IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO: STRATEGIE E TECNICHE

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1 IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO: STRATEGIE E TECNICHE LOGOPEDISTA ROSSELLA RAGGI Ausl di Piacenza Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione UNITA OPERATIVA MEDICINA RIABILITATIVA BORGONOVO VAL TIDONE (PC) Direttore dott. H. Cerrel Bazo

2 chi ben comincia è a metà dell opera

3 UN TRATTAMENTO MIRATO INFATTI E IL FRUTTO DI: UN ACCURATA VALUTAZIONE: SCREENING AND BEDSIDE ASSESSMENT BUONA GESTIONE INFERMIERISTICA: AD ES. IGIENE ORALE APPROFONDIMENTI STRUMENTALI

4 Importanza fondamentale delle linee guida: Forniscono informazioni ed assistono i clinici nell identificazione e gestione dei pazienti disfagici. Riducono l eterogeneità dei comportamenti dei vari operatori. Supportano i clinici nella definizione diagnostica (assesment) e quindi concorrono alla riduzione della mortalità per disfagia.

5 PRINCIPALI LINEE GUIDA ESAMINATE: SIGN 2010 SPREAD 2010 LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO ADULTO IN FONIATRIA E LOGOPEDIA (Consensus Conference di Torino 2007) ULTIME NOTIZIE dalla Consensus Conference di Salsomaggiore (PR) sulle GCA 2010

6 Sign2010

7 CONSENSUS CONFERENCE Torino 2007 SPREAD 2010

8 CONSENSUS CONFERENCE SALSOMAGGGIORE (PR) 2010

9 COSA CI DICONO LE LINEE GUIDA?

10 (BOURS ET AL. 2008): Revisione sistematica di screening confrontati con VFS o FEES per individuare la disfagia in pazienti neurologici conclusioni La valutazione effettuata con un test di screening associato alla pulsiossimetria è il GOLD STANDARD PER LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA

11 LA VALUTAZIONE CLINICA Una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente (Bedside Assessment) dovrebbe essere effettuata da un professionista competente nella gestione della disfagia (di norma il logopedista) SIGN 3.1 raccomandazione di grado B È raccomandata la valutazione clinica standardizzata (Bedside Assesment) secondo il Protocollo di Logemann o simili protocolli codificati. SIGN 3.1 raccomandazione di grado B Deve avvalersi di specifici protocolli (ASHA,2001)

12 Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisionali SIGN 6.5 raccomandazione di grado D La valutazione clinica della deglutizione richiede un esame obiettivo accurato Dovrebbe esaminare, in particolare: Il livello di coscienza e consapevolezza La competenza labiale La motilità linguale e del palato molle L entità della scialorrea I riflessi della tosse e vomito Il pattern respiratorio La qualità della voce e si raccomanda che sia eseguita da un medico o da un logopedista esperto Consensus 2010

13 Riassumendo : Lo screening: E un processo veloce Effettuato generalmente da personale sanitario specificamente istruito Comprende l utilizzo di una sola consistenza È un insieme di semplici metodologie i cui riferimenti diagnostici sono rappresentati dai segni di disfagia

14 La valutazione clinico-funzionale (BSE) E un processo più lungo Effettuato generalmente dal logopedista Richiede la verifica delle capacità deglutitoria del paziente Effettuato con tutte le consistenze

15 La valutazione strumentale Effettuata generalmente dal medico, foniatra, radiologo, otorino in collaborazione con il logopedista Utile per valutare con strumenti l integrità delle strutture coinvolte nella deglutizione ed il fisiologico funzionamento degli effettori

16 STEPS FONDAMENTALI IMPOSTAZIONE TRATTAMENTO LOGOPEDICO

17 Obiettivo del trattamento Raggiungimento di una deglutizione funzionale Garantire adeguata nutrizione, idratazione ed assunzione di farmaci per bocca. Con minor/nullo rischio possibile di aspirazione

18 SIGN 2010: Al termine di un bilancio completo della deglutizione devono essere date indicazioni relative a modificazioni dietetiche e a tecniche di compenso (posture e manovre) raccomandazione di grado D I cibi di consistenza modificata dovrebbero essere presentati con cura e resi appetitosi. I pazienti dovrebbero avere possibilità di scelta tra diverse portate. raccomandazione di grado D

19 Spread 2010: Una volta identificata la presenza di disfagia si può prevenire la aspirazione intervenendo sulla consistenza del cibo e viscosità dei liquidi nonché col ricorso a tecniche compensatorie di deglutizione. UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PRECOCE DELLA DEGLUTIZIONE NEI PAZIENTI CON ICTUS E DISFAGIA è SICURAMENTE INDICATO

20 Spread 2010: Pazienti in grado di bere non più di 5-10 ml di acqua con un sorso iniziare con dieta semisolida+ tecniche compensatorie Pazienti in grado di bere 10 ml di acqua con un sorso dieta semisolida + controllo dimensione del bolo + postura durante l alimentazione

21 Spread 2010: Pazienti con lievi deficit deglutitori: 1. Postura eretta del tronco durante l alimentazione; 2. Capo e collo appoggiati 3. Utilizzo di alimenti semisolidi 4. Utilizzo di dimensione del bolo inferiore ad un cucchiaino da tè 5. Restrizione di cibi 6. Usare una tazza o un cucchiaino e non una cannuccia per i liquidi 7. Tossire delicatamente dopo ogni deglutizione 8. Deglutire più volte, anche per piccoli boli, per svuotare completamente il faringe

22 Parere degli esperti gruppo studio FLI: I cibi a consistenza modificata dovrebbero essere arricchiti in base alle esigenze nutrizionali del paziente (Sign 6.2.2) In alcuni quadri di disfagia si dovrebbero utilizzare procedure compensative (posture di compenso, tecniche deglutitorie) per ridurre il rischio di aspirazione. L utilizzo di modificazioni dietetiche deve essere incluso nel piano di trattamento, purché il suo effetto sia controllato con la VFS e/o con la fibroscopia.

23 Parere degli esperti gruppo studio FLI: Il trattamento delle strutture buccali-sensibilità, motricità, prassie - è indicato in associazione con altri tipi di approci (modificazioni dietetiche, tecniche di compenso, modificazioni posturali) Nota: l utilizzo di tecniche di trattamento delle strutture motorie orali (cioè mediante specifiche posture o manovre) con la popolazione adulta è stata riportata in letteratura in associazione con altri approci terapeutici (modificazioni dietetiche, tecniche di compenso), efficace specie per pazienti adulti sottoposti a chirurgia orale o orofaringea (Logemann et al.1997)

24 Consensus Conference GCA 2010 Si raccomanda di iniziare il training della deglutizione solo in presenza di un adeguato livello di vigilanza (LCF 4 o sup.) Si raccomanda che il trattamento della disfagia sia eseguito da un logopedista esperto in disfagia, anche con l impiego di appropriate strategie compensatorie

25 Consensus Conference GCA 2010 Nel training della deglutizione di pazienti portatori di tracheostomia si raccomanda, in assenza di controindicazioni, l uso della valvola fonatoria

26 Inoltre.. L evidenza disponibile relativa ai metodi compensativi varia da un grado basso moderato ad un grado alto, in particolare la postura a capo flesso risulta essere la più utilizzata ed efficace (Logemann et al., 1994)

27 Nella realtà pratica L intervento da attuare sul paziente non è quasi mai così lineare!!

28 Infatti Che caratteristiche presentano i NOSTRI PAZIENTI? Disabilità (di gravità variabile) Deficit del controllo del tronco/capo Deficit sensoriali Deficit cognitivi (memoria, attenzione, funzioni esecutive) Deficit emotivo/comportamentali (inerzia,abulia,distraibilità,iperfagia,depression e,etc.) Fluttuazioni (nella settimana, nella giornata, dipendenti dal contesto)

29 Inoltre I familiari e/o care givers spesso non sono adeguatamente informati riguardo al problema-disfagia e, se non entrano a far parte del team riabilitativo rischiano di complicare la situazione!! Informare da subito sui rischi!!

30 Dalla valutazione effettuata cosa può emergere:

31 Disfagia neurogena per i liquidi: Il paziente è in grado di alimentarsi per os con dieta libera ma la disfagia per i liquidi gli impedisce di idratarsi a causa di un deficit della lingua nel mantenere l acqua raccolta prima di dare inizio al riflesso della deglutizione; per un riflesso lento ed incoordinato o di difficile elicitazione (torbido).

32 TRATTAMENTO: Addensare i liquidi Prassie bucco-linguali Stimolazioni termiche e vibratorie (effettuate con specchietto laringeo raffreddato sui pilastri palatini e sulla lingua per favorire l elicitazione del riflesso e spazzolino elettrico) Postura consigliata:capo flesso in avanti Preferire cibi freddi e frizzanti

33 Disfagia neurogena per i solidi: Il paziente è in grado di alimentarsi per os solo con dieta semisolida e liquida: per difficoltà di formazione del bolo a partire da consistenze solide

34 TRATTAMENTO: Preferire cibi densi ed omogenei e, in progressione, consistenze soffici, senza bucce dure; Evitare cibi secchi, crudi, fibrosi o friabili; Prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.) per riabilitare la capacità masticatoria; Esercizi di masticazione(ad es. con pezzetti di cibi in una garza) Capo flesso in avanti e progressivamente esteso

35 Disfagia neurogena mista: Il paziente è in grado di nutrirsi in sicurezza utilizzando un solo tipo di consistenza media

36 TRATTAMENTO: Usare consistenze: semisolide se prevale una difficoltà di gestione da parte della lingua e si vuole evitare la caduta eccessivamente rapida verso il piano glottico semiliquide se prevale il deficit propulsivo della lingua verso la parte posteriore e si vuole favorire la caduta verso il piano glottico (è necessario un riflesso della deglutizione molto competente e rapido) Evitare cibi a doppia consistenza Rieducare motricità linguale e/o riflesso deglutizione

37 Disfagia neurogena cognitivo/comportamentale In pazienti che presentano disturbi comportamentali (in eccesso o in difetto); In pazienti che presentano deficit cognitivi (deficit attentivi, distraibilità, esauribilità etc.) In pazienti con deficit specifici (ad es. aprassia buccofacciale e/o afasia) rischio di inalazione non costante e inaspettato!!

38 Disfagia neurogena nello stato vegetativo Non sono possibili una serie di attività volontarie coscienti quali il raschio, la tosse volontaria, la deglutizione su richiesta, il mantenimento di una postura sicura,la coordinazione pneumo-fonica indispensabili per la sicurezza. pazienti tutti potenzialmente disfagici

39 Riassumendo Il Trattamento si basa su: TECNICHE INDIRETTE modificazione consistenza dei cibi intervento sull ambiente- setting TECNICHE DIRETTE stimolazione strutture orali e faringee

40 Tecniche dirette: RESTITUZIONE : esercizi di recupero di pattern di movimento per migliorare la forza muscolare COMPENSAZIONE: esercizi per compensare deficit strutturali o funzionali

41 FONDAMENTALE è L INTEGRAZIONE DELLE TECNICHE!!

42 TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE Consistono in provvedimenti adattivi che intendono ridurre le difficoltà riscontrate durante il transito oro-faringeo del bolo e la sua preparazione

43 Modificazioni dietetiche Temperatura Evitare alimenti a temperatura corporea Dimensione boccone Sapore Evitare grandi dimensioni Evitare acido Evitare amaro Evitare piccante

44 Modificazioni dietetiche Accentuazione del sapore Riduce il rischio di inalazione in presenza di iposensibilità Appetibilità Preferenze individuali Aspetto visivo e olfattivo Varietà

45 CARATTERISTICHE DEI CIBI CONSISTENZA COESIONE OMOGENEITA SCIVOLOSITA VOLUME DEL BOLO TEMPERATURA COLORE SAPORE APPETIBILITA

46 GRADO DI SCIVOLOSITÀ: il bolo somministrato al nostro paziente deve determinare il minore attrito possibile, in modo da favorire la fase orale e faringea della deglutizione ed il transito nelle vie digestive. OMOGENEITÀ: nel bolo somministrato è fondamentale l assenza di residui, bucce, e briciole che possono resistere alla macinatura o all omogeneizzazione. Questi residui possono permanere senza che vengano percepiti all interno del cavo orale, nelle vallecule glosso epiglottiche o nei seni piriformi e penetrare nelle vie respiratorie successivamente all atto deglutitorio. GRADO DI COESIONE: il bolo alimentare proposto deve garantire la sua compattezza nel transito dal cavo orale alle vie digestive. TEMPERATURA: è consigliabile che la temperatura degli alimenti sia lontana da quella corporea. Nel percorso riabilitativo proprio le stimolazioni caldo/freddo elicitano la sensibilità.

47 Compensi dietetici (Schindler)

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49 semisolido È la consistenza del cibo che possiede maggiormente le caratteristiche di omogeneità, coesione, e scivolosità

50 Modifica delle consistenze Spesso non è possibile preparare la consistenza alimentare adeguata al paziente direttamente. Sarà necessario utilizzare: ADDENSANTI:prevalentemente a base di amido di mais, non modificano il sapore degli alimenti, ad eccezione dell acqua, e permettono di regolare la consistenza dal semisolido al semiliquido. DILUENTI: brodo, latte, acqua, thé. LUBRIFICANTI: burro, margarina, olio di oliva, maionese, besciamella.

51 Alimenti da evitare Legumi con buccia e interi Carne asciutta e/o filacciosa, carne tritata grossolanamente e non amalgamata Formaggi viscosi tipo stracchino Verdure filacciose e/o a foglia larga crude o cotte Frutta secca, macedonia, agrumi, kiwi Torte o dolci asciutti e/o che si sbriciolano

52 QUALE PREFERITE? Usare fantasia quando possibile!!

53 Attenzione al setting Rieducare ed iniziare il trattamento in ambiente tranquillo e privo di distrattori Posizione seduta o se non possibile con il tronco e capo ben eretti ed allineati Non far parlare il paziente durante la somministrazione di cibo Procedere lentamente e solo se il boccone precedente è stato deglutito Inizialmente preferire pasti limitati e ripetuti per non esaurire il paziente Spiegare sempre ciò che si propone e se il possibile il perché

54 Osservazione del pasto: perché? Per avere una visione completa e reale di come il paziente si alimenta Per verificare quanto il paziente e i caregivers rispettano le indicazioni suggerite Per verificare il grado di affaticabilità e le quantità di cibo assunte Per verificare l efficacia dell assunzione del cibo senza rischi di inalazione (utilizzare saturimetro)

55 Ausili: bicchieri Peso Forma Presa Impugnature anatomiche Manici a D doppi o unici Manici a L rovesciata

56 Ausili: bicchieri

57 Ausili: piatti Utilizzare materiale antisdrucciolo sotto i piatti Piatti che separano i cibi Piatti dotati di una cella interna dove inserire acqua calda Piatti con bordo rialzato amovibile o fisso

58 Ausili: piatti

59 TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE Accornero, Di Rosa, Miletto,2001 Cancialosi, 2007 Consistono in esercizi di TRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO delle strutture oro-facciali Modalità di esecuzione: cicli - Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo - Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l altro - Trattamento ripetuto nell arco della giornata

60 Importante la collaborazione con il fisioterapista!! Contenimento del dolore e del disagio (es. di respirazione, detensione e rilassamento muscolare) Scelta della postura più adatta e confortevole per il paziente Adattamento alle difficoltà del paziente Mobilizzazione del tratto facio-orale,del tratto cervicale e del cingolo scapolo-omerale Mobilizzazione della gabbia toracica Cambi posturali Respirazione (anche per migliorare il meccanismo della tosse) Es. di percezione corporea Di miglioramento del tono muscolare (se in difetto o in eccesso) Gestione dei riflessi arcaici posturali (se iperattivi)

61 Esempi di esercizi Di solito proposti dal logopedista in collaborazione e sinergia con il fisioterapista

62 ESERCIZI DI CONTROLLO DEL RESPIRO E necessario impostare nel paziente un CONTROLLO VOLONTARIO del proprio respiro per prevenire inspirazioni durante l atto deglutitorio. inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare fuori lentamente dalla bocca sgonfiando la pancia. inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare fuori forte tutta l aria. - inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l aria con 2/ 3 soffietti con 1 sec di pausa tra uno e l altro

63 Esercizi per le labbra Apertura, chiusura, protrusione, stiramento Prensione di piccoli oggetti Vibrazione labiale, soffio, aspirazione da una cannuccia Richiamo del gatto Articolazione di fonemi bilabiali (P, B, M) e labio-dentali (F, V) Esercizi di diadococinesia (es. PA,PA,PA) e sequenzialità (PA, BA, MA) Gestione dei riflessi (ad es. grugno o suzione):se in eccesso, cercare di non elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto, ma solo se è l unica possibilità di alimentazione (ad es. riflesso di suzione)

64 Esercizi mandibola e gote Apertura, chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione, rotazione mandibolare Battere i denti Esercizi con alimenti di varia consistenza da masticare in una garza (pezzetti di mela...),ghiaccioli da masticare Esercizi di masticazione a dx/sx Gonfiare, succhiare le gote Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della contrazione muscolare secondo il metodo Kabath, o di stimolazione con ghiaccio(crioterapia), allungamento del muscolo e succesiva contrazione o successivo movimento contro resistenza(per aumento della forza); manipolazione passiva(per aumentare il tono ) e biofeedback

65 Esercizi per la lingua Protrusione e retrazione, innalzamento e abbassamento, lateralizzazione all interno e all esterno del cavo orale; scorrimento lungo il solco labiodentale, movimenti rotatori Inarcamento del dorso linguale verso il palato tenendo la punta dietro gli incisivi inferiori Contare i denti con la lingua o accarezzare le gengive

66 Esercizi per la lingua Schiocco Sequenze composte da più movimenti Movimento della lingua dall avanti all indietro accarezzando il palato duro e mantenimento della posizione più arretrata per qualche secondo Articolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N) Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R) Esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia Stimolazioni gustative con piccolissime quantità di alimenti e sapori diversi.

67 Punti della lingua in cui vengono percepiti i gusti Dolce Acido Aamaro punta bordi base Salato tutta la superficie

68 Esercizi per il velo Esercizi di inspirazione con labbra ad U Esercizi di scoppio labiale a gote gonfie Esercizi di soffio (soffiare dentro l acqua con una cannuccia, spostare pezzetti di carta,spegnere una candela) Fischiare Vocalizzi prolungati ed a scatto (A, E) Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh) Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (Ka- Ga ripetuti)

69 Esercizi per la faringe Stimolazione dei pilastri tonsillari con specchietto ghiacciato per 5-10 volte da ciascun lato Idem toccando la base della lingua Stimolazione della parete faringea con specchietto ghiacciato Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)

70 Esercizi per la laringe Movimenti deglutitori incompleti a secco, associati a induzione manuale di movimenti di innalzamento effettuati con pollice e indice a pinza a livello dello scudo laringeo Movimenti per allenare la base della lingua(ad es. es. di chiusura glottica con apnea a bocca aperta, come per voler urlare; colpi di glottide o di Push,articolazione di fonemi dorso-velari

71 Esercizi per la laringe Mantenimento dell apnea a bocca aperta Vocalizzi, con attacchi duri, prolungati ed a scatto Attacchi duri in unica espirazione Spinta contrastata del capo in apnea ed a bocca aperta Spinta contrastata del capo emettendo un suono vocalico

72 Esercizi per lo SES Paziente in decubito supino, con spalle ed arti inferiori ben aderenti al piano d appoggio, deve flettere il capo mantenendo la posizione per 1 minuto e poi rilasciare per 1 minuto. Ripetere la sequenza per 3 volte. Ripetere il movimento per 30 volte rapidamente

73 Tosse guidata Espirazione rapida attiva a glottide aperta ma contro la chiusura delle labbra (secrezioni bronchiali) Rapide espirazioni ripetute a bocca aperta precedute da rapide e profonde inspirazioni Espirazione energica pronunciando la vocale A

74 TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE Consistono in strategie (tecniche deglutitorie e posture di compenso) migliorano il meccanismo fisiologico della deglutizione senza eliminare il meccanismo causale. migliorano l efficienza del transito oro-faringeo del bolo per ottenere una deglutizione senza inalazione nelle vie aeree

75 ALTERAZIONI POSTURE Ridotta elev. laringea Ridotto movimento Capo flesso base lingua Ritardo riflesso degl. Paralisi faringea unil. Paralisi laringea unil. Capo ruotato verso il lato leso

76 Posture di compenso Capo inclinato lat. Capo flesso Capo ruot.-fless. Capo ruotato

77 Tecniche deglutitorie Due esempi ALTERAZIONI Ridotta o ritardata chiusura delle c.v. Ritardo innesco riflesso deglutizione Ridotta peristalsi faringea Limitata escursione laringea TECNICA Deglutizione sopraglottica Manovra di Mendelsohn

78 Tecniche deglutitorie Due esempi Deglutizione Sopraglottica Manovra di Mendesohn Trattenere il fiato prima di iniziare la deglutizione, mantenere l apnea; eseguire un colpo di tosse alla fine della deglutizione Deglutire mantenendo manualmente l elevazione per pochi secondi, fino al termine della deglutizione successiva

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82 Tipi di inalazione (Mendelsohn,1993)

83 Per concludere Ultime indicazioni dalle linee guida Le raccomandazioni sulla gestione del paziente disfagico dovrebbero essere attentamente documentate e comunicate al care giver ed al paziente (Gruppo studio FLI) L equipe, i care givers ed i pazienti dovrebbero essere formati sulle tecniche di alimentazione (SIGN 6.4) Raccomandazione di grado D È indispensabile fornire precocemente informazioni ai familiari sul timing di svezzamento (Consensus 2010)

84 LINEE GUIDA MINISTERO SANITA 1998 e 2008 La gestione riabilitativa e assistenziale del paziente disfagico determinante per la riduzione complicanze va pianificata all interno del progetto riabilitativo individuale va comunicata a tutti gli operatori,al paziente e ai familiari tramite linguaggio comprensibile ed appropriato

85 DISFAGIA Valutazione funzione deglutitoria Accorgimenti compensatori Programma riabilitativo Informazione Coinvolgimento Paziente e familiari Riabilitazione specifica

86 Conclusioni RIABILITAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE ARTICOLATA RISCHIOSA FONDAMENTALE TEAM INTERDISCIPLINARE

87 Grazie per L ATTENZIONE!!