MODELLO DI TRASMISSIONE ALL'I.S.P.E.S.L. DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' (D.P.R. N.462/2001) PER NUOVO IMPIANTO A CURA DEL DATORE DI LAVORO

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1 MODELLO DI TRASMISSIONE ALL'I.S.P.E.S.L. DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' (D.P.R. N.462/2001) PER NUOVO IMPIANTO A CURA DEL DATORE DI LAVORO

2 I.S.P.E.S.L. DIPARTIMENTO DI MODELLO DI TRASMISSIONE DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DPR 22/10/2001 N. 462 PER NUOVO IMPIANTO A CURA DEL DATORE DI LAVORO SOTTOPOSTO AGLI OBBLIGHI DEL DPR 547/55 IN PRESENZA DI LAVORATORI SUBORDINATI Art. 3. Il sottoscritto in qualità di..... della DITTA Sede Sociale in Via n Cap. Tel. .. invia DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ della Ditta Installatrice con sede Via Tel. . Allegati obbligatori conservati presso Ditta utente. Messa a terra Protezione contro le scariche atmosferiche (Art DPR 547/55 - DPR 689/59) Ubicazione dell impianto: CITTÀ Via Cap. Tel. TIPO DI IMPIANTO SOGGETTO A VERIFICA: CANTIERE OSPEDALE E CASE DI CURA AMBULATORIO MEDICO AMBULATORIO VETERINARIO CENTRO ESTETICO EDIFICIO SCOLASTICO LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO STABILIMENTO INDUSTRIALE - Tipo attività.. ATTIVITÀ AGRICOLA ATTIVITÀ COMMERCIALE.. ILLUMINAZIONE PUBBLICA IMPIANTO A MAGGIOR RISCHIO IN CASO DI INCENDIO - Tipo di attività. TERZIARIO Tipo di attività.. ALTRO: SPECIFICARE TIPO DI ATTIVITÀ. Numero degli addetti Verifica impianto protezione contro i fulmini a) Parafulmini ad asta si no n b) Parafulmini a gabbia si no n N1 superficie protetta m 2 N2 superficie m 2 c) Strutture, recipienti e serbatoi metallici per i quali si chiede la verifica dell impianto di protezione si no n d) Capannoni metallici per i quali si richiede la verifica dell impianto di protezione si no n e) Per cantieri edili indicare il numero di strutture metalliche per i quali si chiede la verifica dell impianto di protezione dai fulmini n TIPO DI ALIMENTAZIONE Dalla rete B.T. Media tensione Alta tensione Imp. di produzione autonoma Potenza installata kw N Cabine di trasformazione N Dispersori N.B. Barrare le caselle che interessano Scrivere possibilmente in stampatello Firma e timbro del datore di lavoro

3 MODELLO PER LA COMUNICAZIONE ALL'ISPESL DELLE VARIAZIONI SOSTANZIALI PREPONDERANTI AGLI IMPIANTI ELETTRICI (D.P.R. N.462/2001)

4 ISPESL DIPARTIMENTO DI... COMUNICAZIONI RELATIVE ALLE VARIAZIONI AGLI IMPIANTI (MATR. N... - DATA...) La presente per comunicare che ai sensi e per gli effetti di cui all art. 8 del DPR 462/01 agli impianti in oggetto sono state apportate le modiche sostanziali preponderanti di seguito riportate : La documentazione tecnica relativa alle modifiche di cui sopra è disponibile presso l impianto per la verifica. Distinti saluti. La ditta (timbro e firma )

5 MODELLO PER LA COMUNICAZIONE ALL'ARPA DELLE VARIAZIONI SOSTANZIALI PREPONDERANTI AGLI IMPIANTI ELETTRICI (D.P.R. N.462/2001)

6 SPETT.LE ARPAV DIPARTIMENTO DI... UNITA FUNZIONALE IMPIANTISTICA VIA... COMUNICAZIONI RELATIVE ALLE VARIAZIONI AGLI IMPIANTI (MATR. N... - DATA...) La presente per comunicare che ai sensi e per gli effetti di cui all art. 8 del DPR 462/01 agli impianti in oggetto sono state apportate le modiche sostanziali preponderanti di seguito riportate : La documentazione tecnica relativa alle modifiche di cui sopra è disponibile presso l impianto per la verifica. Distinti saluti. La ditta (timbro e firma )

7 MODELLO DI TRASMISSIONE ALL'ARPA DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' (D.P.R. N.462/2001) PER NUOVO IMPIANTO A CURA DEL DATORE DI LAVORO

8 ALLEGATO ALLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ A NORMA DEGLI ART. 2 E 5 DEL DPR 462/01 Prot. N... All ARPA Dipartimento di Riservato all ufficio Con la presente il sottoscritto , datore di lavoro della Ditta in qualità di..., con sede sociale in...., via cap......, tel....../ esercente attività di..... in via loc......, soggetto alle norme del DPR 547/55 per la presenza di lavoratori subordinati e/o equiparati COMUNICA in ottemperanza agli art. 2 e 5 del DPR 462/01, la messa in esercizio dei seguenti impianti e/o dispositivi di protezione : Messa a terra Elettrici in luoghi con pericolo di esplosione (Art. 336, DM , tab A e B) Protezione contro le scariche atmosferiche di : Aziende o lavorazioni di cui all art. 38 lett. a) (art. 36 DPR 547/55, tab. A e B DPR 689/59) la seguente tipologia di ambiente d installazione : DICHIARA Camini industriali (non autoprotetti) Strutture metalliche di edifici, opere provvisionali,recipienti ed apparecchi metallici all aperto (non autoprotette/i) ordinario (non ricompreso nelle altre fattispecie) cantiere uso medico a maggior rischio in caso d incendio e i seguenti elementi tariffari : potenza totale installata kw..., alimentazione da : rete a B.T. cabina elettrica MT/BT impianto autonomo di produzione N... Parafulmini ad asta. Superficie......mq per parafulmini a gabbia. N... Strutture metalliche edifici, opere provvisionali, recipienti ed apparecchi metallici A tal fine trasmette in allegato alla presente la dichiarazione di conformità della ditta installatrice e certo che prenderete nota di quanto comunicato porge distinti saluti...., /.../.../... IL DATORE DI LAVORO (Timbro e firma)