Valutazione clinica di segni e sintomi di insufficienza cardiaca in ambulatorio

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1 Modulo 2 Valutazione clinica di segni e sintomi di insufficienza cardiaca in ambulatorio Damiano Parretti Docente, Università degli Studi di Perugia Responsabile Nazionale Area Cardiovascolare SIMG

2 Definizione Stato fisiopatologico in cui il cuore è incapace di pompare sangue (ridotta PC) in modo tale da soddisfare le esigenze metaboliche dei tessuti (Braunwald) Definizione clinica Criteri 1 e 2 obbligatori 1. Sintomi di scompenso cardiaco a riposo o da sforzo 2. Evidenza di disfunzione cardiaca a riposo 3. Risposta positiva a terapia per lo scompenso cardiaco

3 Lo scompenso cardiaco, patologia insidiosa Respiro corto Gonfiore o dolore addominale Gonfiore a piedi e gambe Astenia cronica Disturbi del sonno dovuti a difficoltà respiratorie Tosse con espettorato schiumoso Accresciuta minzione notturna Confusione e/o perdita di memoria

4 Quadri clinici diversi per la stessa patologia Le manifestazioni principali dello scompenso cardiaco sono dispnea e fatigue, che possono limitare la tolleranza allo sforzo, e ritenzione di fluidi, che può indurre congestione polmonare ed edema periferico. Questi disturbi possono interferire con la capacità funzionale peggiorando la qualità di vita dei soggetti affetti, per quanto potrebbero non costituire la nota dominante del quadro clinico. Alcuni pazienti dimostrano ridotta tolleranza allo sforzo ma scarsa evidenza di ritenzione di fluidi, mentre altri sviluppano principalmente edema e dispnea e fatigue in misura inferiore Linee Guida ACC/AHA

5 Perché una formazione sullo scompenso cardiaco? Rilevanza Elevata disabilità e mortalità Punto d arrivo di molte patologie cardiache Prevalenza in aumento Innalzamento della vita media della popolazione Fonte di spesa rilevante per il SSN Pertinenza Il sospetto diagnostico, le richieste necessarie per l iter diagnostico e la terapia delle forme meno gravi sono in gran parte di competenza del MMG (o comunque lo vedono coinvolto) Nelle forme più gravi il MMG è ugualmente coinvolto, per gli aspetti inerenti la gestione domiciliare

6 Problemi diagnostici: criticità Mancato riconoscimento dello scompenso Diagnosi di scompenso in soggetti non affetti da questa condizione La mancata diagnosi in soggetti sintomatici è un evento non frequente Le maggiori difficoltà sono legate alla sovradiagnosi (solo nel 25-50% dei casi il sospetto viene confermato in ambiente specialistico); il fenomeno interessa soprattutto i casi con sintomatologia e obiettività meno tipiche

7 CONSENSUS CONFERENCE Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco L impostazione diagnostica nel sospetto clinico di scompenso cardiaco è compito del MMG, che è il primo consulente e referente del paziente in caso di comparsa di sintomi, a meno di situazioni di instabilità clinica che richiedano interventi in tempi brevi AIMEF, ANMCO, ARCA, ATO, CONACUORE, FADOI, FIC, GICR, METIS, SIC, SICOA, SICP, SIGG, SIMEU, SIMG, SIMI, SNAMID

8 Diagnosi clinica di scompenso cardiaco: gli arnesi del mestiere

9 Descrizione dei compiti del MMG nella diagnosi clinica di scompenso cardiaco Identificare i sintomi di scompenso Identificare i segni di scompenso Raccogliere l anamnesi mirata a identificare eventuali patologie cardiache o non cardiache (diagnosi differenziale) che possono essere causa di scompenso

10 Sintomi e segni di congestione Dispnea da sforzo Ortopnea Dispnea parossistica notturna Nicturia Oliguria Nausea, dolore o tensione addominale Edemi declivi Turgore giugulare Epatomegalia da stasi Versamento pleurico Ascite Stasi polmonare

11 Sintomi e segni di bassa portata Stanchezza, facile affaticabilità Confusione mentale (soprattutto in anziani) Dimagrimento (fino alla cachessia) Pallore e segni di ipoperfusione cutanea

12 Valutazione clinica: raccolta dell'anamnesi Inquadramento della patologia cardiovascolare Verifica della presenza di patologie non cardiache correlabili con i sintomi lamentati e con i segni presentati dal paziente

13 Valutazione clinica: visita del paziente Rilevazione dei peso e altezza Palpazione di polsi radiali e periferici Misurazione della pressione arteriosa Auscultazione di cuore e torace Misurazione della frequenza respiratoria a riposo con paziente seduto e supino Palpazione dell'itto Valutazione della pressione giugulare e del reflusso addominogiugulare Esame dell addome Ricerca di edemi declivi

14 Diagnosi differenziale di scompenso cardiaco Pneumopatie Anemia Nefropatie Epatopatie

15 Per evitare gli errori più frequenti Verificare possibili patologie respiratorie L obesità può essere l unica causa di dispnea I soli rantoli polmonari, senza altri elementi obiettivi cardiologici, generalmente non indicano scompenso La sola dispnea, senza altri elementi obiettivi cardiologici, generalmente non indica scompenso

16 Sensibilità e specificità dei sintomi per la diagnosi di scompenso cardiaco Sintomi Sensibilità Specificità Dispnea Ortopnea Dispnea parossistica notturna Anamnesi di edema McMurray J. The Signs and Symptoms of Heart Failure. In: International Handbook of Heart Failure. Euromed Communications Ltd, 1994, pp 5-12.

17 Sensibilità e specificità dei segni per la diagnosi di scompenso cardiaco Segni Sensibilità Specificità FC a riposo >100/min 7 99 Stasi polmonare Edemi Terzo tono Turgore giugulare McMurray J. The Signs and Symptoms of Heart Failure. In: International Handbook of Heart Failure. Euromed Communications Ltd, 1994, pp 5-12.

18 Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni per la diagnosi di scompenso cardiaco - 1 La diagnosi clinica ottenuta con criteri basati sui segni e sui sintomi è abbastanza specifica, ma decisamente poco sensibile e inadeguata a identificare molti pazienti che potrebbero giovarsi di una terapia mirata McMurray J. The Signs and Symptoms of Heart Failure. In: International Handbook of Heart Failure. Euromed Communications Ltd, 1994, pp 5-12.

19 Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni per la diagnosi di scompenso cardiaco - 2 I sintomi e i segni sono importanti per suggerire la possibile esistenza di scompenso cardiaco, ma il sospetto clinico deve essere suffragato da dati più obiettivi Linee Guida European Society of Cardiology

20 Conclusioni Il MMG deve essere il case manager della maggioranza dei pazienti con scompenso cardiaco Gestione in gran parte autonoma nei casi stabili di gravità lieve-media Ruolo di supporto allo specialista nei casi gravi e instabili Auspicabile un livello di competenza sufficiente a un buon inquadramento clinico da parte del MMG (corsi di formazione, indicatori di qualità) Auspicabile un'integrazione territorio-ospedale programmata e strutturata, e non lasciata all improvvisazione e alla libera iniziativa Alla base di tutto, una buona valutazione clinica iniziale è il presupposto ideale per l ottimizzazione degli interventi

21 Conclusioni L essenza della vita (calore innato) risiede nel sangue e viene distribuita con esso attraverso i vasi partendo dal cuore, centro di tutto il sistema Empedocle di Agrigento - Sec. V a.c.

22 Sondaggio - 1 La definizione clinica dello scompenso cardiaco deve prevedere la presenza di: 1 Sintomi di SC a riposo o da sforzo 2 Evidenza di disfunzione cardiaca a riposo 3 Risposta positiva a terapia per SC 4 Tutte le precedenti

23 Sondaggio - 2 La diagnosi clinica di scompenso è: 1 Abbastanza specifica ma poco sensibile 2 Altamente specifica e sensibile 3 Poco specifica e abbastanza sensibile 4 Poco specifica e sensibile

24 Sondaggio - 3 Quale tra i seguenti non è un sintomo di congestione: 1 Edema 2 Turgore delle giugulari 3 Epatomegalia da stasi 4 Pallore e segni di ipoperfusione cutanea