COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA

Transcript

1 COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA Provincia di Roma Tel Fax P.zza C.Leonelli,15 c.a.p Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DEL COMUNE DI CAMPAGNANO DI ROMA Allegato C al bando di gara (modulistica ammissione persone fisiche o congiunta da parte di persone fisiche che intendano acquistare la farmacia in società) Al Comune di Campagnano di Roma P.za Cesare Leonelli, Campagnano di Roma Roma Oggetto: istanza per l ammissione all asta pubblica per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15. l sottoscritt.. [compilare le generalità dei soggetti 2. e 3. solo se si tratta di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società. In caso di insufficienza di campi utilizzare più copie del presente allegato] 2. l sottoscritt..

2 3. l sottoscritt.. CHIEDE/ONO Di essere ammesso/i a partecipare alla gara per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15 A tal fine dichiara/no, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole/i delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per l ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. di essere iscritto/a all albo professionale farmacisti dell Ordine provinciale di n. iscrizione (per il sig./ra ); di essere iscritto/a all albo professionale farmacisti dell Ordine provinciale di n. iscrizione (per il sig./ra ); di essere iscritto/a all albo professionale farmacisti dell Ordine provinciale di n. iscrizione (per il sig./ra ); 2. che a proprio carico non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per i quali è prevista l applicazione della pena accessoria dell incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; l inesistenza di procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.lgs n. 159/2011 nonché di cause ostative di cui all'art. 67 del medesimo decreto (Codice antimafia); di non essere interdetto/i, inabilitato/i o dichiarato fallito/i; che a proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di tali stati e che i predetti stati non si sono verificati nel quinquennio precedente;

3 3. di essere in possesso di uno dei requisiti di cui all art. 12, della legge n. 475/1968 e s.m.i : (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente (per il sig./ra ); conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente (per il sig./ra ); conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente (per il sig./ra ); 4. di non aver ceduto altre farmacie oppure di trovarsi in una delle fattispecie previste dall art. 12 comma 7 della legge n. 475/1968, così come sostituito dall art. 13 della L. n. 362/1991, ai fini dell acquisizione di nuova farmacia; 5. di aver preso visione ed accettare pienamente e incondizionatamente tutte le clausole del bando di gara e del disciplinare di gara; 6. di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell offerta, anche con riferimento alle giacenze, agli arredi e alle attrezzature oggetto di cessione; 7. che sussistono in capo al/agli offerente/i tutte le condizioni imposte dalla normativa vigente per l assunzione della titolarità della gestione della farmacia; 8. di autorizzare espressamente il Comune ad utilizzare disgiuntamente il fax o la posta elettronica per effettuare qualsiasi comunicazione, con totale esonero di responsabilità del Comune qualora per qualsiasi ragione non venisse a conoscenza delle comunicazioni inviate a tali recapiti. 9. di essere a conoscenza che, con la partecipazione all asta, resta condizionato alla propria offerta per 180 gg. decorrenti dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione; 10. di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell offerta, anche con riferimento alle giacenze, agli arredi e alle attrezzature oggetto di cessione; 11. che sussistono in capo all offerente tutte le condizioni imposte dalla normativa vigente per l assunzione della titolarità della gestione della farmacia. DICHIARANO

4 (solo nell ipotesi di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società) d impegnarsi a costituirsi in società prima della sottoscrizione del contratto di cessione della farmacia, nell ipotesi in cui si sia proceduto all aggiudicazione nei confronti, dell offerta da loro presentata. ( luogo e data) Firma (luogo e data) Firma (luogo e data) Firma N.B.: - Compilare la dichiarazione di cui al n. 3 avendo cura di barrare la casella relativa al caso che ricorre Allega/no, a pena di esclusione: - deposito cauzionale nei modi e nelle forme previste dal paragrafo 7 del disciplinare di gara - copia fotostatica ancorché non autenticata di un proprio valido documento di identità

5 COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA Provincia di Roma Tel Fax P.zza C.Leonelli,15 c.a.p Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DEL COMUNE DI CAMPAGNANO DI ROMA Allegato D al bando di gara (modulistica ammissione società) Al Comune di Campagnano di Roma P.za Cesare Leonelli, Campagnano di Roma Roma Oggetto: istanza per l ammissione all asta pubblica per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15. l sottoscritt.. In qualità di Della società Con sede legale in Via n. P. IVA CHIEDE

6 Di essere ammesso/i a partecipare alla gara per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15 A tal fine dichiara/no, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole/i delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per l ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. di essere della Società e di essere abilitato ad impegnare la stessa; 2. che la Società è iscritta nel registro delle imprese di n. del (data di iscrizione) e che la sede legale della Società è la seguente: 3. che la Società si è costituita in data, con la seguente forma giuridica ed ha per oggetto sociale: 4. la composizione societaria è la seguente: (indicazione, a pena di esclusione: delle cariche sociali, dei nomi e dei dati anagrafici di tutti i soci; iscrizione di ciascuno dei soci all albo professionale dei farmacisti con indicazione dell ordine provinciale e del numero di iscrizione; il possesso da parte dei soci del requisito all idoneità previsto dall art. 12 della legge n. 475/1968 e successive modificazioni con indicazione specifica del requisito posseduto ); Socio 1 CARICA SOCIALE COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA ISCRIZIONE ALBO PROFESSONALE: Ordine provinciale di, n. in possesso di un uno dei requisiti di cui all art. 12 della legge n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; Socio 2 CARICA SOCIALE

7 COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA ISCRIZIONE ALBO PROFESSONALE: Ordine provinciale di, n. in possesso di un uno dei requisiti di cui all art. 12 della legge n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; Socio 3 CARICA SOCIALE COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA ISCRIZIONE ALBO PROFESSONALE: Ordine provinciale di, n. in possesso di un uno dei requisiti di cui all art. 12 della legge n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; Socio 4 CARICA SOCIALE COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA ISCRIZIONE ALBO PROFESSONALE: Ordine provinciale di, n. in possesso di un uno dei requisiti di cui all art. 12 della legge n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; 5. che in caso di aggiudicazione non verrebbe ad essere violato dalla società il limite di cui all art. 7, comma 4 bis, della l. n. 362/1991; 6. che per coloro che partecipano alla società non sussistono le incompatibilità previste dall art. 8, comma 1, della l. n. 362/1991; 7. che a carico del/i legale/i rappresentante/i, degli amministratori muniti di rappresentanza e di tutti I soci non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per i quali è prevista l applicazione della pena accessoria

8 dell incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione); l inesistenza di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del Dlgs. n. 159/2011 nonché di cause ostative di cui all'art. 67 del medesimo decreto (Codice Antimafia); che gli stessi e la società non sono interdetti, inabilitati o falliti, che non sono in corso procedure per la dichiarazione di tali stati e che i predetti stati non sisono verificati nel quinquennio precedente; 8. che a carico della società non sono state emesse sanzioni interdittive di cui all art. 9, c. 2, lett. c), del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i.; 10. di aver preso visione ed accettare pienamente e incondizionatamente tutte le clausole del bando di gara; 11. di essere a conoscenza che, con la partecipazione all asta, resta condizionato alla propria offerta per 180 gg. decorrenti dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione; 12. di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell offerta, anche con riferimento alle giacenze, agli arredi e alle attrezzature oggetto di cessione; 13. che sussistono in capo all offerente tutte le condizioni imposte dalla normativa vigente per l assunzione della titolarità della gestione della farmacia; 14. di autorizzare espressamente il Comune ad utilizzare disgiuntamente il fax o la posta elettronica per effettuare qualsiasi comunicazione, con totale esonero di responsabilità del Comune qualora per qualsiasi ragione non venisse a conoscenza delle comunicazioni inviate a tali recapiti. (luogo e data) Firma Allega, a pena di esclusione: - deposito cauzionale nei modi e nelle forme previste dal paragrafo 7 del bando - copia fotostatica ancorché non autenticata di un proprio valido documento di identità N.B.: Compilare la dichiarazione di cui al punto 4) avendo cura di barrare, per ogni socio, la casella relativa al caso che ricorre, ed indicare il direttore ai sensi dell art. 7, comma 3, della L. n. 362/1991.

9 COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA Provincia di Roma Tel Fax P.zza C.Leonelli,15 c.a.p Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DEL COMUNE DI CAMPAGNANO DI ROMA Allegato E al bando di gara (modulistica dichiarazione impegno Persona/persone fisiche/società) Al Comune di Campagnano di Roma P.za Cesare Leonelli, Campagnano di Roma Roma Oggetto: dichiarazione di impegno prevista dal bando di asta pubblica per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15. l sottoscritt.. (solo in caso di società) in qualità di della Società con sede legale in indirizzo P.IVA

10 [compilare le generalità dei soggetti 2. e 3. solo se si tratta di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società. In caso di insufficienza di campi utilizzare più copie del presente allegato] 2. l sottoscritt.. 3. l sottoscritt.. DICHIARA/ONO - di aver preso atto e di accettare incondizionatamente quanto prevede l art. 2 e 3 del bando circa le modalità ed i tempi per il versamento al Comune del prezzo di aggiudicazione e dell ulteriore somma relativa al valore dei cespiti e delle scorte di magazzino; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a: 1. corrispondere all atto della cessione al Comune di Campagnano di Roma il prezzo di aggiudicazione nei modi e nei tempi previsti dal bando di gara; 2. corrispondere al comune di Campagnano di Roma le spese di procedura di cui al punto 3. del bando di gara; 3. corrispondere al Comune di Campagnano di Roma l ulteriore somma pari ad ,00 (diecimila/00) pari al valore degli arredi e delle attrezzature come da perizia di stima allegata al bando di gara, nonché spese di procedure per ,08, e così per un totale generale di ,08;

11 4. corrispondere al Comune di Campagnano di Roma l ulteriore somma pari al valore, calcolato al costo medio di acquisto, delle merci in giacenza che verrà determinato al termine delle operazioni di redazione di apposito inventario effettuato in contradditorio tra le parti. Nessuna contestazione potrà essere sollevata dall aggiudicatario in merito alla quantità ed alla tipologia delle giacenze di magazzino cedute. In caso di discordanza, si chiederà un parere terzo all ASL Roma F al quale il sottoscritto si impegna ad uniformarsi a pena decadenza dal contratto e manlevando il Comune di Campagnano di Roma da ogni eventuale danno subito; 5. Sottoscrivere nel termine che sarà indicato dal Comune di Campagnano di Roma, e comunque entro 15 gg. dalla data di aggiudicazione definitiva, il contratto di cessione della farmacia, facendosi direttamente carico di onorari, diritti e spese, oneri fiscali, ed ogni altro onere diretto o indiretto conseguente alla stipula; 6. subentrare nel contratto di locazione dei locali attualmente in uso; 7. impegnarsi (solo nell ipotesi di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società) a costituirsi in società prima della sottoscrizione del contratto di cessione, nell ipotesi in cui si sia proceduto all aggiudicazione nei confronti dell offerta da loro presentata; 8. di impegnarsi a mantenere la farmacia all interno della perimetrazione della seconda sede. Allega/allegano, pena l esclusione : copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un proprio valido documento di identità (luogo e data) Firma

12 COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA Provincia di Roma Tel Fax P.zza C.Leonelli,15 c.a.p Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DEL COMUNE DI CAMPAGNANO DI ROMA Allegato F al bando di gara (modulistica dichiarazione offerta Persona/persone fisiche/società) Al Comune di Campagnano di Roma P.za Cesare Leonelli, Campagnano di Roma Roma Oggetto: offerta economica relativa all asta pubblica per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15. l sottoscritt.. (solo in caso di società) in qualità di della Società con sede legale in indirizzo P.IVA

13 [compilare le generalità dei soggetti 2. e 3. solo se si tratta di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società. In caso di insufficienza di campi utilizzare più copie del presente allegato] 2. l sottoscritt.. 3. l sottoscritt.. presenta la seguente offerta: Importo a base d asta ,00 (oltre valore di arredi e attrezzature) Offerta in aumento (oltre valore di arredi e attrezzature) (in cifre) (in lettere) Importo complessivo offerto (1): (base d asta + offerta oltre valore di arredi e attrezzature) (in cifre) (in lettere) (luogo e data) Firma Firma Firma (1)l importo complessivo dovrà essere dato dall importo a base d asta sommato all offerta in aumento.

14 COMUNE di CAMPAGNANO di ROMA Provincia di Roma Tel Fax P.zza C.Leonelli,15 c.a.p Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DEL COMUNE DI CAMPAGNANO DI ROMA Allegato G al bando di gara (modulistica per l esercizio del diritto di prelazione) Al Comune di Campagnano di Roma P.za Cesare Leonelli, Campagnano di Roma Roma Oggetto: esercizio del diritto di prelazione per la cessione della titolarità della farmacia comunale sita in P.za Cesare Leonelli, 15. l sottoscritt.. [compilare le generalità dei soggetti 2. In caso di esercizio congiunto del diritto di prelazione] 2. l sottoscritt..

15 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per l ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: DICHIARA/NO (barrare la parte che non interessa) 1) In qualità di dipendente/i farmacista/i della farmacia Comunale di voler esercitare singolarmente/congiuntamente il diritto di prelazione di cui al bando per l asta pubblica per la cessione della Farmacia in oggetto, prende atto che il prezzo di aggiudicazione provvisorio risultante dall asta pubblica del. è di uro ; 2) di essere iscritto/i all albo professionale farmacisti dell Ordine provinciale di n. iscrizione (dipendente ) e dell Ordine provinciale di n. iscrizione (dipendente ); 3) che a proprio carico non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per le quali è prevista l applicazione della pena accessoria dell incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione, l inesistenza di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del Dlgs. n. 159/2011 nonché di cause ostative di cui all'art. 67 del medesimo decreto (Codice Antimafia) di non essere interdetto/a, inabilitato/a o fallito/a, che a proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di tali stati e che i predetti stati non si sono verificati nel quinquennio precedente; 4) di essere in possesso di uno dei requisiti di cui all art. 12, della legge n. 475/1968 (barrare la casella che interessa per il dipendente ): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; (barrare la casella che interessa per il dipendente ): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso;

16 svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall autorità sanitaria competente; 5) di non aver ceduto altre farmacie oppure di trovarsi in una delle fattispecie previste dall art. 12 comma 7, della legge n. 475/1968 come sostituito dall art. 13 della l. n. 362/1991 ai fini dell acquisizione di nuova farmacia; 6) di aver preso visione ed accettare pienamente e incondizionatamente tutte le clausole del disciplinare e del bando di gara; 7) di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze atte ad influire sulla dichiarazione di prelazione, anche con riferimento alle giacenze, agli arredi e alle attrezzature oggetto di cessione; 8) che sussistono in capo all /agli offerente/i tutte le condizioni imposte dalla normativa vigente per l assunzione della titolarità della gestione della farmacia; 9) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a: 1. corrispondere all atto della cessione al Comune di Campagnano di Roma il prezzo di aggiudicazione nei modi e nei tempi previsti dal bando di gara; 2. corrispondere al comune di Campagnano di Roma le spese di procedura di cui al punto 3. del bando di gara; 3. corrispondere al Comune di Campagnano di Roma l ulteriore somma pari ad ,00 (diecimila/00) pari al valore degli arredi e delle attrezzature come da perizia di stima allegata al bando di gara; 4. corrispondere al Comune di Campagnano di Roma l ulteriore somma pari al valore, calcolato al costo medio di acquisto, delle merci in giacenza, che verrà determinato al termine delle operazioni di redazione di apposito inventario effettuato in contradditorio tra le parti. Nessuna contestazione potrà essere sollevata dall aggiudicatario in merito alla quantità ed alla tipologia delle giacenze di magazzino cedute. In caso di discordanza, si chiederà un parere terzo all ASL Roma F al quale il sottoscritto si impegna ad uniformarsi a pena decadenza dal contratto e manlevando il Comune di Campagnano di Roma da ogni eventuale danno subito; 5. Sottoscrivere nei tempi indicati dal Comune di Campagnano di Roma, e comunque entro 15 gg. dalla data di aggiudicazione definitiva, il contratto di cessione della farmacia, facendosi direttamente carico di onorari, diritti e spese, oneri fiscali, ed ogni altro onere diretto o indiretto conseguente alla stipula; 6. subentrare nel contratto di locazione dei locali attualmente in uso; 7. impegnarsi (solo nell ipotesi di istanza congiunta da parte di due o più farmacisti che vogliano costituirsi in società) a costituirsi in società prima della

17 sottoscrizione del contratto di cessione, nell ipotesi in cui si sia proceduto all aggiudicazione nei confronti dell offerta da loro presentata; 8. di impegnarsi a mantenere la farmacia all interno della perimetrazione della seconda sede. Allega/allegano, pena l esclusione : a) apposita dichiarazione sui titoli di servizio, di studio e di carriera posseduti che dovranno inoltre essere contestualmente prodotti in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/2000; b) deposito cauzionale nei modi e nelle forme previste dal paragrafo 7 del bando c) copia fotostatica ancorché non autenticata di un proprio valido documento di identità. (luogo e data) Firma Firma N.B.: - Compilare la dichiarazione di cui al punto 4. avendo cura di barrare, per ogni socio, la casella relativa al caso che ricorre; la mancata compilazione comporterà l esclusione in quanto verrà considerato dichiarazione incompleta.