Il flusso della vena cava è influenzato dalla respirazione e dall attività cardiaca, la pressione venosa decresce dalle vene iliache verso il cuore,

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1 Vene cave CORSO DI FORMAZIONE PER LA CERTIFICAZIONE DI COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE

2 Vena cava inferiore Origina dalla confluenza delle due vene iliache Decorre a destra, rettilinea Nel tratto prox decorre nel fegato e riceve le vv sovraepatiche Sbocca in atrio destro Varianti: decorso centrale, persistenza della vci sx Circoli collaterali: vv azigos, lombari, sacrali, plessi venosi vertebrali (via profonda)

3 Studio della vena cava inferiore Valutazione morfologica Diametro Pervietà Assenza di ostruzione o compressione Valutazione funzionale Analisi del flusso

4 Flusso Il flusso della vena cava è influenzato dalla respirazione e dall attività cardiaca, la pressione venosa decresce dalle vene iliache verso il cuore, azzerandosi a livello del diaframma e negativizzandosi all ingresso nel cuore. L inspirazione determina una riduzione della pressione nella VCI ed un coincidente aumento nelle vene epatiche e vena porta. La manovra di Valsalva aumenta la pressione in atrio dx e nella VCI determinando un rallentamento del flusso, mentre l attività fisica ne determina un aumento. L attività cardiaca influenza la velocità del flusso: durante la sistole ventricolare si ha un massimo (da 30 a 45 cm/sec), mentre il minimo si raggiunge durante la sistole atriale, che può produrre anche una piccola inversione di flusso.

5 Flusso In generale viene riportato un aumento di calibro durante l'espirazione ed una sua riduzione durante l'inspirazione; se però si mantiene l'apnea dopo inspirazione forzata, il calibro tende progressivamente ad aumentare. In rapporto alla dinamica cardiaca il calibro diminuisce quando aumenta il flusso in uscita dalla cava. Quindi la massima riduzione di calibro si verifica durante la sistole ventricolare, quando si determina il maggior efflusso di sangue dalla vena cava inferiore all'atrio destro

6 Vena cava inferiore EcocolorDoppler nel soggetto normale II velocitogramma del flusso della vena cava inferiore nel soggetto normale è caratteristicamente trifasico OndaS:sistole ventricolare Onda D: protodiastolica (apertura valvola tricuspide) OndaA,negativa (sistole atriale) Onda S e D aumentano con l inspirium, l onda A si riduce Onda D e S si uniscono in caso di tachicardia Età, funzione vdx modificano il flusso

7 vena cava sovraepatica Flussimetria duplex-doppler di vena cava e vena sovraepatica normali (tipico tracciato trifasico in entrambe) S D A

8 Studio vena cava inferiore Sezione sottocostale Il diametro va misurato durante inspirazione forzata: la differenza percentuale tra i due diametri permette di stimare la PADx

9 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale anomalie congenite l'ostacolo all'efflusso da alterata emodinamica del cuore destro l'ostacolo all'efflusso da ostruzione, in senso lato.

10 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale anomalie congenite - duplicità della vena cava inferiore - lo sbocco nell'atrio sinistro - la persistenza della valvola di Eustachio (plica membranosa che impedisce reflusso del sangue nell'atrio destro e che si atrofizza al momento della nascita) - l'agenesia della vena cava inferiore soprarenale.

11 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro Il color-doppler non ha un ruolo diagnostico significativo in caso di ostacolato efflusso cavale da alterata dinamica del cuore destro non potendo fornire elementi diagnostici differenziali: è essenziale, a tale riguardo, lo studio della morfologia d'onda.

12 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro comunicazioni interatriali: a causa dello shunt, si rileva un incremento dell'onda A di reflusso e la comparsa di un'onda C di reflusso tra S e D.

13 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro Nell'insufficienza tricuspidale sia organica che funzionale: diminuzione di ampiezza fino alla scomparsa o all'inversione dell'onda S, mentre l'onda D diventa più ampia. In caso di grave insufficienza tricuspidale, soprattutto se secondaria ad ipertensione polmonare o a cardiomiopatia, l'inversione dell'onda S può essere un dato meno sensibile, in quanto il volume di rigurgito può non dar luogo ad una grossa onda di reflusso, a causa dell'abnorme distensione dell'atrio destro e della vena cava inferiore. L assenza della diminuzione di diametro della vena cava inferiore durante la sistole ventricolare è un segno predittivo di disfunzione ventricolare

14 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro pericarditi costrittive: aumento di ampiezza dell'onda A a causa della maggior contrazione atriale e dell'elevata pressione telediastolica nel ventricolo destro ed un'onda D più ampia dell'onda S Le vene epatiche sono dilatate calibro della vena cava inferiore non presenta la normale diminuzione in inspirazione

15 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro Nell'ipertensione polmonare : le variazioni di calibro della vena cava inferiore sono mantenute sino a quando la funzione ventricolare è conservata. Il velocitogramma del flusso mostra un aumento di ampiezza dell'onda A, talora associato ad una piccola onda C di reflusso tra S e D.

16 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destro Nelle cardiomiopatie congestizie: dilatazione delle vene sovraepatiche e della cava, che non presenta le normali variazioni di calibro. un velocitogramma bifasico, con un'ampia onda A di reflusso ed una fusione delle onde di flusso anterogrado S e D, sia nella vena cava che nelle sovraepatiche.

17 Vena sovraepatica nello scompenso cardiaco destro

18 Flusso portale oscillante, con brevi fasi di inversione, in paziente con fegato da stasi

19 Vena cava inferiore Alterazioni del flusso cavale Ostacolato efflusso da ostruzione Ostruzione Compressione Neoplasie trombosi Da neoplasie Da cisti

20 Trombosi della v.cava inferiore estensione di trombosi degli arti inferiori Phlegmasia alba filtri cavali neoplasie Phlegmasia coerulea

21 Trombosi della v.cava inferiore dilatazione del vaso, il difetto di riempimento determinato dal trombo, la sua estensione e la adesione alla parete o la flottazione della sua estremità. II Doppler fornisce ulteriori elementi: permette di valutare il flusso a monte del trombo (generalmente a bassa velocità), a livello del trombo stesso (generalmente evidenziando accelerazioni, per la riduzione del lume vascolare, e turbolenze, più o meno marcate ed irregolari, per l'eventuale flottazione del trombo) e a valle (dove il flusso può avere caratteristiche velocitometriche non significativamente alterate o essere più o meno rallentato).

22 Compressione della v.cava inferiore In generale, quando vi sia una compressione senza infiltrazione della parete, il flusso sarà ad alta velocità e turbolento, ma conserverà le caratteristiche velocitometriche fondamentali. Quando si associa l'infiltrazione della parete, tali caratteristiche non saranno più riconoscibili

23 Controllo filtri cavali I controlli vengono effettuati per il follow-up valutare le conseguenze anatomiche e funzionali evidenziare eventuali complicanze, quali malposizioni o spostamenti del filtro, perforazioni cavali, trombosi cavali, ostruzione del filtro, recidive delle trombosi venose distali

24 Controllo filtri cavali color Doppler al Doppler pulsato è indispensabile per una adeguata valutazione della pervietà del filtro, oltre alla stima del flusso cavale a monte e valle del filtro stesso

25 Vene cave CORSO DI FORMAZIONE PER LA CERTIFICAZIONE DI COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE

26 Misura pressione atriale destra

27 Vena cava superiore Origina dalla confluenza delle vene anonime Studio dalla fossa sovraclaveare destra Sonde da 3-4mhz Valutazione pervietà

28 Studio delle vene cave

29 Vena cava superiore Compressione estrinseca Trombosi sindrome mediastinica

30 Sindrome della vena cava superiore Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle vene innominate, generalmente per invasione o compressione da parte di tumori del lobo superiore destro. E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole cellule (6-11% dei casi). E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o all'aumentato volume di linfonodi patologici. Nel 50% dei casi si riscontra trombosi. Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è possibile si formino dei circoli collaterali attraverso quattro vie costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie interne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toraco- epigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili all'osservazione diretta della parete toracica). Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento diretto da parte del tumore.

31 Ipertensione venosa periferica

32 Sistema delle vene cave La vena cava superiore deriva dall'unione delle due vene brachiocefaliche, Deriva dalla vena cardinale anteriore destra (La vena cardinale anteriore di sinistra si occlude, formando il legamento di Marshall, un cordone fibroso. É possibile la persistenza nell'adulto della pervietà di tale vaso embrionario, che prende il nome di vena cava superiore sinistra o vena di Marshall. Tale reperto può accompagnarsi ad assenza della cava superiore destra Entrambi i casi, di "vena cava superiore doppia" e di "unica vena cava superiore sinistra", non risultano patologici, se non associati ad altre anomalie cardiache.

33 dilatazione VDx ipocinesia VDx movimento anomalo SIV rigurgito T perdita del collasso inspiratorio della VCI