Allegato A) Al Comune di Montecchio Maggiore Dirigente Settore 3 Ufficio Tecnico Via Roma n Montecchio Maggiore (VI)

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1 Pagina 1 di 5 prot. nr del 22/06/2010 Montecchio Maggiore lì CIG Allegato A) Al Comune di Montecchio Maggiore Dirigente Settore 3 Ufficio Tecnico Via Roma n Montecchio Maggiore (VI) OGGETTO: Richiesta di partecipazione all indagine di mercato per affidamento di servizi per importi inferiori ai Euro: 1) INDAGINE DI MERCATO PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI PROGETTAZIONE COORDINAMENTO SICUREZZA, DIREZIONE LAVORI, ECC. DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE SPAZI PUBBLICI URBANI MEDIANTE L INSTALLAZIONE DI PANNELLI MULTIMEDIALI A MESSAGGIO VARIABILE TELEGESTITI DALLA SEDE MUNICIPALE ED UTILIZZATI COME MEZZI DI INFORMAZIONE ISTITUZIONALE ALLA CITTADINANZA. E/O 2) INDAGINE DI MERCATO PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI PROGETTAZIONE COORDINAMENTO SICUREZZA, DIREZIONE LAVORI, ECC. DEI LAVORI PER IL MIGLIORAMENTO DELL EFFICIENZA ENERGETICA E PER LA RIDUZIONE DELL INQUINAMENTO LUMINOSO DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA 1. Il sottoscritto nato a il

2 Pagina 2 di 5 provincia di.... al n dal. Ingegneria....indirizzo.... Perito....indirizzo Il sottoscritto.. nato a il provincia di.... al n dal. Ingegneria....indirizzo.... Perito....indirizzo Il sottoscritto...

3 Pagina 3 di 5 nato a il provincia di.... al n dal. Ingegneria....indirizzo.... Perito....indirizzo.... (1) Per le società e le associazioni indicare la sede legale in qualità di libero professionista singolo; liberi professionisti associati nelle forme di cui alla Legge n. 1815/1939; legale rappresentante della società di professionisti con sede nel luogo indicato sopra legale rappresentante della società di ingegneria con sede nel luogo indicato sopra associazione temporanea non ancora costituita, come risultante dall atto di impegno a costituire l associazione con evidenziato il capogruppo designato, presso il cui studio eleggono domicilio. CHIEDE/ONO DI PARTECIPARE All indagine di mercato per l affidamento di incarichi di servizi per importi inferiori ai euro per le tipologie di cui all avviso-

4 Pagina 4 di 5 A tal fine, ai sensi degli artt. 38,46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per il caso di dichiarazioni mendaci, il sottoscritto /i sottoscritti DICHIARA/NO: 1) di non versare nelle condizioni di cui all art. 51 DPR 554/99 2) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 52 DPR 554/99 2.1) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione control-lata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono stabiliti e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2.2) che non è stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato o sentenza di applicazione della pena su richiesta delle parti per reati che incidono sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari ovvero che nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti - sentenza del... Giudice:...reato: altre precisazioni: sentenza del... Giudice:...reato: altre precisazioni: (il giudizio sulla rilevanza delle condanne è rimesso agli organi del Comune. I partecipanti hanno l onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite). 2.3) di non aver commesso, nell esercizio della propria attività professionale, errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice 2.4) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti 2.5) che sono in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti 2.6) di non essersi reso/i gravemente colpevole/i di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai fini della partecipazione a gare per l affidamento di servizi indette dalla pubblica amministrazione 3) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate all All. 1 del D.Lgs. n. 490/1994 e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi

5 Pagina 5 di 5 4) di non essere impossibilitato a contrattare con la Pubblica Amministrazione 5) (in caso di società/associazioni) che il soggetto incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche è. 6) (singolo) di essere in possesso dei requisiti necessari per assumere l incarico di coordinatore per la sicurezza ai sensi del D.lgs. n. 81/2008. (società/associazioni) che il professionista in possesso dei requisiti necessari per assumere l incarico di coordinatore per la sicurezza ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 è... 7) (per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti) di impegnarsi a conferire il mandato collettivo speciale con rappresentanza a il quale stipulerà il disciplinare in nome e per conto proprio e dei mandanti. 8) di (non) essere in possesso di certificazione di qualità ISO relativa alla propria organizzazione professionale e di allegarne l originale / copia autentica (anche nei modi di cui all art. 19 del DPR n. 445/2000). 9) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni indicate nell avviso per la selezione e di accettare ogni disposizione e condizioni d incarico in esso previste; 10) che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero e di essere con sape-vole delle responsabilità penali che derivano dal rilascio di dichiarazioni mendaci. 11) che le comunicazioni di cui al comma 5 dell Art. 79 del Codice dei Contratti siano effettuate mediante fax, al seguente numero FAX. attivo al domicilio eletto FIRMA, con l apposizione della precedente firma si AUTORIZZA il Comune di Montecchio Maggiore ad effettuare le COMUNICAZIONI relative a questa indagine di mercato tramite l utilizzo del fax appena indicato......, li. FIRMA In caso di associazioni e raggruppamenti temporanei la domanda va sottoscritta da tutti i soggetti partecipanti. In caso di società la domanda va sottoscritta dal solo legale rappresentante. A pena di esclusione va allegata la fotocopia di documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i.

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