EUSP - EUropean Student Parliaments Jan. 2016, EURAC Bolzano/Bozen

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1 EUSP - EUropean Student Parliaments Jan. 2016, EURAC Bolzano/Bozen Modulo di iscrizione / Anmeldeformular Studente maggiorenne / Volljährige IMPORTANTE: 1. Il modulo deve essere correttamente compilato in stampatello in ogni sua parte e firmato. Tutti i campi sono obbligatori: in caso di dati mancanti la richiesta non verrà accettata. Per dettagli e condizioni di partecipazione: Das Formular vollständig und leserlich in Blockschrift ausfüllen und unterschreiben. Alle Felder sind verpflichtend auszufüllen. Unvollständige Formulare werden nicht berücksichtigt. Für detaillierte Infos und Teilnahmebedingungen siehe 2. Il modulo deve pervenire in formato cartaceo originale in EURAC entro e non oltre il 13 novembre Può essere consegnato a mano presso la reception o spedito via posta. La data di scadenza è improrogabile. Das unterschriebene Original bis zum 13. November 2015 per Post senden oder an der Rezeption der EURAC abgeben. Das Abgabedatum kann nicht verlängert werden. INDIRIZZO / ADRESSE: EURAC junior, Viale Druso/Drususallee 1, Bolzano/Bozen 1. Dati studente / Angaben des Schülers Nome / Vorname Luogo di nascita / Geburtsort Nazionalità / Staatszugehörigkeit Cognome / Name Data di nascita / Geburtsdatum Genere / Geschlecht [ M ] [ F ] Segnalazioni (es.: vegetariano, allergie, disabilità, altro...) / Anmerkungen (z.b. Vegetarier, Allergien, gesundheitl. Einschränkungen, weiteres ) Via / Straße Comune / Gemeinde Telefono / Tel. Nr. Nr. CAP PLZ Cellulare / Handy Provincia / Provinz (tutte le comunicazioni avverranno via / die gesamte Kommunikation erfolgt via ) Nome e sede della scuola Name der aktuellen Schule Classe e sezione Klasse und Sektion Eventuale indirizzo di studio / Etwaige Fachrichtung 2. Dati di un genitore o tutore legale / Angaben eines Erziehungsberechtigten Nome / Vorname Cognome / Name Indirizzo / Adresse Cellulare / Handy

2 3. Competenze linguistiche / Sprachkompetenzen (**) Madrelingua / Muttersprache (de, it, ladin, bilingue/zweisprachig, ) Lingue / Sprachen (buono; medio; base /gut; durchschnittlich; minimal) Italiano / Italienisch Tedesco / Deutsch Scrittto / Schriftlich Parlato / Gesprochen Comprensione / Verständnis Inglese / Englisch (**) Le presentazioni dei relatori e i lavori di gruppo si svolgono in italiano, tedesco o inglese / Vorträge und Gruppenarbeiten werden in Deutsch, Italienisch oder Englisch abgehalten 4. Motivazione / Motivation Vorrei partecipare perché Ich möchte teilnehmen, weil Elencare: Materie preferite, certificati linguistici, eventuali corsi, attività e progetti svolti legati alla biomedicina o ai seguenti argomenti: neurologia, nutrizione, cellule staminali, tecniche di imaging anatomico, nanotecnologie Auflisten: Bevorzugte Fächer, Sprachnachweise, eventuelle Fortbildungen, Projekte, andere Aktivitäten aus den Themenbereichen: Neusologie, Ernährung, Stammzellen, Bildgebende Verfahren, Nanotechnologie 5. Finale (compilare solo se interessato a candidarsi alla selezione per il parlamento internazionale finale a Manchester/ nur auszufüllen wenn man sich auch für das Finale Abschlussparlament in Manchester bewerben möchte) Competenze in inglese (buono; medio; base) / Englishkenntnisse (gut; durchschnittlich; minimal Scrittto / Schriftlich Parlato / Gesprochen Comprensione / Verständnis Votazione nei precedenti anni scolastici / Noten der letzten 2 Schuljahren AS 2014/15: AS 2013/14: Se selezionato, mi impegno a partecipare come delegato alla finale di progetto, per 5 giorni nella seconda metà di luglio 2016 a Manchester / Falls ich ausgewählt werde, bin ich bereit, am Finale des Projekts für 5 Tage in der zweiten Julihälfte 2016 in Manchester teilzunehmen [no/nein] 6. Disponibilità ad ospitare un altro partecipante / Bereitschaft, einen Teilnehmer als Gast auf zu nehmen Accetto di ospitare un partecipante non residente a Bolzano (notti del 24, 25, ) e autorizzo EURAC allo scambio di dati tra ospitante e ospite / Ich bin bereit, einen nicht in Bozen ansässigen Teilnehmer bei mir zu Hause als Gast auf zu nehmen (Nächte von 24., ) und ich ermächtige die EURAC zum Datenaustausch zwischen Gastgeber und Gast [no/nein] 7. Condizioni di partecipazione e dichiarazione di accettazione / Teilnahmebedingungen und deren Annahme Il partecipante è consapevole che l iscrizione è condizionata all approvazione da parte di docente di riferimento e collegio docenti. Il partecipante si impegna a rispettare le condizioni di puntualità e partecipazione attiva a tutte le attività previste ed è consapevole che non gli è permesso l allontanamento dai locali EURAC durante le attività in programma. Dichiara inoltre che tutti i dati riportati sono corretti e si impegna a comunicarne l aggiornamento qualora dovessero subire variazioni. Dichiara di aver preso visione e accettato quanto riportato negli allegati seguenti (A1, A2, A3), è altresì consapevole che l iscrizione è valida solo contestualmente all invio degli allegati compilati e firmati. / Der Teilnehmer ist sich bewusst dass die Teilnahme vom Klassenlehrer und dem Lehrerkollegium gutgeheissen werden muss. Ich respektiere folgende Bedingungen: Pünktlichkeit und aktive Teilnahme am Programm. Es ist nicht gestattet, sich während des laufenden Programms aus der EURAC zu entfernen. Ich erkläre außerdem, dass alle angegebenen Daten korrekt sind, dass ich eventuelle Änderungen mitteilen werde und, dass ich die Anhänge (A1, A2, A3) gelesen und akzeptiert habe. Ich bin mir bewusst, dass die Anmeldung nur gemeinsam mit den ausgefüllten und unterschriebenen Anhängen gültig ist. Luogo, Data / Ort, Datum Firma studente Unterschrift Schüler [no / nein] Pag. 2

3 Allegato A1 Informativa all interessato e relativo consenso in relazione al trattamento dei dati ai sensi degli artt. 13 e 23 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 L Accademia Europea di Bolzano, ai sensi dell art. 13 del D. Leg.vo 196/2003 e quale titolare del trattamento dei dati (in seguito Titolare), con la presente Informa il/la sig.ra (in seguito Interessato), che in relazione al progetto EUSP (European Student Parliaments) i dati personali, quelli sensibili quali foto/audio/video per come definiti dall art. 4 del D. Leg.vo 196/2003 in possesso del Titolare o che verranno richiesti in seguito o comunicati a terzi o diffusi, sono necessari per lo svolgimento del progetto e saranno utilizzati per le sole finalità del progetto stesso. I dati personali e sensibili sono registrati e conservati in forma elettronica e cartacea presso l Ufficio Comunicazione Scientifica. Nell ambito dei trattamenti descritti è necessaria la conoscenza e la memorizzazione di dati personali e sensibili dell Interessato, nonché le variazioni di tali dati che vorrà premurarsi di comunicare non appena verificatesi, al fine di un corretto trattamento dei dati stessi. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs.vo 196/2003 il Titolare informa altresì che i dati raccolti possono in tutto o in parte ove necessario e alle sole finalità del progetto e nei limiti del progetto stesso essere comunicati a terzi e diffusi; tale eventuale comunicazione e/o diffusione avverrà con garanzia di tutela dei diritti dell Interessato. Gli interessati possono richiedere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati incompleti o inesatti, nonché la cancellazione quando il trattamento violi norme di legge o di regolamento, oltre alle altre facoltà previste dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003 rivolgendosi alla dott. Stephan Ortner quale responsabile del trattamento dei dati. Consenso dell interessato al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione di dati personali e sensibili ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003 Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente, attesta il proprio libero consenso affinché il titolare ed il responsabile procedano al trattamento dei propri dati personali, nonché alla loro comunicazione e/o diffusione nell ambito delle finalità del progetto. Prende altresì atto che l eventuale esistenza di dati sensibili fra quelli raccolti è indicata in modo chiaro e, conscio di ciò, estende il proprio consenso anche al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione di tali dati vincolando comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. Luogo, data Firma Art. 4. Definizioni 1. Ai fini del presente codice si intende per: [omissis] "dati sensibili", i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale; [omissis] Pag. 3

4 Allegato A2 AUTORIZZAZIONE La/Il sottoscritto., nato a., il AUTORIZZA EURAC (ossia le persone dell EURAC a ciò demandate) a fare foto (anche di gruppo), nonché riprese audio e video del/la sottoscritto/a nell ambito di tutte le attività della manifestazione EUSP (European Student Parliaments) che si terrà in data 25, 26, 27 gennaio Tali foto, film e riprese audio e video saranno utilizzati esclusivamente ai fini dell attività dell EURAC, come per esempio per materiale scientifico informativo; potranno altresì essere messi su intranet, nonché trattati, diffusi e pubblicati su internet. Il/La sottoscritto/a autorizza EURAC all utilizzo a titolo gratuito delle foto e dei prodotti delle riprese audio e video ai succitati fini e per un tempo illimitato. Il/La sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Luogo, data Firma: Pag. 4

5 Allegato A3 LIBERATORIA Io sottoscritta/o nata/o a il, partecipante dell evento EUSP (European Student Parliaments) presso l Accademia Europea di Bolzano (EURAC) che si terrà in data 25, 26, 27 gennaio 2016, DICHIARO di essere informato che durante la frequentazione dell evento (corsi, lezioni, gite, trasferte, altro) EUSP non sono coperto da assicurazione infortuni. Con la presente dichiarazione sollevo altresì EURAC da qualsiasi responsabilità per danni riportati dal/la sottoscritto/a durante l evento EUSP e mi obbligo ulteriormente a risarcire EURAC per qualsiasi danno riportato a persone, cose, strumenti da laboratorio e tecnologie causati dal/la sottoscritto/a nel tempo della durata dell evento stesso. In fede Bolzano, lì Pag. 5