I DISTURBI dello SVILUPPO cognitivo, linguistico e relazionale

Transcript

1 I DISTURBI dello SVILUPPO cognitivo, linguistico e relazionale Dott. Eva Germanò Ricercatore di Neuropsichiatria Infantile Università di Messina

2 . L infanzia rappresenta un periodo importante per la promozione della salute mentale e per la genesi della psicopatologia nel bambino piccolo

3 Incidenza dei disturbi neuropsichici L incidenza dei disturbi neuropsichici nella popolazione in età evolutiva è oggetto di crescente attenzione da parte delle principali istituzioni politiche e scientifiche internazionali anche perché, se non adeguatamente riconosciuti e trattati, possono rappresentare la base delle futura psicopatologia dell adulto

4 Disturbi neuropsichici Quando parliamo di disturbi neuropsichici ci riferiamo ad una grande varietà di disturbi che vanno dall autismo, all ADHD,ai disturbi specifici dell apprendimento, ai disturbi del linguaggio, al ritardo mentale, alle paralisi cerebrali infantili, ai disturbi di personalità, ai disturbi affettivi, alle psicosi

5 Sviluppo come cambiamento nel tempo insieme di cambiamenti progressivi nelle interazioni tra i comportamenti di una persona e gli eventi che si verificano nel suo ambiente Bijou e Baer (1961,1978)

6 Sviluppo aumento di specializzazione e di efficienza Attraverso lo sviluppo l individuo passa dalla condizione di bambino, con le sue fisiologiche incompetenze, alla condizione di adulto, in grado di integrarsi nell ambiente in cui vive.

7 Caratteristiche dello sviluppo Comportamenti normali ad una età sono anormali ad un altra Definizione: lo sviluppo è una sequenza ordinata di cambiamenti comportamentali

8 Lo sviluppo dipende dall interazione tra fattori Genetici Cambiamenti maturativi che hanno luogo nel cervello maturazione Ambientali Possibilità di apprendere apprendimento

9 Atypical Brain Development (ABD) Kaplan, Wilson, Dewey, Crawford, 1998

10 biologia ambiente cervello mente

11 La mente emerge dai processi neurofisiologici del cervello ed è modificata dalle esperienze sociali lungo tutto l arco della vita D. Siegel, 2002

12 SVILUPPO MOTORIO COGNITIVO RELAZIONALE AFFETTIVO

13 Sviluppo del Linguaggio

14 Difficoltà linguistiche e comunicative

15 La capacità di scambiare informazioni con le persone significative del proprio ambiente costituisce un abilità integrante di tipo primario, senza la quale ogni obiettivo di socializzazione e di apprendimento diventa molto difficoltoso.

16 Disturbo dell Espressione del Linguaggio Disturbo Misto dell Espressione e della Ricezione del Linguaggio Disturbo della Fonazione (in precedenza Disturbo di Sviluppo dell'articolazione della Parola) DSM-IV Balbuzie Disturbo della Comunicazione NAS

17 DSL (Disturbi specifici linguaggio) Disturbo specifico dell articolazione della parola (d. fonologico, dislalia) Disturbo del linguaggio espressivo (disfasia espressiva) Disturbo del linguaggio ricettivo (disfasia ricettiva) Afasia acquisita con epilessia (s. di Landau-Kleffner) Disritmia (balbuzie) ICD-10 (World Healt Organization, 1992)

18 Disturbi specifici del linguaggio Quadri sindromici caratterizzati da un ritardo o disordine di uno o più ambiti dello sviluppo linguistico, in assenza di deficit cognitivi, sensoriali, motori, affettivi e di importanti carenze socio-ambientali

19 I bambini con DSL si caratterizzano per una significativa limitazione della competenza linguistica, nonostante non siano presenti i fattori che abitualmente accompagnano e giustificano la riduzione del linguaggio verbale, e cioè sordità o ipoacusia, danni neurologici come le Paralisi Cerebrali Infantili, o deficit intellettivi.

20 I DSL sembrano legati ad una disfunzione delle strutture encefaliche preposte all organizzazione delle competenze linguistiche Disfunzione, mal definita in termini etiologici e neurobiologici, nell acquisizione e nell automatizzazione delle competenze linguistiche

21 MULTIFATTORIALE 1. neurobiologici 2. psicologici 3. ambientali GENETICA disfunzioni del processing uditivo disordine dei processi attentivi e percettivi

22 Disturbi secondari Qualsiasi inadeguatezza linguistica (deficit di una o più delle componenti del linguaggio) che si manifesti durante il periodo di sviluppo in soggetti che presentano uno o più dei seguenti quadri: Disturbi severi della funzione uditiva Ritardo mentale Epilessia Disturbi pervasivi dello Sviluppo Disagio socio-ambientale grave

23 DSL transitori stabili criterio di clasificazione retrospettivo scarso accordo su indici attendibili di differenziazione Età come variabile critica (Witehurst & Fischel, 1994) 15% 3% 2 anni 5 anni oltre

24 Bambini late talkers vocabolario espressivo con meno di 10 parole tra 18 e 23 mesi (Rescorla, 1989) meno di 50 parole a 24 mesi (Paul, 1991) nessun enunciato di 2 o più parole tra 18 e 29 mesi (assenza di linguaggio combinatorio a 30 mesi) (Thal et al, 1997, 2000)

25 Attenzione Non sottovalutare stia tranquilla signora, prima o poi parlerà... ogni bambino ha i suoi tempi Rischio per successivi disturbi del linguaggio Spia di problemi più complessi di altra natura Rischio problemi emotivi e comportamentali

26 Indicatori di rischio Extra- linguistici Familiarità per disturbi del linguaggio e dell apprendimento Sesso (M>F) Otiti ricorrenti nei primi anni di vita (Roberts, 1998)

27 Fino a quale età si può attendere?

28 Chilosi, Cipriani et al, 2002 mesi Ritardo transitorio 36 Età critica DSL

29 Ricadute operative Chilosi, Cipriani et al, 2002 controlli ravvicinati (ogni tre mesi) Counseling ai genitori Migliora? no si Controlli ogni 3 mesi Proseguire il counseling Avviare un trattamento abilitativo diretto

30 Disturbi specifici dell apprendimento

31 dislessia disgrafia disortografia discalculia

32 Linguaggio orale e linguaggio scritto Continuità o discontinuità? Sottili deficit: recupero lessicale rapido accesso al lessico su imput fonologico memoria di lavoro fonologica consapevolezza fonologica

33 Conoscenza alfabetica Consapevolezza fonemica l apprendimento dei processi di transcodifica deve obbligatoriamente passare attraverso la conoscenza della parola nella sua veste fonologica

34 Disturbo di lettura insufficienza fonologica rappresentazioni meno chiare della forma fonologica della parola difficoltà a portarla allo stadio della consapevolezza

35 Dislessia: FATTORI DI RISCHIO ritardo nelle acquisizioni linguistiche (anche solo a livello fonologico) ritardo nelle acquisizioni prassiche più complesse ritardo o difficoltà nelle competenze grafico-rappresentative

36 Le ricerche degli ultimi anni hanno sottolineato due principali fattori di rischio: la presenza di un ritardo o di un deficit del linguaggio (più il disturbo di linguaggio persiste in età prescolare più aumentano i rischi di un successivo deficit di apprendimento) la familiarità

37 DIFFICOLTA DI APPRENDIMENTO Basso rendimento scolastico causato da una bassa potenzialità intellettiva Basso livello socioculturale Problemi emotivo-motivazionali Disabilità sensoriali e cognitive Disturbi specifici dell apprendimento

38 I Disturbi Specifici di Apprendimento Difficoltà nell acquisizione del controllo del codice scritto (lettura, scrittura, calcolo) in presenza di: normodotazione intellettiva adeguate opportunità di apprendimento in assenza di: disturbi neuromotori o sensoriali disturbi psicopatologici (pre-esistenti)

39 disturbo settoriale o specifico: Disturbo Specifico di Lettura (dislessia) Si parla di dislessia solo quando il disturbo di transcodifica è isolato e non può essere messo in relazione con altri disturbi di cui la difficoltà di lettura può essere considerata una conseguenza indiretta.

40 La dislessia evolutiva è un disturbo della lettura che si manifesta in individui in età evolutiva, privi di deficit neurologici, cognitivi, sensoriali, e relazionali e che hanno usufruito di normali opportunità educative e scolastiche. (Principali Sistemi Nosografici)

41 DSA: Disturbi Evolutivi Specifici di apprendimento Specificità: disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale

42 Dislessia = specifico disturbo nella velocità e nella correttezza della lettura Disortografia = specifico disturbo nella correttezza della scrittura (intesa come processo di trascrizione tra fonologia e rappresentazione grafemica della parola, da distinguere dalla correttezza morfosintattica) Disgrafia = specifica difficoltà nella realizzazione manuale dei grafemi Discalculia = debolezza nella strutturazione delle componenti di cognizione numerica (intelligenza numerica basale: subitizing, meccanismi di quatificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo a mente) e/o difficoltà nelle procedure esecutive (lettura, scrittura e messa in colonna dei numeri) e/o difficoltà nel calcolo (fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto)

43 DSA Caratteristiche generali Compromissione significativa e persistente della funzione interessata (-2ds) Capacità intellettive nella norma (entro 1ds) Assenza di deficit sensoriali Assenza di danno neurologico Assenza di disturbi relazionali (primari) Presenza di normali opportunità educative

44 DSA altre caratteristiche Familiarità per il disturbo nel 60-70% dei casi Prevalenza accentuata nei maschi Consistente associazione tra i diversi DSA Eterogeneità dei quadri funzionali Eterogeneità dei profili di sviluppo Associazione con disturbi psicopatologici

45 Il Disturbo Specifico di Apprendimento è: Una disabilità specifica dell apprendimento di origine neurobiologica, caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella decodifica, inattesa in rapporto altre abilità cognitive e alla garanzia di un adeguata istruzione scolastica che influenza negativamente il rendimento scolastico o lavorativo

46 Il disturbo può compromettere La rapidità/fluidità della lettura/scrittura/calcolo: Lettura/scrittura sillabica, pause, riletture, autocorrezioni; Non automatizzazione fatti numerici e algoritmi La correttezza della lettura/scrittura/calcolo: Sostituzioni, elisioni-inversioni-aggiunte, errori ortografici; Errori di scrittura, incolonnamento, calcolo L uso cognitivo della lettura/scrittura/calcolo: Comprensione, studio; progettazione testo scritto Risoluzione di problemi aritmetici e geometrici

47 Disturbi specifici di lettura e scrittura Lettura più lenta e scorretta Scrittura più imprecisa e scorretta

48 Sviluppo Comunicativo Relazionale

49 Il neonato nasce con una predisposizione innata ad agire ed interagire con l altro presenta alla nascita una motivazione intrinseca ad entrare in scambio relazionale con l altro (intersoggettività primaria) possiede un apparato sensopercettivo-motorio che gli permette di cogliere i segnali sociali e privilegiarli rispetto agli altri

50 Difficoltà relazionali

51 AUTISMO Grave disturbo dello sviluppo, ad insorgenza precoce (entro i 30 mesi), sostenuto da fattori diversi (neurobiologici, neuropsicologici, psichici), e che si esprime con una notevole varietà di sintomi

52 Patologia a genesi multifattoriale caratterizzata da una perturbazione generalizzata e grave del processo di sviluppo causata da una patologia organica che intacca primariamente il SNC quando esso è in via di organizzazione (Gillberg & Coleman, 2000).

53 Fenomenologia dell Autismo Anormalità della relazione sociale ed oggettuale Fenomeni compulsivi e ritualistici Alterazioni cognitive e del linguaggio

54 Disturbo Autistico (DSM-IV) Esordio entro i 3 anni di età Compromissione qualitativa delle interazioni sociali reciproche Menomazione qualitativa della comunicazione Restrizione marcata del repertorio di comportamenti, interessi e attività

55 1. Compromissione qualitativa dell interazione sociale a) compromissione nell uso di diversi comportamenti non verbali (sguardo diretto, mimica, posture, etc) che regolano l interazione sociale b) incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei c) mancanza di condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone d) mancanza di reciprocità sociale o emotiva.

56 2. Compromissione qualitativa della comunicazione a) ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato b) in soggetti con linguaggio adeguato, compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione c) uso stereotipato, ripetitivo ed eccentrico del linguaggio d) mancanza di giochi di simulazione e d imitazione d sociale

57 3. Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati a) dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi stereotipati e ristretti b) sottomissione rigida ad inutili abitudini o rituali specifici c) manierismi motori stereotipati e ripetitivi d) persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti

58 BASI NEUROBIOLOGICHE TC/RM: segnalate varie anomalie, incostanti RM funzionale:attivazione atipica delle aree cerebrali Neurotrasmettitori: iperserotoninemia in 1/3 dei casi Patologia gravidica e perinatale: incidenza modicamente maggiore Genetica: -rischio di ricorrenza maggiore nei gemelli, specie in monozigoti (concordanza tra gemelli monozigoti: dal 60 al 93%) -rischio di ricorrenza maggiore per i genitori con figlio DSA (rischio che un successivo fratello nasca affetto: da 3 a 7%) -familiarità per DSA, tratti DSA e altri disturbi -comorbilità elevata in più sindromi genetiche, specie in S. dell X- Fragile e Sclerosi Tuberosa loci di maggior interesse su cromosomi 7, 2, 16, 17 Condizione polifattoriale ad alta incidenza di fattori genetici (80-90%) accanto a fattori ambientali

59 Lo Spettro Autistico Il nucleo fondamentale del comportamento autistico presenta nei diversi pazienti notevoli variazioni nel grado di espressività Continuum: la gravità dell autismo si distribuisce lungo una linea continua, estesa dalle situazioni lievi, o meno gravi, a quelle gravissime, in cui il bambino è completamente fuori dall azione, dall interazione e dalla relazione Spettro autistico: accanto ad un disturbo di base si definiscono diversi sottogruppi che si differenziano dall autismo classico per alcune peculiarità

60 INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO (DSM-IV) Disturbo Autistico Disturbo di Rett Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza Disturbo di Asperger Disturbo Generalizzato dello Sviluppo N.A.S.

61 Sindrome di Asperger (DSM-IV) compromissione qualitativa nell interazione sociale modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati l anomalia causa compromissione clinicamente significativa dell area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento non vi è un ritardo del linguaggio clinicamente significativo non vi è un ritardo clinicamente significativo dello sviluppo cognitivo o dello sviluppo di capacità di auto-accudimento adeguate all età, del comportamento adattivo (tranne che dell interazione sociale) e della curiosità per l ambiente della fanciullezza

62 Disturbo Disintegrativo della fanciullezza esordisce dopo un periodo di sviluppo apparentemente normale nei primi due anni a cui segue: Perdita clinicamente significativa di prestazioni acquisite in precedenza Anomalie del funzionamento in almeno due delle seguenti aree: compromissione qualitativa dell interazione sociale compromissione qualitativa della comunicazione modalità di comportamento, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e stereotipati

63 Disturbo di Rett iniziale sviluppo normale, con comparsa ad un età variabile dai 6 ai 18 mesi di un arresto dello SPM cui segue un rapido peggioramento tra i mesi ed i 4 anni compaiono comportamenti di tipo autistico, difficoltà nella coordinazione dinamica generale e particolari stereotipie a carico delle mani compaiono spesso irregolarità della respirazione e del ritmo sonno-veglia - un quarto delle bambine presenta episodi convulsivi, più di tre quarti ha disturbi del sonno in un ultima fase si assiste al peggioramento del quadro neuromotorio con perdita delle autonomie motorie con un quadro di grave disabilità. Eziologia genetica dovuta ad una mutazione sul cromosoma X letale nel maschio (gene MECP2)

64 ritardo mentale

65 Condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo può presentarsi con o senza altre patologie psichiche o somatiche. ( ICD-10)

66 RITARDO MENTALE DIAGNOSI IL DSM IV INDIVIDUA TRE CRITERI NECESSARI PER EFFETTUARE UNA DIAGNOSI DI RITARDO MENTALE (RM): Criterio A: funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media : QI inferiore a 70 sulla base dei test cognitivi specifici. Criterio B: significative limitazioni nel funzionamento adattativo in almeno due delle seguenti aree delle capacità di prestazione: comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza. Criterio C: esordio prima dei 18 anni.

67 Gradi di Ritardo Mentale (ICD 10) Lieve: QI > 50 < 69 E.M anni Medio: QI > 35 > 49 E.M. 6-9 anni Grave: QI > 20 < 34 E.M. 3-6 anni Profondo: Q.I. < 20 E.M. < 3 anni

68 RITARDO MENTALE INCIDENZA L incidenza generale del RM sulla popolazione si aggira tra l 1% e il 3% (circa 2 persone su 100 presentano un QI inferiore a 70) Il RM ha un incidenza maggiore nei maschi (5:1) Il RM è: Lieve nell 85% circa dei casi Medio nel 10% dei casi Grave o Gravissimo in circa il 5% dei casi

69 Ritardo Mentale Lieve Controllo dell intelligenza operatoria concreta, difficoltà nell intelligenza operatoria formale Lieve ritardo nelle acquisizioni psico-motorie e linguistiche, più evidente in età scolare (abilità pratto-gnosie complesse e strutture linguistiche elaborate) Autonomia sufficiente

70 RITARDO MENTALE RITARDO MENTALE LIEVE (85%) CARATTERISTICHE: sviluppano abilità sociali minimi problemi sensomotori difficoltà apprendimenti scolastici anche fino alla V elementare diagnosticato tardi con una supervisione vita personale e sociale autonoma presentano spesso alterazioni emotive (50%): esibizione/collera-organizzazione rigida; inibizione/passività - sottomissione all'adulto

71 Ritardo Mentale Medio controllo incompleto del pensiero simbolico e mancato utilizzo dell intelligenza operatoria concreta ritardo rilevante nelle acquisizioni psico-motorie e linguistiche autonomia incompleta

72 RITARDO MENTALE RITARDO MENTALE MEDIO (10%) CARATTERISTICHE: presentano acquisite le abilità comunicative durante l'infanzia hanno ritardo psicomotorio cura personale con supervisione competenze scolastiche limitate (II elem.) da adulti di frequente hanno difficoltà nel rispettare le norme sociali lavoro guidato

73 Ritardo Mentale Grave Assenza del pensiero simbolico e difficoltà nell uso dell intelligenza senso-motoria Marcato deficit nell acquisizione delle competenze psicomotorie e linguistiche Autonomia estremamente limitata

74 RITARDO MENTALE RITARDO MENTALE GRAVE (3/4%) CARATTERISTICHE: Non acquisiscono competenze comunicative fino alle classi elementari A scuola possono acquisire conoscenze minime (riconoscere l alfabeto, contare ) Contesti protetti e supervisionati Problemi relazionali: isolamento e stereotipie

75 RITARDO MENTALE RITARDO MENTALE GRAVISSIMO (1%) CARATTERISTICHE: Spesso dipende da una condizione neurologica Difficoltà sensomotoria Incapacità comunicativa Piccoli compiti in contesti altamente supervisionati Alterazioni relazionali massicce: isolamento, stereotipie

76 RITARDO MENTALE MANIFESTAZIONI E DISTURBI ASSOCIATI CARATTERISTICHE: Quasi costantemente presente: un'alterazione del linguaggio: dove sono maggiori le difficoltà comunicative è più probabile che vengano attuate delle condotte impulsive o addirittura aggressive un alterazione dello sviluppo motorio e delle prassie

77 RITARDO MENTALE EZIOLOGIA Le cause del RM sono molteplici. Il DSM IV considera il RM il risultato finale comune di diversi processi patologici che coinvolgono il sistema nervoso centrale. I processi non sono sempre facilmente identificabili con le attuali metodologie diagnostiche.

78 EZIOLOGIA 1. Fattori Genetici: RITARDO MENTALE - alterazioni geniche (malattie metaboliche, facomatosi, encefalopatie eredo-degenerative) - Aberrazioni cromosomiche; numeriche come la S. di Down/trisomia 21; strutturali come la S. dell X Fragile 2. Fattori acquisiti (noxae patogene che agiscono dall esterno sul SNC) - prenatali: infezioni materne, malattie croniche materne, situazioni carenziali - perinatali: condizioni patologiche legate al travaglio, al parto o all adattamento post-partum - Postnatali: noxae che possono intervenire dopo la 1 settimana di vita (infezioni, traumi, intossicazioni, d. metabolici)

79 comportamenti-problema Spesso associati a ritardo mentale

80 condotte autolesionistiche atteggiamenti oppositivi atti aggressivi ritiro e rifiuto paure o fobie ecolalia stereotipie irritabilità bizzarrie pica

81 ADHD Il Disturbo da Deficit dell Attenzione ed Iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo dello sviluppo neuropsichico del bambino che si manifesta in tutti i suoi contesti di vita, i cui sintomi cardine sono: inattenzione, impulsività e iperattività

82 Sintomi nucleari: deficit di attenzione Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

83 Iperattività Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria

84 Impulsività Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose

85 Secondo il DSM-IV 3 sottotipi: Prevalentemente Inattentivo: Facilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo/impulsivo Prevalentemente Iperattivo/Impulsivo: Estremamente Iperattivo/Impulsivo Può non avere sintomi di inattenzione Frequentemente bambini piccoli Sottotipo Combinato: Maggioranza dei pazienti Presenti tutti i sintomi cardine (Inattenzione, Iperattività/Impulsività)

86 Naturalmente tutti i bambini/adolescenti possono presentare, in determinate situazioni, uno o più dei comportamenti descritti ma nell ADHD tali comportamenti sono inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo ad insorgenza precoce (prima dei 7 anni) pervasivi (espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di gioco) significativamente interferenti con le attività quotidiane (linee guida SINPIA ADHD)

87 CAUSE L ADHD è un disturbo neurobiologico, dovuto alla disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del cervello ed allo squilibrio di alcuni neurotrasmettitori (come noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di attività cerebrali come l attenzione e il movimento.

88 Presa in carico e progetto terapeutico Di fronte ad un bambino con un disturbo di pertinenza neuropsichiatrica deve essere necessariamente messa in atto una presa in carico globale del bambino, della famiglia, dell ambiente e delle relazioni paziente-famigliaambiente

89 Diagnosi precoce L utilizzo di questionari specifici e l attivazione di iniziative di sensibilizzazione e di screening nelle scuole o nei contesti di vita hanno la funzione, da un lato di conoscere le reali dimensioni dei fenomeni per poter mettere in atto una adeguata programmazione dei servizi necessari per i ragazzi e le famiglie, e dall altro di consentire una diagnosi ed una presa in carico precoce che è fondamentale in ogni ambito medico L eventuale apertura di un percorso di approfondimento diagnostico, laddove necessario per un minore identificato attraverso uno screening, segue l iter abituale negli ambulatori della NPI su richiesta della famiglia.

90 La diagnosi del disturbo e l impostazione del progetto terapeutico sono un compito specialistico che richiede una rete coordinata e completa di servizi per la Salute mentale dell età evolutiva in collaborazione con l ambiente familiare e sociale del piccolo paziente che devono essere coinvolti nelle decisione della cura