All Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza

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1 All Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Organismo iscritto al n. 107 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia Il sottoscritto nato a il residente in Prov. CAP Via PREMESSO 1) che in data ha proposta istanza di mediazione (ovvero ha aderito alla procedura di mediazione avviata da ) iscritta nel registro dei procedimenti di mediazione al n avente ad oggetto ; 2) che il citato procedimento di mediazione rientra tra quelli indicati quali obbligatori ai sensi dell art. 5, 1 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28, 3) che intende avvalersi dell esenzione dal pagamento dell indennità di mediazione prevista dall articolo 17, 5 comma del D.Lgs. 28/2010, trovandosi nelle condizioni per godere del gratuito patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell art. 76(L) D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115; 4) che è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamante, dall articolo 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché dall art. 125 del D.P.R. 115 del 30 maggio 2002; 5) che è consapevole che il limite massimo di reddito per accedere al gratuito patrocinio è attualmente pari ad Euro ,16;

2 D I C H I A R A - che i componenti del proprio nucleo familiare, ove lo stesso risiede, sono i seguenti: GENERALITA' ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il/ la richiedente) Data di nascita Comune di nascita Rapporto di parentela Somma redditi percepiti nell'anno 201 Richiedente - che il proprio reddito, cumulato con quello dei familiari conviventi ex art. 76 DPR 115/2002, è pari a Euro (1) - che l'istante ed i familiari conviventi (barrare le caselle che interessano) si trovano nelle condizioni previste dall'art. 76 D.P.R. 115/2002 in quanto _l_ stess_ nell'ultimo anno non ha prodotto un reddito ostativo alla richiesta del beneficio previsto; hanno presentato la dichiarazione per l'anno (allegata in copia); non hanno presentato agli uffici finanziari alcuna dichiarazione relativamente al loro reddito non ricorrendone gli estremi di legge; non hanno alcun reddito di lavoro o reddito diverso da quello di lavoro; sono titolari di un sussidio di disoccupazione di euro annui, (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega;

3 sono titolari di pensione di che ammonta a euro annui (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega; non sono titolari di diritti reali su beni immobili o beni mobili registrati; sono titolari di diritti reali su immobili la cui rendita è pari ad euro come da certificazione catastale che si allega; di non avere riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di cui alle seguenti disposizioni normative: art. 416-bis del Codice Penale (associazione a delinquere di tipo mafioso), art. 291-quater del Testo Unico di cui al D.p.r. 23 gennaio 1973, n. 43 (associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri), art. 74, comma 1, del Testo Unico di cui al D.p.r. 9 ottobre 1990, n. 309 (Associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope), limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all'art. 80 della stessa disposizione normativa, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis C.p., ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza del fatto che copia della presente dichiarazione verrà trasmessa alle competenti autorità, per il corretto svolgimento dell intera procedura di mediazione. Tutto quanto sopra premesso e dichiarato, il sottoscritto CHIEDE all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti ed Esperti Contabili di Vicenza, di essere esonerato dal corrispondere l indennità di mediazione per la procedura meglio sopra indicata, versando nelle condizioni di cui all articolo 76 del D.P.R. 115/2002 come previsto dall art. 17, 5 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28. ALLEGA 1) Copia del documento di identità in corso di validità; 2) Stato di famiglia; 3) ; 4) ; 5) ; 6). Luogo Data Firma

4 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, D. LGS. 196/2003 L Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza si impegna a utilizzare i dati personali richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione e l istante presta conseguentemente il consenso al loro trattamento. L istante prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità del procedimento di mediazione. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza, Contra' del Monte 13, Vicenza, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: L informativa integrale in materia di protezione dei dati personali è consultabile sul sito internet dell Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Luogo Data Firma NOTE ed AVVERTENZE (1) Se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso il richiedente. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall'imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d'imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito del dichiarante quando gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi. Sanzioni previste in caso di dichiarazioni false: Art. 125, D.P.R. 115/2002: Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l'ammissione al patrocinio, formula l'istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da. 309,87 a. 1549,37. La pena è aumentata se del fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Spazio riservato all Organismo Vista la su estesa istanza e la documentazione prodotta; considerata la assenza sussistenza dei requisiti di legge; esenta non esenta l interessato dal pagamento delle indennità dovute per il procedimento di mediazione sopra indicato; manda alla segreteria per la prescritta annotazione nel Registro dei procedimenti di conciliazione. li Il Responsabile

5 All Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Organismo iscritto al n. 107 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia Il sottoscritto nato a il residente in Prov. CAP Via PREMESSO 1) che in data ha proposta istanza di mediazione (ovvero ha aderito alla procedura di mediazione avviata da ) iscritta nel registro dei procedimenti di mediazione al n avente ad oggetto ; 2) che il citato procedimento di mediazione rientra tra quelli indicati quali obbligatori ai sensi dell art. 5, 1 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28, 3) che intende avvalersi dell esenzione dal pagamento dell indennità di mediazione prevista dall articolo 17, 5 comma del D.Lgs. 28/2010, trovandosi nelle condizioni per godere del gratuito patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell art. 76(L) D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115; 4) che è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamante, dall articolo 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché dall art. 125 del D.P.R. 115 del 30 maggio 2002; 5) che è consapevole che il limite massimo di reddito per accedere al gratuito patrocinio è attualmente pari ad Euro ,16;

6 D I C H I A R A - che i componenti del proprio nucleo familiare, ove lo stesso risiede, sono i seguenti: GENERALITA' ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il/ la richiedente) Data di nascita Comune di nascita Rapporto di parentela Somma redditi percepiti nell'anno 201 Richiedente - che il proprio reddito, cumulato con quello dei familiari conviventi ex art. 76 DPR 115/2002, è pari a Euro (1) - che l'istante ed i familiari conviventi (barrare le caselle che interessano) si trovano nelle condizioni previste dall'art. 76 D.P.R. 115/2002 in quanto _l_ stess_ nell'ultimo anno non ha prodotto un reddito ostativo alla richiesta del beneficio previsto; hanno presentato la dichiarazione per l'anno (allegata in copia); non hanno presentato agli uffici finanziari alcuna dichiarazione relativamente al loro reddito non ricorrendone gli estremi di legge; non hanno alcun reddito di lavoro o reddito diverso da quello di lavoro; sono titolari di un sussidio di disoccupazione di euro annui, (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega;

7 sono titolari di pensione di che ammonta a euro annui (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega; non sono titolari di diritti reali su beni immobili o beni mobili registrati; sono titolari di diritti reali su immobili la cui rendita è pari ad euro come da certificazione catastale che si allega; di non avere riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di cui alle seguenti disposizioni normative: art. 416-bis del Codice Penale (associazione a delinquere di tipo mafioso), art. 291-quater del Testo Unico di cui al D.p.r. 23 gennaio 1973, n. 43 (associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri), art. 74, comma 1, del Testo Unico di cui al D.p.r. 9 ottobre 1990, n. 309 (Associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope), limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all'art. 80 della stessa disposizione normativa, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis C.p., ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza del fatto che copia della presente dichiarazione verrà trasmessa alle competenti autorità, per il corretto svolgimento dell intera procedura di mediazione. Tutto quanto sopra premesso e dichiarato, il sottoscritto CHIEDE all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti ed Esperti Contabili di Vicenza, di essere esonerato dal corrispondere l indennità di mediazione per la procedura meglio sopra indicata, versando nelle condizioni di cui all articolo 76 del D.P.R. 115/2002 come previsto dall art. 17, 5 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28. ALLEGA 1) Copia del documento di identità in corso di validità; 2) Stato di famiglia; 3) ; 4) ; 5) ; 6). Luogo Data Firma

8 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, D. LGS. 196/2003 L Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza si impegna a utilizzare i dati personali richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione e l istante presta conseguentemente il consenso al loro trattamento. L istante prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità del procedimento di mediazione. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza, Contra' del Monte 13, Vicenza, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: L informativa integrale in materia di protezione dei dati personali è consultabile sul sito internet dell Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Luogo Data Firma NOTE ed AVVERTENZE (1) Se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso il richiedente. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall'imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d'imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito del dichiarante quando gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi. Sanzioni previste in caso di dichiarazioni false: Art. 125, D.P.R. 115/2002: Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l'ammissione al patrocinio, formula l'istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da. 309,87 a. 1549,37. La pena è aumentata se del fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Spazio riservato all Organismo Vista la su estesa istanza e la documentazione prodotta; considerata la assenza sussistenza dei requisiti di legge; esenta non esenta l interessato dal pagamento delle indennità dovute per il procedimento di mediazione sopra indicato; manda alla segreteria per la prescritta annotazione nel Registro dei procedimenti di conciliazione. li Il Responsabile

9 All Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Organismo iscritto al n. 107 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia Il sottoscritto nato a il residente in Prov. CAP Via PREMESSO 1) che in data ha proposta istanza di mediazione (ovvero ha aderito alla procedura di mediazione avviata da ) iscritta nel registro dei procedimenti di mediazione al n avente ad oggetto ; 2) che il citato procedimento di mediazione rientra tra quelli indicati quali obbligatori ai sensi dell art. 5, 1 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28, 3) che intende avvalersi dell esenzione dal pagamento dell indennità di mediazione prevista dall articolo 17, 5 comma del D.Lgs. 28/2010, trovandosi nelle condizioni per godere del gratuito patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell art. 76(L) D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115; 4) che è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamante, dall articolo 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché dall art. 125 del D.P.R. 115 del 30 maggio 2002; 5) che è consapevole che il limite massimo di reddito per accedere al gratuito patrocinio è attualmente pari ad Euro ,16;

10 D I C H I A R A - che i componenti del proprio nucleo familiare, ove lo stesso risiede, sono i seguenti: GENERALITA' ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il/ la richiedente) Data di nascita Comune di nascita Rapporto di parentela Somma redditi percepiti nell'anno 201 Richiedente - che il proprio reddito, cumulato con quello dei familiari conviventi ex art. 76 DPR 115/2002, è pari a Euro (1) - che l'istante ed i familiari conviventi (barrare le caselle che interessano) si trovano nelle condizioni previste dall'art. 76 D.P.R. 115/2002 in quanto _l_ stess_ nell'ultimo anno non ha prodotto un reddito ostativo alla richiesta del beneficio previsto; hanno presentato la dichiarazione per l'anno (allegata in copia); non hanno presentato agli uffici finanziari alcuna dichiarazione relativamente al loro reddito non ricorrendone gli estremi di legge; non hanno alcun reddito di lavoro o reddito diverso da quello di lavoro; sono titolari di un sussidio di disoccupazione di euro annui, (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega;

11 sono titolari di pensione di che ammonta a euro annui (pari a euro mensili) come da documentazione che si allega; non sono titolari di diritti reali su beni immobili o beni mobili registrati; sono titolari di diritti reali su immobili la cui rendita è pari ad euro come da certificazione catastale che si allega; di non avere riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di cui alle seguenti disposizioni normative: art. 416-bis del Codice Penale (associazione a delinquere di tipo mafioso), art. 291-quater del Testo Unico di cui al D.p.r. 23 gennaio 1973, n. 43 (associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri), art. 74, comma 1, del Testo Unico di cui al D.p.r. 9 ottobre 1990, n. 309 (Associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope), limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all'art. 80 della stessa disposizione normativa, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis C.p., ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza del fatto che copia della presente dichiarazione verrà trasmessa alle competenti autorità, per il corretto svolgimento dell intera procedura di mediazione. Tutto quanto sopra premesso e dichiarato, il sottoscritto CHIEDE all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti ed Esperti Contabili di Vicenza, di essere esonerato dal corrispondere l indennità di mediazione per la procedura meglio sopra indicata, versando nelle condizioni di cui all articolo 76 del D.P.R. 115/2002 come previsto dall art. 17, 5 comma del D.Lgs. 04 marzo 2010 n.28. ALLEGA 1) Copia del documento di identità in corso di validità; 2) Stato di famiglia; 3) ; 4) ; 5) ; 6). Luogo Data Firma

12 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, D. LGS. 196/2003 L Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza si impegna a utilizzare i dati personali richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione e l istante presta conseguentemente il consenso al loro trattamento. L istante prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità del procedimento di mediazione. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate all Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza, Contra' del Monte 13, Vicenza, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: L informativa integrale in materia di protezione dei dati personali è consultabile sul sito internet dell Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Luogo Data Firma NOTE ed AVVERTENZE (1) Se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso il richiedente. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall'imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d'imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito del dichiarante quando gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi. Sanzioni previste in caso di dichiarazioni false: Art. 125, D.P.R. 115/2002: Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l'ammissione al patrocinio, formula l'istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da. 309,87 a. 1549,37. La pena è aumentata se del fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Spazio riservato all Organismo Vista la su estesa istanza e la documentazione prodotta; considerata la assenza sussistenza dei requisiti di legge; esenta non esenta l interessato dal pagamento delle indennità dovute per il procedimento di mediazione sopra indicato; manda alla segreteria per la prescritta annotazione nel Registro dei procedimenti di conciliazione. li Il Responsabile

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