DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA Servizio di Assistenza Domiciliare

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA Servizio di Assistenza Domiciliare Allegato n. 1 Spett.le Comune di SAN BASILIO VIA CROCE DI FERRO SAN BASILIO) OGGETTO: GESTIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE COD CIG E Il/la sottoscritto/a nato/a il a - in qualità di della ditta con sede in codice fiscale P. IVA telefono fax CHIEDE Di essere ammesso/a a partecipare alla Gara Pubblica in oggetto come: (barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione) ( ) Impresa singola; ( ) In Associazione Temporanea con le seguenti imprese (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e specificare le parti della fornitura che ogni singola impresa eseguirà): Impresa Capogruppo: Imprese Mandanti: li Firma Nel caso di domanda presentata da Associazioni di Imprese non ancora costituita I sottoscritti, partecipanti alla gara d appalto in Associazioni di Imprese non ancora costituita, si impegnano in caso di aggiudicazione dell appalto a conferire, prima della stipulazione del contratto, con atto redatto in forma di scrittura privata autenticata, mandato speciale con rappresentanza all Impresa designata quale capo gruppo. li Firme Avvertenze: Nel caso di partecipazione in Associazione di Imprese, già costituita, la domanda deve essere sottoscritta dal Legale rappresentante dell Impresa qualificata capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti. In questo caso, tra la documentazione amministrativa, dovrà essere allegato l originale o la copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile conferito ad una impresa del gruppo qualificata capogruppo ed una procura redatta in forma pubblica per il conferimento dei poteri di rappresentanza al legale rappresentante dell Impresa capogruppo.

2 Allegato n. 2 DICHIARAZIONE UNICA Servizio di Assistenza Domiciliare COD CIG E Il/la sottoscritto/a nato/a il a in qualità di della ditta con sede in codice fiscale P. IVA telefono fax ai fini dell ammissione alla gara d appalto per il Servizio di Assistenza Domiciliare, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 dello stesso D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. DICHIARA 1. Di partecipare alla gara d appalto per l affidamento del Servizio di Assistenza Domiciliare con la seguente modalità: - (.) Come impresa singola; - (.) In Associazione Temporanea con le seguenti imprese: 2. Di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la competente C.C.I.A.A. di ovvero presso i Registri Professionali dello stato di, per le seguenti attività di: ed attesta che il numero di iscrizione è (conformemente con quanto previsto dall art.39 del D. Lgs 163/2006); 3. In caso di Cooperativa Sociale di essere iscritta all Albo Regionale delle Cooperative a far data dal al n. o in analogo registro della Regione o Stato di appartenenza dell UNIONE EUROPEA (specificare data e numero di iscrizione) ; 4 Di essere in possesso del sistema di gestione per la qualità: certificato UNI EN ISO 9001:2000 relativa all attività oggetto dell appalto, rilasciata da un ente di accreditamento ed in corso di validità: ; 5. Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38 comma 1 del D. Lgs. 163/2006 requisiti di ordine generale riferita all impresa e ove previsto a tutti gli Amministratori muniti di potere di rappresentanza; 6 Di garantire l applicazione delle condizioni normative e retributive dei contratti collettivi di lavoro nazionali ed integrativi territoriali e delle norme in materia di previdenza ed assistenza nei confronti di propri dipendenti e di tutto il personale occupato nelle prestazioni oggetto del contratto, di provvedere al pagamento puntuale delle competenze agli operatori ; 7 Di non aver subito la risoluzione anticipata di contratti da parte di enti pubblici negli ultimi tre anni per inadempimento contrattuale e di non aver subito revoche di aggiudicazione per mancata esecuzione di servizi; 8. Di avere effettuato almeno n. 3 servizi analoghi a quelli oggetto della gara, nel triennio precedente ( ) per conto di enti pubblici e/o per conto di soggetti privati titolari di autorizzazioni al funzionamento rilasciata dai competenti organi i seguenti servizi:

3 Periodo dal al Ente: Tipo di Servizio: Periodo dal al Ente: Tipo di Servizio: Periodo dal al Ente: Tipo di Servizio: Periodo dal al Ente: Tipo di Servizio: 9 Di aver conseguito, negli ultimi 3 esercizi un fatturato medio, globale annuo non inferiore all importo del presente appalto, nel caso di raggruppamenti temporanei di impresa il suddetto requisito attestante la capacità economica deve essere posseduto almeno nella misura del 60% dalla società capogruppo, fermo restando che la somma dei fatturati medi delle imprese associate deve essere comunque pari all importo del presente appalto; Anno Ente: Tipo di Servizio: Importo: Anno Ente: Tipo di Servizio: Importo: Anno Ente: Tipo di Servizio: Importo: 10 Di avere alle proprie dipendenze un numero di operatori con le qualifiche richieste almeno uguale a quello necessario e adeguato per il funzionamento del servizio oggetto del presente appalto; 5. Di aver preso piena ed integrale conoscenza del capitolato d'appalto e del bando di gara, e di accettarne tutte le condizioni incondizionatamente; di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sul suo svolgimento, di aver giudicato il prezzo nel complesso remunerativo e tale da consentire l'offerta presentata; 12 Di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per concorrere all appalto; 13 Di possedere i mezzi, i materiali e il personale richiesti per l espletamento del Servizio tali da garantire la continuità dello stesso anche a fronte di imprevisti; 14 Di essere in regola con gli obblighi previsti dalla legge n.68/99 in ordine al rispetto della normativa in materia di diritto al lavoro dei disabili; 15 Che la ditta è in regola con l applicazione della normativa della sicurezza sul luogo di lavoro, in materia di prevenzione infortunistica, di igiene del lavoro nonché con il pagamento dei contributi di sicurezza sociale (previdenziali e assistenziali) a favore dei lavoratori e delle imposte e delle tasse secondo la legislazione nazionale;

4 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma.. Avvertenze: a) La Dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. b) Nel caso di partecipazione in associazione di imprese la dichiarazione dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata.

5 Marca da bollo (se dovuta) Allegato n. 3 OFFERTA ECONOMICA Servizio di Assistenza Domiciliare COD CIG E Il/la sottoscritto/a nato/a il a in qualità di della ditta con sede in codice fiscale P. IVA telefono fax CHIEDE Di essere ammesso/a a partecipare alla Gara Pubblica in oggetto come: (barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione) ( ) Impresa singola; ( ) In Associazione Temporanea con le seguenti imprese (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e specificare le parti della fornitura che ogni singola impresa eseguirà): Impresa Capogruppo: Imprese Mandanti: Valutate e accettate, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Capitolato Speciale D appalto; DICHIARA Di effettuare il servizio in oggetto praticando sull importo orario a base di gara (al netto dell IVA) il seguente ribasso percentuale : (cifre) (lettere) Li FIRMA Nel caso di offerta presentata da Associazione di Imprese non ancora costituita, si impegnano in caso di aggiudicazione dell appalto a conferire, prima della stipulazione del contratto, con atto redatto in forma di scrittura privata autenticata, mandato speciale con rappresentanza all Impresa designata quale capo gruppo. Li FIRME Avvertenza: Allegare copia fotostatica del documento di identità In caso di Raggruppamenti temporanei di Imprese l offerta dovrà essere sottoscritta da ciascuna impresa facente parte del raggruppamento a mezzo dei rispettivi legali rappresentanti e con allegata fotocopia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante della Ditta capogruppo

6 Allegato C INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( ART.13 DEL D.Lgs.196/03) In relazione ai dati raccolti dal Servizio Amministrativo, si comunica quanto segue: a) finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria dei procedimenti di competenza del Servizio, previsti da norme di legge e di regolamento e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati; b) natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti; c) conseguenza del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere effettuata o completata l istruttoria dei procedimenti e di conseguenza l Amministrazione non potrà dare seguito alle richieste; nei casi specificatamente previsti dalla normativa vigente il rifiuto di fornire i dati potrà dare luogo anche a sanzioni; d) categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere: 1. trattati dai dipendenti dell Amministrazione Comunale nell ambito delle rispettive competenze, in qualità di incaricati; 2. comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell Ente, ai sensi dell art.18 del D.Lgs n.196/2003; 3. comunicati al altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 19,20,21 e 22 del D.Lgs n 196/2003; 4. limitatamente a dati specifici, in ottemperanza a disposizioni di legge o di regolamento, resi pubblici o comunque disponibili alla pubblica consultazione ( ad es. pubblicazioni di matrimonio, liste elettorali, ecc.) e) diritti dell interessato: l interessato ha i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. n.196/2003; f) titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di SAN BASILIO, con sede in VIA CROCE DI FERRO SAN BASILIO (CA). Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all art.13 del D.Lgs n 193/03 in relazione ai d ati contenuti nei documenti allegati. Firma del Dichiarante

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