di effetto antiinfiammatorio e, pertanto, può essere meno efficace dei FANS in presenza di dolore con componente infiammatoria. Bibliografia 1. A Pharmacist s Guide to the Clinical Assessment and Management of Pain American Pharmacists Association. 2. Cole BE. Pain management: classifying, understanding and treting pain. Hospital physician 2002 pp Goldman s Cecil Medicine, 24 th Edition, 2012 Elsevier Saunders. 4. Marchand S. The Physiology of Pain Mechanisms: From the Periphery to the Brain. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: Modi C M et al. Journal of Applied Pharmaceutical Science 2012; 02 (01): National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. 7. Steeds CE. The anatomy and physiology of pain. SURGERY 27:12, 2009 Elsevier. 8. Tiengo M. Dexketoprofene trometamolo: una nuova molecola per l analgesia. Pathos 1999; Supplemento vol. 6, n. 1. 9

10 2. IL RUOLO DEI FANS NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE 1-10 INDICAZIONI La somministrazione orale dei FANS è indicata nel trattamento sintomatico del dolore lieve-moderato e che si prevede avrà durata limitata nel tempo, mediato dalle prostaglandine. Esempi di dolore con tali caratteristiche sono rappresentati dal dolore muscoloscheletrico, dal dolore conseguente all effettuazione di piccoli interventi chirurgici, dal dolore dentale e dalla dismenorrea. In particolare, i FANS sono particolarmente efficaci in condizioni in cui l infiammazione ha causato la sensibilizzazione dei nocicettori a stimoli meccanici o chimici, normalmente subliminali. Il dolore che accompagna l infiammazione e il danno tissutale deriva probabilmente dalla stimolazione locale di fibre nervose nocicettive e dall aumentata sensibilità al dolore (iperalgesia), in parte come conseguenza di un aumentata eccitabilità dei neuroni nel midollo spinale (sensibilizzazione centrale). L effetto analgesico dei FANS è sia indiretto, come conseguenza della riduzione dell infiammazione, sia diretto per azione sul sistema nervoso centrale. I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) costituiscono un gruppo di farmaci formato da molecole eterogenee dal punto di vista della struttura chimica, caratterizzate da differenti gradi di attività analgesica, antiinfiammatoria e antipiretica. CLASSIFICAZIONE CHIMICA In base alla struttura chimica, le principali classi di FANS includono: Salicilati (ad es. acido acetilsalicilico, diflunisal, sulfasalazina, olsalazina) Indolici (ad es. indometacina) Fenilacetici (ad es. diclofenac, tolmetina, ketorolac) 10

11 Arilpropionici (ad es. ibuprofene, naprossene, ketoprofene, fenoprofene, flurbiprofene, indoprofene, oxaprozin) Fenamati (ad es. acido mefenamico, acido meclofenamico, acido flufenamico, acido niflumico) Pirazolonici (ad es. noramidopirina o metamizolo) Naftilcanoni (ad es. nabumetone) Acidi enolici (ad es. piroxicam, meloxicam) Arilsulfonamidi (ad es. nimesulide) MECCANISMO D AZIONE Il meccanismo d azione dei FANS consiste nell inibizione della cicloossigenasi (COX), l enzima responsabile della trasformazione dell acido arachidonico in prostaglandine e trombossani, sostanze che vengono indicate genericamente come eicosanoidi. Ogni qualvolta le cellule subiscono un danno (fisico, chimico o meccanico come ad es. per una lesione tissutale, condizioni di ipossia, attivazione di processi immuni, ecc.) vengono indotte la liberazione e la metabolizzazione dell acido arachidonico che si trova in forma esterificata nei fosfolipidi delle membrane cellulari. I metaboliti risultanti (prostaglandine e trombossani) esercitano effetti praticamente a livello di tutti gli organi e tessuti (Figura 1). L enzima COX possiede due isoforme, indicate come cicloossigenasi-1 (COX-1) e cicloossigenasi-2 (COX-2). La COX-1 è un enzima costitutivo presente nella maggior parte dei tessuti, coinvolto nei meccanismi omeostatici (ad es. mantenimento dell integrità della mucosa gastrica, funzionalità piastrinica, flusso ematico renale), mentre la COX-2 viene prodotta prevalentemente nelle sedi in cui si verifica un infiammazione, sebbene sia presente costitutivamente in alcuni tessuti come ad es. rene, cervello, prostata, testicolo, ovaio. 11

12 Fosfolipidi delle membrane cellulari PLA 2 Acido arachidonico COX-1 COX-2 5-LOX Prostanoidi Prostanoidi Leucotrieni TXA 2 PGE 2 PGI 2 PGE 2 PGI 2 LTA 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 LTB 4 Bronchi, reni, piastrine, VSMC SNC, reni, mucosa gastrica, VSMC Endotelio, reni, mucosa gastrica VEGF Ossa, condrociti, SNC, reni, nocicettori, sinovia SNC, endotelio, reni, nocicettori, piastrine, utero, VSMC Bronchi, sinovia Bronchi, macrofagi, neutrofili, sinovia Tratta da rif. (6) Figura 1. Vie metaboliche dell acido arachidonico ed esempi di alcuni tessuti su cui agiscono prostanoidi e leucotrieni. I FANS determinano l inibizione della cicloossigenasi e di conseguenza bloccano la sintesi delle prostaglandine dall acido arachidonico delle membrane cellulari, mentre non mostrano alcun effetto sulla lipoossigenasi e sulla sintesi dei leucotrieni. Abbreviazioni: PLA 2 =Fosfolipasi A 2, COX=cicloossigenasi, 5-LOX=5-Lipoossigenasi, TXA 2 =Trombossano A 2, PGE 2 =Prostaglandina E 2, PGI 2 =Prostaglandina I 2, LT= Leucotriene (A 4, B 4, C 4, D 4, E 4 ), VSMC=Fibrocellule muscolari lisce vasali, SNC=Sistema nervoso centrale, VEGF=Fattore di crescita vascolare endoteliale. 12

13 Funzioni fisiologiche di prostaglandine e trombossano TXA 2 piastrine: aggregazione piastrinica, riduzione del tempo di sanguinamento, vasocostrizione PGI 2, PGE 2 tessuti: citoprotezione gastrica, regolazione del flusso ematico, mantenimento della funzione renale PGI 2 endotelio: attività antiaggregante, vasodilatazione PGs, PGI 2 : dolore, infiammazione, febbre La maggior parte dei FANS tradizionali (ad es. salicilati, indolici,fenilacetici, arilpropionici, fenamati, pirazolonici, naftilcanoni) inibisce l attività sia della COX-1 sia della COX-2, gli oxicam (piroxicam, meloxicam) e nimesulide sono inibitori preferenziali della COX-2, i coxib (ad es. celecoxib, etoricoxib, parecoxib) sono inibitori selettivi della COX-2. EFFETTI COLLATERALI L inibizione non selettiva della COX riduce la biosintesi non solo dei mediatori dell infiammazione ma anche dei prostanoidi coinvolti in importanti funzioni fisiologiche e, di conseguenza, comporta lo sviluppo di effetti collaterali. Effetti gastrointestinali Il più comune effetto indesiderato dell assunzione di FANS è la comparsa di disturbi a carico dell apparato digerente, che possono variare da epigastralgia e nausea sino a ulcere gastriche e duodenali, eventualmente complicate da sanguinamento e da perforazione. In particolare, l effetto gastrolesivo è la conseguenza del blocco della sintesi della PGI 2, coinvolta nei meccanismi di protezione della mucosa gastrica. Effetti renali A livello renale l inibizione della cicloossigenasi blocca la sintesi delle prostaglandine E 2, importanti per la vasodilatazione delle arteriole renali, con conseguente riduzione dell irrorazione renale che, se prolungata nel tempo, può portare a insufficienza renale. Altri possibili effetti collaterali sono ritenzione idrica ed edemi. 13

14 Alterazioni della funzione piastrinica L inibizione della sintesi piastrinica di TXA 2 causa inibizione dell aggregabilità piastrinica con aumento del tempo di emorragia e potenziamento dell effetto degli anticoagulanti. Effetti epatici La somministrazione di FANS può essere associata ad un aumento delle transaminasi. Altri possibili effetti indesiderati L assunzione dei FANS può determinare la comparsa di eruzioni cutanee, in particolare prurito, rash e orticaria, vertigini e sonnolenza, cefalea, broncospasmo, agranulocitosi, leucopenia, trombocitopenia. Effetti collaterali comuni (singola somministrazione) Nausea Vertigini Dolore addominale Diarrea Dispepsia Flatulenza Vomito Eruzioni cutanee Possibili danni da uso cronico Gastrite Ulcera peptica Lesione esofagea Ipertransaminasemia Menorragie Controindicazioni Ulcerazione gastrica o duodenale in atto o sanguinamento in atto di altra natura Gravidanza accertata o presunta Allattamento Accertata ipersensibilità ai FANS Teoricamente, l inibizione selettiva della COX-2 consente il mantenimento dell effetto antiinfiammatorio riducendo il rischio gastrointestinale associato ai FANS tradizionali. La tossicità renale è simile per COX-1 e COX-2 inibitori e per quanto riguarda gli effetti cutanei anche l utilizzo dei COXIB può provocare la comparsa di eruzioni cutanee (Tabella 1). I COX-2 inibitori, a causa dell effetto di potenziamento dell attività del trombossano devono essere evitati nei pazienti con trombofilia a causa del rischio di precipitare un infarto del miocardio o un ictus; inoltre, alcuni COXIB sono stati associati ad un aumento della frequenza di eventi avversi cardiovascolari, in particolare infarto del miocardio. 14

15 Tabella 1. Effetti collaterali comuni degli inibitori non selettivi della COX e degli inibitori selettivi della COX-2 (5). Effetti collaterali Intolleranza e ulcere gastriche Inibizione della funzionalità piastrinica Inibizione dell induzione del travaglio Alterazione della funzionalità renale Condivisi dagli inibitori non selettivi della COX Sì* Sì* Sì Sì Condivisi dagli inibitori selettivi della COX-2 No No Sì Sì Reazioni di ipersensibilità Sì* Non riportate * Effetti collaterali minori con i salicilati non metilati o con i derivati del p-aminofenolo. Per ridurre il rischio di effetti indesiderati dei FANS si raccomanda, oltre all attenta valutazione dei fattori di rischio del paziente quali età, presenza di patologie (ad es. insufficienza cardiaca, insufficienza renale, disfunzione del ventricolo sinistro, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, ipertensione, alterazioni della coagulazione), gravidanza, ecc., di orientare la scelta sui FANS associati a ridotto rischio di effetti collaterali, che devono essere, peraltro, somministrati al minimo dosaggio utile e per il minor tempo possibile. Inoltre, deve essere evitata l assunzione concomitante di alcuni farmaci, come ad es. antiaggreganti, anticoagulanti, steroidi e va raccomandata l astensione da alcool e fumo. Il profilo di sicurezza dei FANS tradizionali somministrati con inibitore della pompa protonica è simile a quello dei COXIB. Nella scelta del FANS vanno, inoltre, considerate le caratteristiche farmacocinetiche che, per essere adatte all azione antidolorifica, devono includere un assorbimento completo, un tempo breve per raggiungere la concentrazione plasmatica massima, la rapidità d azione (considerando in particolare il fatto che il trattamento del dolore lieve o moderato è spesso un trattamento attuato on demand) e una durata d azione non troppo prolungata e inferiore a quella necessaria per ottenere un effetto antiinfiammatorio. 15

16 Pertanto, in tale contesto risultano poco adatti i FANS con un emivita medio-lunga (>6 ore) che non consentono, quindi, la somministrazione di dosi ripetute, a causa del rischio di fenomeni di tossicità da accumulo. Il dexketoprofene [acido S-(+)-2-(3- benzoilfenil)-propionico] è l enantiomero S(+) del ketoprofene racemico. Il ketoprofene è un FANS impiegato come analgesico e antiinfiammatorio che, sebbene sia uno dei più potenti inibitori della sintesi delle prostaglandine in vitro, è associato a un elevato rischio di eventi emorragici gastrointestinali. L effetto analgesico del ketoprofene racemico è dovuto all enantiomero S(+), mentre l enantiomero R(-) è privo di attività analgesica ma possiede attività ulcerogena; pertanto, l impiego del dexketoprofene consente di ottenere un effetto analgesico uguale a quello ottenuto con l utilizzo di una dose doppia di ketoprofene, con un carico metabolico dimezzato e con un ridotto rischio di effetti indesiderati legati all enantiomero R(-). Il profllo farmacocinetico di dexketoprofene è stato modulato in modo da renderlo idoneo a produrre una rapida azione antidolorifìca mediante la formazione di un sale idrosolubile rapidamente assorbito a livello gastrointestinale, dexketoprofene trometamolo. L estrema rapidità di raggiungimento del picco di concentrazione plasmatica (30 min, range min) (Figura 2) consente l inizio dell azione antidolorifica entro pochi minuti dall assunzione di dexketoprofene. L azione analgesica del dexketoprofene si esplica sia a livello periferico, sia a livello centrale. I risultati di numerosi studi clinici hanno dimostrato l efficacia analgesica di dexketoprofene trometamolo nel trattamento sintomatico del dolore lieve-moderato (dolore dentale, dismenorrea, dolore postoperatorio, dolore muscoloscheletrico, cefalea), con il principale vantaggio della rapidità di azione. A tale efficacia si associa, inoltre, un favorevole profilo di tollerabilità, in particolare per quanto riguarda il ridotto rischio di eventi gastrointestinali. 16

17 Concentrazione plasmatica di S-(+)-ketoprofene (mg/l) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Dexketoprofene trometamolo (dose singola) Dexketoprofene trometamolo (ultima dose dopo somministrazioni ripetute) Tempo dopo la somministrazione Tratta da fig. 3 di rif. (2) Figura 2. Concentrazioni plasmatiche medie di dexketoprofene dopo somministrazione al dosaggio di 25 mg in dose singola e dosi multiple in volontari sani. Bibliografia 1. A Pharmacist s Guide to the Clinical Assessment and Management of Pain American Pharmacists Association. 2. Barbanoj M-J, Antonijoan R_M, Gich I. Clinical pharmacokinetis of dexketoprofen trometamol. Clin Pharmacokinet 2001; 40 (1). 3. Carné X, Ríos J, Torres F. Postmarketing cohort study to assess the safety profile of oral dexketoprofen trometamol for mild to moderate acute pain treatment in primary care. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009; 31(8). 4. DeRuiter J. Principles of Drug Action 2. Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDS) Goodman & Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics- X Ed., McGraw Hill,

18 6. Modi CM et al. Journal of Applied Pharmaceutical Science 2012; 02 (01): Moore RA, Barden J. Sistematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain. BMC Clinical Pharmacology 2008; 8: National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. 9. Tiengo M. Dexketoprofene trometamolo: una nuova molecola per l analgesia. Pathos Supplemento vol. 6, n Vellucci R. Il dexketoprofene trometamolo orale nel trattamento del dolore lievemoderato. FARMACI Vol. 9 - n. 2/ marzo-aprile. 18