S. La Pia DSM ASL Napoli 3 SUD

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2 Prescrivere psicofarmaci nell era del contenimento della spesa. Il caso degli antidepressivi. Il punto di vista clinico S. La Pia DSM ASL Napoli 3 SUD

3 About 20% of women and 13% of men will develop the disorder at some point. Approximately 9% of women and 5% of men had depression during a 1-year period

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5 Predizione di rischio (OR) di Depressione Maggiore (DM) nel 1994 a seguito di difficoltà economiche (periodo )

6 Quanto costa la depressione? Costi economici della depressione in USA (anno 2000) Costi indiretti Mortalità per suicidio Ospedalizzazione Costi ambulatoriali Farmaci 6% 62% 32% 8% 11% 13% Mod. da: Greenberg PE et al. J Clin Psychiatry :

7 Costi sociali della depressione - 2 Rilevanza sociale del suicidio Il suicidio costituisce l undicesima causa di morte negli USA ed è in preoccupante ascesa nelle fasce giovanili della popolazione Determina circa un milione di eventi fatali/anno, con una tendenza a superare 1.5 mil/anno entro il morti per suicidio/anno nel periodo in Italia 20 tentativi per ogni suicidio compiuto In termini di Disability Adjusted Life Years (DALYs), il suicidio rappresenta 1/8 del carico totale per malattia su scala mondiale (confrontabile alla guerra e all omicidio, all asfissia neonatale e al trauma, doppio rispetto al diabete) 2/3 dei soggetti che tentano il suicidio sono depressi Lovrin MJ Child Adolesc Psychiatr Nurs 2009; 22: Murray JL et al. Lancet : Bostwick JM et al. Am J Psychiatry 2000; 157: Pompili M. Minerva Med. 2010;

8 Costi sociali della depressione - 3 MOD. da: Habib KE et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001; 30 (3): ; vii-vii; McEwen BS. Biol Psychiatry 2003; 54 (3):

9 Costi sociali della depressione - 4 Depressione: una malattia cronica Oltre l 85% dei pazienti sperimenta almeno un altro episodio entro quindici anni da quello indice Ogni ulteriore ricorrenza predice una più rapida comparsa ed una più lunga durata delle manifestazioni che, in un terzo dei casi, superano i 12 mesi Complessivamente, nel 20-30% dei primi episodi la remissione è ancora incompleta dopo due anni dall esordio Circa un terzo dei pazienti non raggiunge la remissione anche dopo 4 livelli consecutivi di trattamento La Pia S. J Clin Med. 2010; 9: 5-12

10 Decorso a lungo-termine per pazienti con e senza sintomatologia residua dopo la risoluzione parziale del primo episodio lifetime di DM p <.0001 Mod. da: Judd LL et al. Am J Psychiatry 2000; 157:

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14 Composizione percentuale* della spesa farmaceutica 2009 in Italia per I Livello ATC ( Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010

15 Consumo farmaceutico SSN nel 2009 in Campania - 1 Fonte: Settimo Rapporto Regionale sull uso dei farmaci in Regione Campania curato dal Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione (C.I.R.F.F.) della Facolta di Farmacia dell Università degli Studi di Napoli Federico II

16 Confronto tra consumo nazionale e regionale territoriale di classe A-SSN 2009 per I Livello ATC Sistema Spesa lorda pro/capite (%) DDD (%) Italia* Campania^ Italia Campania Cardiovascolare 36,4 35,6 47,4 46 Δ% 08/09 = 3.8 Δ% 08/09 = 3.7 Δ% 08/09 = 4,2 Δ% 08/09 = 4,1 Gastrointestinale 14,8 13,4 13,5 13 SNC 10,6 8,7 6 4,8 Antimicrobici 9,3 12,6 2,7 3,8 Respiratorio 8,4 9,3 5,5 6,8 *Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010 ^Fonte: Settimo Rapporto Regionale sull uso dei farmaci in Regione Campania curato dal Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione (C.I.R.F.F.) della Facolta di Farmacia dell Università degli Studi di Napoli Federico II

17 Confronto internazionale della distribuzione percentuale della spesa farmaceutica territoriale* 2009 per I Livello ATC Vendite 18,7 16,2 22,4 18,5 14,4 12,3 14,9 16,1 17,40 14,3 17,9 Italia Austria Belgio Finlandia Francia Germania Grecia Inghilterra Irlanda Portogallo

18 Effetto consumi, prezzi e mix sulla variazione della spesa famaceutica territoriale di classe A-SSN (2009 vs 2008) Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010

19 Antidepressivi, andamento temporale del consumo territoriale di classe A-SSN ( ) + 76% pari a 15.6% di variazione media annua SSRI: 26.6 DDD/1000 abitanti die nel 2009 Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L uso dei farmaci Fonte: Gruppo in Italia. Rapporto di lavoro OsMed. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno nazionale anno Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010 Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010

20 Prescrizione di farmaci equivalenti* di antidepresivi Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 2010

21 Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale (PTOR) della Campania Riferimenti normativi DD n. 15 del DGRC n del DD n. 15/2009 Decreto Commissario ad acta n. 41 del

22 Dal PTOR al Prontuario Terapeutico Ospedaliero Aziendale (PTOA) - 1 Il PTOR è un potente strumento dinamico di razionalizzazione dei consumi di farmaci oltre che diretto anche indiretto, perché la scelta ed il consumo dei farmaci in strutture ospedaliere ha un ampia influenza sulla spesa farmaceutica ospedaliera sia che territoriale. Le Aziende sanitarie, nel redigere il PTOA, dovranno scegliere esclusivamente principi attivi presenti nel PTOR, privilegiando, ove possibile, farmaci che contengano principi attivi con brevetto scaduto. Il PTOR è vincolante per tutti i prescrittori, sia per lo specialista ambulatoriale interno e convenzionato esterno, sia per il medico ospedaliero o universitario. Pertanto tutti i medici dipendenti del S.S.R. della Campania devono obbligatoriamente attenersi, all atto della prescrizione, ai principi attivi presenti nel PTOA, redatto in conformità del PTOR

23 Dal PTOR al Prontuario Terapeutico Ospedaliero Aziendale (PTOA) - 2 A garanzia dell assistenza, è eccezionalmente possibile prescrivere farmaci non presenti nel PTOR/A: Per i farmaci del PHT, la prescrizione può avvenire sino al prossimo aggiornamento del PTOR solo se contemporaneamente avranno avviato la procedura di inserimento del nuovo medicinale Per i farmaci non presenti nel PTOR/A, il cui utilizzo venisse ritenuto dai prescrittori appropriato rispetto al quadro clinico del singolo paziente (ovvero ne ritenessero indispensabile l impiego ), i DD. SS. delle strutture sanitarie possono autorizzare l utilizzo di tali farmaci, sulla base di documentazione attestante la comprovata esperienza nazionale e/o internazionale e di positive valutazioni farmacoeconomiche, con obbligo di scheda di monitoraggio e apertura di registro terapeutico a cura dell U.O.C. di Farmacia

24 Psicofarmaci e PTOR

25 Profilo farmacodinamico dei farmaci antidepressivi Mod. da Stahl, 2008

26 Profilo farmacodinamico e farmacocinetico degli SSRI M1 fluvoxamina 28 Mod. da Stahl, 2008

27 Questioni aperte per gli Antidepressivi Sono realmente efficaci e su quale paziente Evidence-based o Evidence-biased Psychiatry? Esistono differenze di efficacia all interno della stessa classe (es., SSRI, SNRI, TCA) o tra le classi (es., SSRI vs SNRI)? I RCTs ( e le metanalisi corrispondenti) o il Real World? Come si sceglie l antidepressivo nella pratica clinica? La nuova frontiera: la caratterizzazione clinica del singolo caso

29 Rouding Up the Usual Suspects? Phenelzine Imipramine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Escitalopram Isocarboxazid Clomipramine Amoxapine Paroxetine Mirtazapine Duloxetine Tranylcypromine Nortriptyline Mianserin Fluvoxamine Venlafaxine Agomelatine Amitriptyline Trazodone Citalopram Tianeptine Mifepristone Desipramine Bupropion Reboxetine Moclobemide Milnacipran

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31 Efficacia degli AD: metanalisi

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34 Are All ADs ( Really ) Equal? Acute treatment Data from 117 RCTs Involving almost PTx 2/3 Women Primary Outcome: Response to treatment Also Assessed Subjects Discontinuation Rates as Proxies for Acceptability

35 The final winner: sertraline!!!

36 Lo strano destino delle metanalisi: dalla negazione.

37 .al fideistico abbandono!!!

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39 14-wk trial Remission: HAM-D-17 7; QIDS-C-16 5 STAR-D Summary 11.9 weeks (mean duration) 55 mg/d (mean final dose)

40 STAR-D Switch/Augmentation Options Summary 14-wk trial Remission: HAM-D-17 7; QIDS-C weeks (mean duration) 55 mg/d (mean final dose) 400 mg/d N = 239 RR = 26 % IR = 27 % 200 mg/d N = 238 RR = 27 % IR = 21 % 375 mg/d N = 250 RR = 25 % IR = 21 % N = 36 N = 65 RR = 31 % IR = 9.2 % 400 mg/d N = 279 RR = 39 % IR = 13 % 60 mg/d N = 286 RR = 33% IR = 12% > QIDS-C-16 Reduction (p <.04) < Drop-outs rate (p <.009) 60 mg/d N = 114 RR = 8 % IR = 32 % 200 mg/d N = 121 RR = 13 % IR = 33 % 900 mg/d N = 69 RR = 15 % IR = 21 % 50 µg/d N =73 RR = 26 % IR = 10 % 60 mg/d N = 58 RR = 15 % IR = 40 % VNLF: 300 mg/d MIRT: 45 mg/d N = 51 RR = 16 % IR = 20 % < Drop-outs rate (p =.027)

41 Cosa abbiamo imparato dallo STAR-D? AREA DELLA RESISTENZA Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Remissione (%) per stadio Tasso di remissione assoluta (%) Remissione cumulativa(%) Insuccessi(%) Tasso annuale di recidiva(%) Mancata tollerabilità (%)

42 25% 25%

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45 La depressione come fenotipo complesso Umore depresso Anedonia Perdita di interessi/apatia Mancanza di speranza/colpa Suicidio Ansia/Rabbia/Irritabilità Difficoltà a concentrarsi Disturbi cognitivi Agitazione/Rallentamento Variazioni ponderali Disturbi del sonno Fatigue/calo di energia Umore depresso Anedonia/Amotivazione Fluttuazioni circadiane dell umore Fluttuazioni Perdita circadiane interessi/apatia dell umore Mancanza Mancanza Hopelessness di di speranza/colpa speranza/colpa /Guilt Suicidio Ansia/Rabbia/Irritabilità Difficoltà a concentrarsi Memory/executive Disturbi cognitivi dysfunction Agitazione/Rallentamento Agitazione/Retardation Agitation/Retardation Variazioni Perdita Iperfagia nidi ponderali del peso peso Disturbi Ipersonnia del sonno Fatigue/calo (paralisi di plumbea) energia

46 La Pia S. Riv. Psichiatria 2009;44: 12

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48 CONCLUSIONI PTOA/Depressione: limiti ed incongruenze nella prospettiva territoriale - 1 Il trattamento EB della depressione richiede un approccio flessibile e centrato sul singolo paziente La limitazione delle opzioni terapeutiche rischia di aumentare la cronicità e la resistenza insite nella depressione Il PTOR/A non discrimina tra farmaci per l acuzie ed il mantenimento Si prospetta il rischio di gravi recidive da sospensione in caso di pazienti già in trattamento con farmaci non inclusi nel PTOA (continuità terapeutica)

49 CONCLUSIONI: PTOA/Depressione: limiti ed incongruenze nella prospettiva territoriale - 2 In setting specialistici è necessaria un ampia disponibilità di principi attivi per fronteggiare i casi di resistenza La gravità della maggior parte di casi di depressione afferenti a questi setting non consente dilazioni temporali in attesa di autorizzazioni, se non ricorrendo a misure di protezione del paziente (es., ospedalizzazione) La moltiplicazione di PTOA favorisce la disseminazione di pratiche terapeutiche non uniformi e ritarda la valutazione di pratiche terapeutiche innovative.

50 GRAZIE PER L ATTENZIONE