La rieducazione fonetica
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- Giustino Carletti
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1 La malattia di Parkinson e i Parkinsonismi. Dalla corretta diagnosi ai modelli assistenziali Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) ottobre 2006 La rieducazione fonetica Luciana Modena Azienda Universitaria-Ospedaliera S. Orsola-Malpighi Bologna
2 I disturbi del linguaggio Sono comuni e qualche volta sono anche i primi sintomi negli stadi precoci della malattia di Parkinson idiopatico. Si stima che circa il 90% delle persone che hanno la Malattia di Parkinson abbia un disturbo della parola Ma che solo il % abbia eseguito un corso di logopedia
3 I disturbi del linguaggio Il funzionamento della muscolatura respiratoria è alterato il flusso espiratorio è ridotto Conseguenze: debole vibrazione delle corde vocali, riduzione del tono vocale variazione del timbro vocale.
4 I disturbi del linguaggio la rigidità e la lentezza dei movimenti dei muscoli facciali e della bocca, possono interferire con l articolazione della parola producendo distorsioni dei fonemi e della parola di vario genere e gravità
5 Coordinazione pneumo-fono-articolatoria Perchè il linguaggio sia chiaro un certo numero di sottosistemi devono lavorare insieme. La debolezza in uno di questi sottosistemi come pure una loro incoordinazione, può compromettere la comprensibilità dell eloquio
6 Sistema respiratorio
7 I polmoni (sistema respiratorio) forniscono l aria necessaria per attivare il sistema fonoarticolatorio. I polmoni
8 La laringe fa vibrare l aria e produce la voce La laringe
9 Il palato molle (velofaringeo) fa da porta fra le cavità nasali ed buccale Il palato molle
10 La cavità orale funge da cassa di risonanza e modifica la qualità del suono Labbra, lingua, denti, gengive modificano ulteriormente il canale orale e forgiano il suono di vocali e consonanti. La cavità orale
11 Se il sottosistema respiratorio è carente il linguaggio può essere troppo flebile. Se il sistema laringeo è carente, la parola può essere soffiata e lenta. Se il sistema velofaringeo non lavora, il suono può avere una nasalità eccessiva o carente. Se il sistema articolatorio non è adeguato, il linguaggio può essere farfugliato, può contenere molti errori, può essere lento e faticoso.
12 Alcune caratteristiche dei disturbi del linguaggio disturbi di respiro disfonia accelerazione delle parole alla fine delle frasi ripetizione involontaria di parole o sillabe o difficoltà ad iniziare a parlare. disabilità dell articolazione
13 I disturbi articolatori: Disartria o Afasia? AFASIA: -incostanti, migliorano con linguaggio seriale e in ripetizione (lesioni corticali)
14 I disturbi articolatori: Disartria o Afasia? DISARTRIA: - costanti, non migliorano con linguaggio seriale e in ripetizione. Si trova per lesioni sottocorticali: -piramidali: paralisi pseudobulbare -extrapiramidali: m. di Parkinson -cervelletto: atassia cerebellare
15 LINGUAGGIO Fonologia Si occupa dei suoni linguistici Sintassi E l insieme delle regole che governano il modo in cui le parole sono combinate per formare una frase possibile in una data lingua
16 LINGUAGGIO Morfologia studia come sono fatte le parole, i principi e le regole che consentono di modificare la loro forma e significato Semantica Studia gli aspetti della lingua relativi al significato delle parole e delle frasi
17 FONOLOGIA - livelli segmentali: - livelli soprasegmentali
18 Fonologia segmentale Livello fonetico riguarda le realizzazioni, le manifestazioni fonico-acustiche degli elementi linguistici (metodi elettrofisiologici, radiografici, studio parametri acustici)
19 Fonologia segmentale Livello fonemico riguarda le variazioni acustiche che portano a cambiamenti di significato; nelle sostituzioni distinzione tra un solo tratto distintivo (t/d) per più tratti distintivi (t/g)
20 Fonologia soprasegmentale Intonazione della voce: - frasi interrogative, imperative - frasi intonate emotivamente - accento (strutture sottocorticali)
21 Livello Disartria ipocinetica Laringeo: fonazione intensità ridotta, voce rauca, monotona Velofaringeo: risonanza normale Orofaciale: articolazione fluttuante, intelligibilità imprecisa
22 Disartria ipocinetica Livello Prosodia: rallentata con accelerazioni intermittenti quasi a scoppio pause esageratamente lunghe prolungamenti sillabici Respirazione: inspirazioni superficiali, ridotto controllo espiratorio, respiri rapidi, irregolari e con sforzi improvvisi
23 Disartria ipocinetica Comprende sia la sonorità sia l articolazione Esitazioni, Perdita dell Inflessione Vocale, Linguaggio Irregolare, Tono Monocorde, Scarsa Articolazione, Diminuzione del Volume della Voce
24 Inizialmente La voce può presentare una lieve riduzione e sembrare flebile, monotona e priva di ritmo. Il cambiamento può essere così lieve da passare inosservato. L articolazione delle parole può presentare un impaccio lieve e intermittente, può essere influenzata dalla presenza di eccessiva saliva o semplicemente dalla stanchezza fisica.
25 poi I disturbi del linguaggio aumentano in frequenza e intensità con il progredire della patologia In particolari casi questi disturbi possono arrivare a limitare la quotidianità del paziente costringendolo a rinunciare ad una vita sociale piena.
26 conseguenze Il rischio maggiore è l'isolamento e la perdita di interessi per attività prima svolte comunemente come l incontrare gli amici o uscire a pranzo in compagnia: comunicare e farsi comprendere dagli altri sono sentiti come troppo difficoltosi
27 Cosa si può fare? Trattamento Farmacologico Trattamento Chirurgico Innesto di Cellule Staminali Trattamento Logopedico
28 Trattamento farmacologico Non sembra essere in grado di migliorare in maniera significativa. né la funzione del linguaggio né la voce nei pazienti affetti da malattia di Parkinson
29 Trattamento chirurgico Stimolazione Cerebrale Profonda (DBS) del Nucleo Subtalamico produce un importante e duraturo effetto sulla disabilità motoria nella malattia di Parkinson. Dubbio è invece l'effetto sul sintomo disartria, cioè la difficoltà ad articolare la parola. Pinto S, Gentil M, Fraix V, Benabid AL, Pollak P. J Neurol 2003 Feb;250(2):179-87
30 Trattamento logopedico
31 Valutazione di Team Foniatrica Neurologica, Fisiatrica Neuropsicologica Strumentale
32 Valutazione di Team Tale valutazione in primo luogo dovrà inquadrare le reali difficoltà e i condizionamenti che queste difficoltà impongono alla vita del paziente, se sussistono i presupposti necessari per poter formulare un progetto specifico individualizzato di rieducazione.
33 Valutazione specifica dei disturbi della parola e della voce Valutazione della disartria e della disfonia
34 Esempio di protocollo di valutazione La versione italiana dell esame di Robertson (1982) - traduzione a cura di Fussi-Cantagallo (Omega 1999) - propone di valutare:
35 Respirazione (durata, coordinazione pneumofonica) Fonazione (qualità, intensità e durata) Muscolatura facciale (faccia, labbra, mandibola, lingua, velo palatale) Diadococinesi (rapidità del movimento di labbra e lingua) Riflessi (deglutizione, tosse) Articolazione (accuratezza) Intelligibilità (feedback di terapista, familiari, conoscenti e non) Prosodia (velocità, ritmo, intonazione)
36 Prova di Intelligibilità The National Parkinson Foundation, Inc. La prova è completata dal care-partner, da un membro della famiglia o da amici che hanno un rapporto regolare con il paziente. Una o più risposte affermative indicano difficoltà di espressione nella quotidianità e richiedono una valutazione approfondita
37 Prova di Intelligibilità 1) È difficoltoso sentire la sua voce quando parla. 2) È difficoltoso a capire cosa dice. 3) Non parla più come una volta. 4) Non si dedica più alle funzioni sociali come una volta. 5) Spesso mi chiede di telefonare o di ordinare il menu al suo posto. 6) Si pulisce spesso la bocca. 7) Spesso fa un rumore come se ci fosse un funzionamento per inerzia del respiro quando parla. 8) Sospetta che io abbia bisogno di una protesi acustica. 9) Pensa che io ignori quanto dice.
38 Terapia della disartria E focalizata sul massimizzare la funzionalità di tutti i sistemi. Per fare ciò vengono spesso usate delle strategie compensatorie.
39 Terapia della disartria Le persone con disartria possono essere consigliate di fare spesso delle pause per respirare, di iper-articolare o di fare una pausa prima di pronunciare una parola particolarmente impegnativa. Se c è debolezza muscolare possono avvalersi della esercitazione dei muscoli oro-facciali. Questo aiuta a rinforzare i muscoli del viso e della bocca che sono usati per parlare.
40 Intervento riabilitativo logopedico Il trattamento logopedico ha avuto ampi riconoscimenti per quanto riguarda la sua utilità e la buona riuscita in termini di miglioramento del quadro comunicativo nel paziente con PD.
41 Riabilitazione pneumo-fono-articolatoria Cosa si intende con tale denominazione? Si intendono esercizi finalizzati ad aumentare la tenuta e la coordinazione degli organi che permettono la formulazione della parola.
42 Articolazione L articolazione di vocali e consonanti, che compongono la parola è resa possibile da un buon funzionamento della muscolatura buccale e facciale e comprende l esecuzione della sequenza motoria richiesta l individuazione e l utilizzo del preciso punto articolatorio
43 Comprensibilità Una buona articolazione deve essere coordinata con una sufficiente respirazione. Se i movimenti sono imprecisi, mal coordinati o sostenuti da un flusso d aria troppo debole
44 saranno ridotte anche la precisione dei fonemi, la sonorità della parola, la lunghezza dell enunciato
45 Esercizi riabilitativi Esercizi per Il rilassamento muscolare La respirazione L articolazione La fonazione La deglutizione Le prassie bucco-facciali
46 Esercizi che possono essere proposti : posturali respiratori per i movimenti della lingua per le mascelle per il tono di voce per l intonazione e l enfasi del discorso per l espressione facciale per reperire più facilmente le parole da usare ecc.
47 Esercizi per la postura L obiettivo di questi esercizi èdi contrastare la tendenza a tenere il tronco flesso in avanti. Tale atteggiamento riduce sempre di più l espansione della gabbia toracica, impedendo ai polmoni di dilatarsi e quindi, di ventilare adeguatamente.
48 postura Se il paziente viene educato a mantenere una postura corretta con il busto dritto, la parete toracica ha più spazio per espandersi ed diaframma ha più spazio per abbassarsi.
49 Esercizi di Respirazione Gli esercizi di respirazione hanno obiettivi diversificati: Migliorare l ampiezza del movimento compiuto dai muscoli respiratori, per aumentare il volume d aria respirata. Migliorare la consapevolezza dell atto respiratorio come fonte di energia, come sensazione corporea di pieno e di vuoto
50 Esercizi di respirazione Il paziente apprende, inizialmente, a controllare i due atti respiratori: inspirazione ed espirazione rendendoli molto più lunghi e profondi. Un buon supporto respiratorio infatti riduce l affaticamento permette il controllo della sonorità della voce.
51 Esercizi per l articolazione Riguardano la diadococinesi La correttezza del punto articolatorio Questi esercizi tendono ad aiutare il paziente a scandire in modo migliore le parole, dando armonia al discorso.
52 Hanno lo scopo di e la fonazione Potenziare la tenuta vocale Coordinare l espressione sonora con l atto respiratorio. Equilibrare il ritmo del flusso verbale
53 Esercizi per la deglutizione Esercizi vocali Esercizi per la muscolatura orale Esercizi termici Impostazione di tecniche compensatorie Sovra-glottica, super-sovra-glottica ecc. Manovra di Mendelson
54 e le prassie bucco-facciali Per produrre dei suoni chiari è necessario rafforzare ad aumentare l ampiezza dei movimenti della lingua e delle labbra Tali esercizi interessano la motilità volontaria delle labbra e della lingua. La motilità volontaria della muscolatura facciale
55 labbra
56 lingua
57 E importante Essere consapevoli che la maschera facciale è una caratteristica del morbo di Parkinson. Le persone con PD possono sentire emozioni che non sono in grado di mostrare a causa della rigidità dei muscoli facciali. Non desumere da ciò che essi abbiano deficit di comprensione: un espressione vuota può essere dovuta alla rigidità facciale.
58 Ausili comunicativi Incoraggiare e praticare l uso di frasi brevi quando parla. Le persone con PD possono più facilmente supportare con il respiro le frasi brevi. Porre domande che richiedono risposte brevi. Scegliere domande che richiedono una scelta limitata di risposte; p.e., "Vuole the o caffè per colazione?
59 Ausili comunicativi Essere pazienti. Non forzare o fare fretta nelle risposte. Concedere molto tempo per comunicare. Il saper aspettare incoraggia un clima di accettazione in cui il paziente che ha un parlare lento o poco sonoro può rispondere e sentirsi più confortato. Incoraggiare il paziente ad esercitarsi regolarmente a casa
60 Ausili comunicativi Consolidare l abitudine a guardare in faccia l interlocutore durante la conversazione. Guardare le labbra dell altro migliora la comprensione.
61 Ausili comunicativi Eliminare il rumore di fondo mentre si parla. Spegnere la radio o la TV, Chiudere le finestre che danno sulla strada o le porte che si aprono su zone rumorose, etc.
62 Strategie Vocali Consigli per la persona con Morbo di Parkinson
63 Strategie Vocali Durante una risposta al telefono o durante una conversazione contare quante volte viene richiesto di ripetere. Dopo aver ripetuto a voce alta contate le richieste di ripetizione. Fare questo aiuta ad aumentare la consapevolezza di quanta sonorità sia stata usata nel parlare.
64 Strategie Vocali Durante la guida o una passeggiata in macchina leggere ad alta voce le denominazioni delle vie e delle piazze percorse
65 Strategie Vocali Leggere brevi articoli di giornale a voce alta come se foste davanti ad un grande gruppo, in una grande sala.
66 Strategie Vocali Leggere a voce alta i libri di fiabe (ai vostri bambini o nipoti). Esercitare la voce usando un espressività esagerata.
67 Intervento: 1 fase 1. Massaggi facciali 2. Esercizi delle labbra, della lingua, del velo palatale, della mandíbola 3. Esercizi respiratori 4. Esercizi per la voce
68 Intervento: 2 fase 1. Correzione dell articolazione (fonemi) 2. Esercizi per l articolazione dei fonemi consonantici 3. Esercizi di integrazione fono-respiratoria 4. Esercizi di limitazione del periodo di emissione
69 Intervento: 3 fase 1. Automatizzare l integrazione delle abilità apprese anche con il sostegno della scrittura e della lettura 2. Risposte a domande semplici e complesse 3. Dialoghi semplici e complessi 4. Descrizioni brevi 5. Riassunti più lunghi 6. Narrazioni
70 Esercitazioni Molte persone con PD hanno bisogno di fare esercizi della muscolatura orale per ridurre gli effetti della rigidità muscolare e l ipomimia. Scegliere gli esercizi che sembrano mostrare difficoltà di esecuzione: i muscoli coinvolti in questo compito hanno bisogno di essere allenati.
71 Esercitazioni Ripetere ogni movimento per 10 volte. Ogni esercizio dovrebbe terminare con un movimento controllato ed uno sforzo sostenuto. Per esempio se si sta esercitando il sorriso, chiedere di eseguire nel miglior modo possibile e di mantenere la posizione assunta per 5-10 sec. Chiedere di continuare a respirare durante l esercizio (rassicura).
72 Esercitazioni Scegliere un ora del giorno in cui eseguire regolarmente e senza interruzioni gli esercizi. Scegliere l ora in cui si è più riposati Scegliere un buon ambiente per esercitarsi quieto e senza distrazioni
73 Esercitazioni Esercitarsi per un tempo della durata di 5 20 minuti. Sessioni brevi sono più efficaci e meno faticose
74 Esercitazioni Usare un registratore mentre si eseguono questi esercizi. Questo aiuta ad aumentare la consapevolezza di quanta sonorità si possegga quando si utilizza la forza nella voce.
75 Esercitazioni 1) sorridere - mantenere - rilassare - ripetere. 2) arricciare le labbra - mantenere - rilassare - ripetere. 3) alternare i due movimenti sopra descritti
76 Esercitazioni 4) Aprire la bocca e muovere la punta della lingua attorno alle labbra. La lingua dovrebbe toccare ogni parte delle labbra - sopra, sotto, entrambi gli angoli; i movimenti dovrebbero essere lenti, non a scatto
77 Esercitazioni 5) Aprire la bocca e muovere la lingua attorno alle gengive p.e. dietro e davanti il profilo e l apice dei denti 6) Aprire la bocca il più possible mantenere - rilassare - ripetere.
78 Esercitazioni Fare un respiro profondo e dire una "ah" sonora e ad alta voce. Mantenere il suono più a lungo possibile.
79 Esercitazioni Dire "KA" prolungare il suono sonorizzato e forte quanto più possibile Dire "PA"/"TA"/"KA" - sonorizzato e veloce quanto più possibile.
80 Esercitazioni Cantare la scala musicale con la sillaba "la" sia verso l alto che verso il basso. Respirare profondamente prima di iniziare e cantare a voce alta.
81 Esercitazioni Esercitarsi usando una voce che si senta/suoni realmente alta per aumentare la funzionalità generale di voce/linguaggio prima con frasi brevi, poi con enunciati e lettura di paragrafi, in ultimo con la conversazione. N.B. Ricordare al paziente che può sentire la sua voce molto alta, ma che questo può non coincidere con quanto sente l interlocutore.
82 Esercitazioni Inspirare prima ed espirare dopo aver pronunciato frasi interrogative, esclamative, dichiarative alternate, di varia lunghezza
83 Esercitazioni (Inspirare) Cosa fai oggi? (Espirare) (Inspirare) Non ti aspettavo tanto presto! (Espirare) (Inspirare) Ieri ho visto un bel film. (Espirare)
84 Esercitazioni Ripetere queste frasi con voce alta e forte "Chiudi la porta." "Hai riposato bene?" "Passami il pane, per favore." "Rispondi al telefono!" "Come stai?" "Sto bene, grazie." "Ti voglio bene." "Cos è questo?" "Ho bisogno di aiuto! "Per favore, siediti."
85 Ricordare che è necessario pensare ad alta voce, e respirare il modo migliore di esercitarsi a parlare è parlare non limitare il proprio parlare perché consapevoli delle proprie difficoltà se non c è nessuno con cui conversare, parlare da soli il motto è se non lo usi, lo perdi
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